陶瓊英，湯偉

近年來(lái)，腦卒中已經(jīng)占據(jù)我國(guó)死因首位[1-2]，其中復(fù)發(fā)性卒中是導(dǎo)致患者殘疾及病死的主要原因[3]。隨著中醫(yī)在腦卒中防治工作中作用的提升，中醫(yī)已經(jīng)成為腦卒中患者在社區(qū)進(jìn)行康復(fù)和二級(jí)預(yù)防的重要手段[4]，而且已有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明，科學(xué)的二級(jí)預(yù)防可有效減少卒中復(fù)發(fā)[5]。因此，建立一套缺血性腦卒中患者社區(qū)中醫(yī)干預(yù)模式具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。目前許多社區(qū)均在積極探索腦卒中患者的中醫(yī)干預(yù)，已取得初步成效，但仍存在一些問(wèn)題。尤其是中醫(yī)干預(yù)流程缺乏科學(xué)性、規(guī)范性[6]，沒(méi)有形成以腦卒中患者為中心的完整閉環(huán)，社區(qū)對(duì)于如何建立中醫(yī)干預(yù)模式缺乏可供借鑒的流程。本研究通過(guò)選取適用于社區(qū)的缺血性腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，對(duì)社區(qū)腦卒中患者進(jìn)行分級(jí)管理，并將中醫(yī)適宜技術(shù)應(yīng)用到腦卒中二級(jí)預(yù)防中，形成一套系統(tǒng)的缺血性腦卒中患者社區(qū)中醫(yī)干預(yù)機(jī)制，為后續(xù)社區(qū)規(guī)范化開(kāi)展缺血性腦卒中患者社區(qū)中醫(yī)干預(yù)提供了指導(dǎo)，這對(duì)加快社區(qū)構(gòu)建缺血性腦卒中防治管理體系具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)回顧法 于2018年8月，以“腦卒中”“二級(jí)預(yù)防”“中醫(yī)”為關(guān)鍵詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)；以“stroke”“secondary prevention”“traditional Chinese medicine”為關(guān)鍵詞檢索Web of Science、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)國(guó)內(nèi)外缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防進(jìn)行檢索，明確缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防中醫(yī)干預(yù)相關(guān)信息及相應(yīng)的工具。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有研究開(kāi)展或文獻(xiàn)發(fā)表的年限，（2）研究對(duì)象為缺血性腦卒中患者，（3）研究干預(yù)手段為二級(jí)預(yù)防；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)報(bào)道，（2）存在研究設(shè)計(jì)缺陷或文獻(xiàn)質(zhì)量差，（3）文獻(xiàn)類(lèi)型為綜述、病例報(bào)道、會(huì)議摘要。共檢索到343篇文獻(xiàn)；剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余196篇；初步閱讀文章題目及摘要篩選，排除不相關(guān)文獻(xiàn)、綜述類(lèi)文獻(xiàn)、病例報(bào)道等，剩余45篇文獻(xiàn)；閱讀全文進(jìn)行篩選，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)22篇，最終梳理出國(guó)內(nèi)外缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防工具集合。

1.2 專(zhuān)家咨詢法 于2018年9月，通過(guò)開(kāi)展專(zhuān)家會(huì)議咨詢，邀請(qǐng)3名缺血性腦卒中相關(guān)權(quán)威的臨床專(zhuān)家〔納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究領(lǐng)域?yàn)槟X卒中；（2）具有10年以上工作年限；（3）職稱(chēng)為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師；（4）愿意參與本次咨詢〕，對(duì)國(guó)內(nèi)外缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防工具集合進(jìn)行評(píng)議，并進(jìn)行篩選。從簡(jiǎn)易、有效、可操作性強(qiáng)等3個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用李克特5級(jí)量表評(píng)分，3個(gè)維度的評(píng)分均超過(guò)3.5分的工具納入適用于社區(qū)缺血性腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和中醫(yī)干預(yù)工具。

