吳玉婷，楊文秀，劉艷潔，鄧超男，成元華，艾 戎

（貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽 550004）

病理學(xué)是研究疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、病理變化和發(fā)展演進(jìn)過程及結(jié)局轉(zhuǎn)歸的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程。病理學(xué)教學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間相互聯(lián)系的橋梁和紐帶，起到承上啟下的重要作用，在醫(yī)學(xué)中占有極重要的地位。病理學(xué)授課內(nèi)容主要分為總論和各論兩個(gè)部分，總論主要闡述疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律和病理變化，涉及的多為概念性的理論知識(shí)；而各論部分是按系統(tǒng)講解常見疾病的病理變化及臨床病理聯(lián)系，涉及的疾病體系龐大。傳統(tǒng)的講授式教學(xué)（Lecture based learning，LBL）是按章節(jié)劃分把知識(shí)點(diǎn)灌輸給學(xué)生，這種填鴨式的教育方式，會(huì)忽略章節(jié)與章節(jié)之間、總論與各論之間的聯(lián)系，加上學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)薄弱，導(dǎo)致學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中，感覺知識(shí)點(diǎn)繁多，凌亂，書本前后脫節(jié)，增加了學(xué)習(xí)難度、打擊了學(xué)習(xí)的積極性。

臨床病理討論會(huì)（Clinical pathology conference，CPC）是通過臨床醫(yī)生和病理醫(yī)生共同對(duì)臨床死亡病例的尸檢結(jié)果與生前診斷及其治療過程進(jìn)行對(duì)比分析，以吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的專題學(xué)術(shù)會(huì)議[1]。其教學(xué)目的是在預(yù)先設(shè)置問題的前提下，讓學(xué)生圍繞問題討論臨床病例，一方面可以加深對(duì)病理學(xué)理論知識(shí)的理解，學(xué)會(huì)應(yīng)用病理變化解釋臨床表現(xiàn)；另一方面還可以訓(xùn)練學(xué)生分析問題、解決問題能力，為他們以后建立系統(tǒng)的臨床思維打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。基于問題的學(xué)習(xí)（Problem based leaning，PBL）強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，在教師的指導(dǎo)下，以問題為導(dǎo)向，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生通過自學(xué)、互相協(xié)作和集體討論的方式來分析問題并解決問題，從而達(dá)到學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)的教學(xué)方法[2]。PBL教學(xué)已成為中國醫(yī)學(xué)教育模式改革的一個(gè)新方向。

傳統(tǒng)意義上的PBL教學(xué)更強(qiáng)調(diào)分組化小班教學(xué)，但當(dāng)班級(jí)人數(shù)較多而教師人員缺少時(shí)，我們可以嘗試尋找PBL和CPC之間的共通點(diǎn)，它們完全可以在教學(xué)過程中相互融合。因此，可以把PBL、CPC與傳統(tǒng)的講授式教學(xué)LBL加以整合后運(yùn)用于教學(xué)中，開啟符合病理學(xué)教學(xué)特點(diǎn)的，以學(xué)生為中心、以問題為導(dǎo)向的教育模式，形成病理學(xué)特有的教學(xué)優(yōu)勢[3]。

1 實(shí)驗(yàn)對(duì)象及方法

1.1 實(shí)驗(yàn)對(duì)象

1.1.1 實(shí)驗(yàn)對(duì)象選取 選取貴州醫(yī)科大學(xué)通過全國普通高校統(tǒng)一招生錄取，新生入學(xué)后隨機(jī)分班的2016級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生。其中實(shí)驗(yàn)組2016級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)B班，135人；對(duì)照組2016級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)A班，134人。病理學(xué)授課學(xué)期為五年制醫(yī)學(xué)本科教學(xué)的第四學(xué)期，之前學(xué)生已完成人體解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)和生理學(xué)等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)。

1.1.2 實(shí)驗(yàn)對(duì)象分組 每個(gè)班隨機(jī)分為10組，每組13～14人，其中隨機(jī)安排小組組長及記錄員各1名，負(fù)責(zé)組織討論及記錄討論情況。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

病理學(xué)教研室集體備課，統(tǒng)一制訂課程大綱、課程設(shè)計(jì)和教學(xué)進(jìn)度表，采用統(tǒng)一教材（《病理學(xué)》人民衛(wèi)生出版社出版，第八版），選取其中各論部分的呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)疾病，針對(duì)肺炎、消化性潰瘍和肝硬化等知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行了三次PBL討論。參加教學(xué)改革的教師預(yù)先接受相關(guān)PBL教學(xué)理論的培訓(xùn)。在授課教師、授課內(nèi)容和授課學(xué)時(shí)數(shù)完全相同的前提下，對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組進(jìn)行不同的授課方式。對(duì)照組使用傳統(tǒng)的以講授為主的LBL教學(xué)模式。實(shí)驗(yàn)組依托雨課堂教學(xué)平臺(tái)，展開CPC與PBL相結(jié)合的翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)方法。