1.3 頭腦風(fēng)暴法 基于1.2的專(zhuān)家咨詢結(jié)果，于2018年10月，構(gòu)建缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防中醫(yī)干預(yù)模式基本框架。通過(guò)開(kāi)展項(xiàng)目小組會(huì)議，組織10名項(xiàng)目執(zhí)行人員（社區(qū)腦卒中二級(jí)預(yù)防執(zhí)行人員、綜合醫(yī)院腦卒中二級(jí)預(yù)防執(zhí)行人員、社區(qū)腦卒中二級(jí)預(yù)防管理人員及綜合醫(yī)院腦卒中二級(jí)預(yù)防管理人員）進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，對(duì)缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防中醫(yī)干預(yù)模式基本框架中的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和中醫(yī)干預(yù)工具進(jìn)行合理排序和分工。

以患者為中心，明確缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防中醫(yī)干預(yù)模式中各工具的使用原則與判斷邏輯，明確各個(gè)工具的具體執(zhí)行人員和交互原則。

1.4 流程圖法 采用Microsoft Visio 2016流程圖軟件，基于以上步驟，將缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防中醫(yī)干預(yù)模式轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)流程圖文檔，用于社區(qū)中醫(yī)醫(yī)師進(jìn)行缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防中醫(yī)干預(yù)工作執(zhí)行參考。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)回顧結(jié)果

2.1.1 缺血性腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型 參考《中國(guó)缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表使用專(zhuān)家共識(shí)》[7]及相關(guān)權(quán)威文獻(xiàn)[8-9]，可知當(dāng)前國(guó)際通用缺血性腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具主要有ABCD3-Ⅰ 模型[10-14]、Essen模型[15-17]、SPI-Ⅱ模型[18-19]。模型相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因子對(duì)比詳見(jiàn)表1。模型的優(yōu)劣勢(shì)對(duì)比詳見(jiàn)表2。

表1 不同缺血性腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的風(fēng)險(xiǎn)因子對(duì)比Table1 Comparison of risk factors in different risk assessment models for ischemic stroke recurrence

2.1.2 中醫(yī)干預(yù)工具 基于文獻(xiàn)回顧結(jié)果，梳理了目前腦卒中二級(jí)預(yù)防中醫(yī)干預(yù)項(xiàng)目，主要包括中藥茶飲[20-22]、穴位按壓[20]、穴位注射[23-24]、穴位貼敷[25]、中藥熏蒸療法[24，26]、針灸[20]、脈沖電治療[27]、健腦保健操[28]等。具體項(xiàng)目?jī)?nèi)容見(jiàn)表3。

2.2 專(zhuān)家咨詢和小組會(huì)議結(jié)果 基于2.1文獻(xiàn)回顧結(jié)果，通過(guò)邀請(qǐng)3名缺血性腦卒中相關(guān)權(quán)威的臨床專(zhuān)家進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)專(zhuān)家會(huì)議咨詢，篩選出適用于社區(qū)的缺血性腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具：Essen模型和SPI-Ⅱ模型。之后組織7名項(xiàng)目組成員進(jìn)行小組會(huì)議討論，對(duì)已篩選的缺血性腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行整合與梳理。

表2 不同缺血性腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的優(yōu)劣勢(shì)對(duì)比Table2 Comparison of advantages and disadvantages of different risk assessment models for ischemic stroke recurrence

表3 腦卒中二級(jí)預(yù)防中醫(yī)干預(yù)工具Table3 TCM intervention tools for secondary prevention of stroke

經(jīng)過(guò)兩輪的專(zhuān)家咨詢和小組會(huì)議討論，考慮到SPI-Ⅱ模型收納危險(xiǎn)因素的局限性及尚未在各國(guó)進(jìn)行大規(guī)模的效度研究并結(jié)合當(dāng)前現(xiàn)實(shí)情境，最終選擇Essen模型作為社區(qū)缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的首要風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。

同時(shí)，鑒于中醫(yī)技術(shù)的學(xué)習(xí)和掌握難易及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的實(shí)際情況，選擇中藥茶飲、穴位按壓、健腦保健操作為缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防中醫(yī)干預(yù)工具。

2.3 中醫(yī)干預(yù)模式具體內(nèi)容 基于2.2分析結(jié)果，采用Microsoft Visio 2016對(duì)結(jié)果進(jìn)行梳理，構(gòu)建缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防中醫(yī)干預(yù)模式的邏輯圖（見(jiàn)圖1）和流程圖（見(jiàn)圖2）。

本研究所構(gòu)建的缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防中醫(yī)干預(yù)模式主要分3步執(zhí)行。

2.3.1 社區(qū)缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防宣教 由中醫(yī)醫(yī)師負(fù)責(zé)通知社區(qū)居民，分發(fā)《社區(qū)缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防健康教育手冊(cè)》（由項(xiàng)目組參考缺血性腦卒中相關(guān)臨床教材和權(quán)威期刊文獻(xiàn)匯總而成），并現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行缺血性腦卒中健康宣教工作。

健康宣教過(guò)程中，中醫(yī)醫(yī)師會(huì)詢問(wèn)現(xiàn)場(chǎng)，家中有患缺血性腦卒中的居民可以登記患者姓名和住址，以便后續(xù)進(jìn)行隨訪。后續(xù)隨訪過(guò)程中應(yīng)讓參與患者簽署知情同意書(shū)。知情同意書(shū)包括：（1）中醫(yī)醫(yī)師對(duì)隨訪患者進(jìn)行健康宣講，告知社區(qū)缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防的目的、意義、參加二級(jí)預(yù)防的獲益及可能的危險(xiǎn)，以及《知情同意書(shū)》的具體內(nèi)容和回答居民的疑問(wèn)；（2）社區(qū)缺血性腦卒中患者在自愿的原則下簽署知情同意書(shū)。

2.3.2 社區(qū)缺血性腦卒中患者分級(jí)

2.3.2.1 社區(qū)缺血性腦卒中患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 對(duì)志愿參與社區(qū)缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防的患者，在簽署知情同意書(shū)之后，由中醫(yī)醫(yī)師使用項(xiàng)目組自行設(shè)計(jì)的《社區(qū)缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防意愿調(diào)查問(wèn)卷》進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，以了解社區(qū)缺血性腦卒中患者的基本健康狀況、缺血性腦卒中認(rèn)知情況及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)。

基于《社區(qū)缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防意愿調(diào)查問(wèn)卷》采集結(jié)果，由中醫(yī)醫(yī)師根據(jù)Essen風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型進(jìn)行缺血性腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。A組（缺血性腦卒中復(fù)發(fā)高危人群）：Essen風(fēng)險(xiǎn)≥3分；Essen風(fēng)險(xiǎn)＜3分且首次卒中后6個(gè)月內(nèi)。B組（缺血性腦卒中復(fù)發(fā)非高危人群）：Essen風(fēng)險(xiǎn)＜3分且首次卒中后超過(guò)6個(gè)月。

2.3.2.2 社區(qū)缺血性腦卒中患者中醫(yī)干預(yù) 由培訓(xùn)合格的中醫(yī)醫(yī)師對(duì)A組和B組缺血性腦卒中患者均進(jìn)行中醫(yī)干預(yù)。責(zé)任醫(yī)生在開(kāi)展門(mén)診或上門(mén)隨訪或在社區(qū)定點(diǎn)隨訪時(shí)，要向被管理的缺血性腦卒中患者介紹中醫(yī)的調(diào)理方法，發(fā)放中醫(yī)腦卒中健康教育處方（包括中藥茶飲、穴位按壓、健腦保健操），并現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行指導(dǎo)。對(duì)于不同風(fēng)險(xiǎn)的社區(qū)患者，進(jìn)行隨訪干預(yù)的頻次也不同。A組：每月隨訪干預(yù)1次。B組：每季度隨訪干預(yù)1次。

圖1 缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防中醫(yī)干預(yù)模式邏輯圖Figure1 Logic diagram of TCM intervention mode for secondary prevention of ischemic stroke

中醫(yī)醫(yī)師記錄中醫(yī)干預(yù)指導(dǎo)結(jié)果和患者病情變化，并填寫(xiě)《缺血性腦卒中再卒中預(yù)防—中醫(yī)干預(yù)情況記錄表》，并根據(jù)判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行中醫(yī)干預(yù)效果評(píng)價(jià)和患者腦卒中復(fù)發(fā)癥狀篩查。

X組（疑似腦卒中復(fù)發(fā)）：具有腦卒中復(fù)發(fā)前兆癥狀的腦卒中患者。對(duì)該組人群，由中醫(yī)醫(yī)師開(kāi)具帶有再卒中疑似病例受試者編碼的轉(zhuǎn)診通知單，建議居民持該轉(zhuǎn)診單，前往指定的二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步腦卒中相關(guān)檢查。

圖2 缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防中醫(yī)干預(yù)模式具體流程Figure2 Specific process of TCM intervention model for secondary prevention of ischemic stroke

Y組（高危人群）：腦卒中復(fù)發(fā)高危人群中，無(wú)腦卒中復(fù)發(fā)前兆癥狀的腦卒中患者。對(duì)該組人群，由中醫(yī)醫(yī)師將相關(guān)信息納入社區(qū)缺血性腦卒中復(fù)發(fā)高危人群庫(kù)中，進(jìn)行統(tǒng)一管理和監(jiān)測(cè)。同時(shí)進(jìn)行缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防健康教育，并每月隨訪干預(yù)1次。

Z組（非高危人群）：腦卒中復(fù)發(fā)非高危人群中，無(wú)腦卒中復(fù)發(fā)前兆癥狀的腦卒中患者。對(duì)該組人群，由中醫(yī)醫(yī)師進(jìn)行腦卒中二級(jí)預(yù)防健康教育，并每季度隨訪干預(yù)1次。

2.3.3 社區(qū)缺血性腦卒中再卒中確診和治療 對(duì)于具有腦卒中復(fù)發(fā)前兆癥狀的患者，及時(shí)送至二、三級(jí)醫(yī)院檢查和治療。在二、三級(jí)醫(yī)院建立腦卒中復(fù)發(fā)患者綠色通道，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心直接送至綠色通道接受檢查和治療；由相關(guān)科室醫(yī)師/專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行確診評(píng)估，并將相應(yīng)的檢查結(jié)果記錄下來(lái)。

M組（再卒中患者）：確診為再卒中的腦卒中患者。對(duì)該組人群，在二、三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療，治療后穩(wěn)定的恢復(fù)期患者轉(zhuǎn)診至相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并由二、三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家制定成熟的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的中醫(yī)藥治療、康復(fù)方案。同時(shí)進(jìn)行缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防健康教育，并每月隨訪干預(yù)1次。

N組（缺血性腦卒中復(fù)發(fā)高危人群）：非再卒中的腦卒中患者。對(duì)該組人群，直接轉(zhuǎn)回居民所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，納入社區(qū)缺血性腦卒中復(fù)發(fā)高危人群庫(kù)中，進(jìn)行統(tǒng)一管理和監(jiān)測(cè)。同時(shí)進(jìn)行缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防健康教育，并每月隨訪干預(yù)1次。

3 討論

3.1 缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防中醫(yī)干預(yù)模式構(gòu)建的實(shí)用意義根據(jù)《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016—2030年）》[29]和《上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃》[30]提出的加強(qiáng)心腦血管病等重大慢病的中醫(yī)藥防治任務(wù)要求，探索規(guī)范的腦卒中社區(qū)二級(jí)預(yù)防與康復(fù)治療的中醫(yī)干預(yù)方案和模式具有重要意義。

缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防中醫(yī)干預(yù)模式的建立，是始終以患者為中心，從社區(qū)健康宣教、社區(qū)缺血性腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、社區(qū)缺血性腦卒中患者分級(jí)、社區(qū)中醫(yī)干預(yù)等過(guò)程中，基于文獻(xiàn)回顧、經(jīng)兩輪專(zhuān)家咨詢與頭腦風(fēng)暴，結(jié)合社區(qū)實(shí)際能夠提供的中醫(yī)干預(yù)工具，從而初步構(gòu)建了切實(shí)可行、分工明確的社區(qū)缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防中醫(yī)干預(yù)模式。該模式是通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的中醫(yī)醫(yī)師對(duì)社區(qū)缺血性腦卒中患者進(jìn)行健康教育、中醫(yī)干預(yù)、病情監(jiān)控等工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，并將疑似腦卒中復(fù)發(fā)患者轉(zhuǎn)診至二、三級(jí)醫(yī)院確診治療，形成分工合理、銜接緊密的缺血性腦卒中再卒中預(yù)防機(jī)制。

缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防中醫(yī)干預(yù)模式的建立，為社區(qū)開(kāi)展缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防中醫(yī)干預(yù)提供了規(guī)范。由于現(xiàn)實(shí)條件的限制，本研究中使用的中醫(yī)干預(yù)方案可能并不適用于其他社區(qū)。中醫(yī)干預(yù)方案的選取可以綜合考慮患者病情、患者需求情況及社區(qū)資源等方面的因素，制定出個(gè)性化的中醫(yī)干預(yù)方案，并應(yīng)用到中醫(yī)干預(yù)模式中。

隨著缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防中醫(yī)干預(yù)模式的完善，社區(qū)可以構(gòu)建信息化系統(tǒng)，根據(jù)患者病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)智能分級(jí)，實(shí)現(xiàn)社區(qū)缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防的信息化管理，搭建社區(qū)缺血性腦卒中患者信息化管理平臺(tái)。此外，本研究提供的中醫(yī)干預(yù)模式對(duì)其他疾病防治管理工作也具有參考意義。

3.2 本研究不足 一套適用于缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防的中醫(yī)干預(yù)模式，必須要經(jīng)過(guò)設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)-實(shí)證-升級(jí)改良的不斷循環(huán)過(guò)程。由于缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防中醫(yī)干預(yù)模式初次建立，并未對(duì)社區(qū)缺血性腦卒中患者的中醫(yī)適宜技術(shù)需求情況及干預(yù)后相應(yīng)中醫(yī)適宜技術(shù)的掌握情況進(jìn)行調(diào)查分析，制定的中醫(yī)干預(yù)方案可能并不適用于社區(qū)的所有缺血性腦卒中患者。此外，缺血性腦卒中復(fù)發(fā)前兆癥狀篩查還未制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可能存在轉(zhuǎn)診過(guò)度或未及時(shí)轉(zhuǎn)診等問(wèn)題。因此，本研究提供的中醫(yī)干預(yù)模式還需要進(jìn)一步完善。

同時(shí)值得注意的是，本研究建立的缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防中醫(yī)干預(yù)模式，由于初次建立和使用，可能存在中醫(yī)醫(yī)師能力不足，分級(jí)轉(zhuǎn)診銜接不完善等問(wèn)題。

3.3 下一步工作 本研究建立的缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防中醫(yī)干預(yù)模式，其實(shí)際實(shí)施效果目前還需要實(shí)證數(shù)據(jù)驗(yàn)證。目前該流程已應(yīng)用于實(shí)際工作中，后續(xù)將通過(guò)相應(yīng)的數(shù)據(jù)采集分析，進(jìn)行流程的有效性分析。

作者貢獻(xiàn)：陶瓊英、湯偉進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；陶瓊英進(jìn)行數(shù)據(jù)收集及整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋?zhuān)珜?xiě)論文，進(jìn)行論文的修訂，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。