1.2.1 教學(xué)課前準(zhǔn)備 教師依托完整的臨床病理討論資料進(jìn)行整理，對(duì)于學(xué)生還沒有學(xué)習(xí)的診斷學(xué)、內(nèi)外科學(xué)的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行一定的修改和刪減，形成適合該年級(jí)學(xué)生認(rèn)知的病例。其中包含簡要的患者主訴、癥狀、體征、臨床檢查及詳細(xì)的病理檢查以及尸體解剖等內(nèi)容，并有針對(duì)性地提出相關(guān)引導(dǎo)問題，將整理好的資料制成PPT，借助雨課堂平臺(tái)，提前一周發(fā)送到學(xué)生手機(jī)端。

1.2.2 學(xué)生自主學(xué)習(xí)的過程 學(xué)生按分組的安排，利用自習(xí)時(shí)間查閱相關(guān)資料，針對(duì)引導(dǎo)的問題，闡述個(gè)人觀點(diǎn)，小組共同討論，獲得相對(duì)統(tǒng)一的意見。在討論過程中，要尊重少數(shù)人的意見，當(dāng)觀點(diǎn)無法統(tǒng)一的時(shí)候，在小組討論報(bào)告中可以保留不同的觀點(diǎn)和意見，以便教師在課堂總結(jié)時(shí)提出來探討。

1.2.3 課堂發(fā)表，教師點(diǎn)評(píng)及總結(jié) 分組討論結(jié)束后，每個(gè)小組形成一份討論報(bào)告及討論原始記錄，各小組可選派一名代表上臺(tái)展示本小組CPC討論情況，提出本小組的觀點(diǎn)及意見。其余小組可以提出自己的看法并進(jìn)行討論及辯論，要求每位學(xué)生積極踴躍發(fā)言。此過程是依托LBL教學(xué)模式將PBL教學(xué)方法直接融入教學(xué)過程中。

教師根據(jù)每個(gè)小組討論報(bào)告的內(nèi)容總結(jié)對(duì)比，發(fā)現(xiàn)大部分問題基本觀點(diǎn)比較統(tǒng)一，少數(shù)問題爭論比較激烈，總結(jié)學(xué)生爭論的問題并給予引導(dǎo)和解答，梳理教學(xué)內(nèi)容、明確教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)，以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力。

1.2.4 對(duì)不同授課模式效果的評(píng)價(jià)（1）客觀評(píng)價(jià)：書面考核。階段授課結(jié)束后，針對(duì)PBL涉及的相應(yīng)章節(jié)，在沒有提前通知學(xué)生復(fù)習(xí)的前提下，統(tǒng)一出題、隨堂突擊小測，獲得平時(shí)小測統(tǒng)計(jì)結(jié)果。了解運(yùn)用PBL教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)講授的章節(jié)，不同組別學(xué)生對(duì)于知識(shí)的掌握情況及運(yùn)用能力。期末考試筆試階段，采用統(tǒng)一命題、統(tǒng)一考試及統(tǒng)一閱卷，獲得期末考試成績的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，了解PBL教學(xué)能否提高學(xué)生的綜合解題能力。（2）主觀評(píng)價(jià)：發(fā)放調(diào)查問卷。授課結(jié)束后，通過雨課堂推送課堂調(diào)查問卷，了解學(xué)生對(duì)教學(xué)情況的滿意程度和存在的問題。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行處理，數(shù)據(jù)以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 實(shí)驗(yàn)結(jié)果

2.1 客觀評(píng)價(jià)

2.1.1 隨堂小測結(jié)果 對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組隨堂測試顯示學(xué)生成績?yōu)檎龖B(tài)分布，符合教學(xué)規(guī)律。兩組學(xué)生成績之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組學(xué)生病理學(xué)考試成績比較（±s，分）

表1 兩組學(xué)生病理學(xué)考試成績比較（±s，分）

項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組P人數(shù)1 3 5 1 3 4-隨堂小測（3 0分）2 2.2±4.2 2 1 9.1±5.4 0＜0.0 5期末成績（1 0 0分）7 6.2 0±9.5 7 7 5.2 4±1 1.6 1＞0.0 5

2.1.2 期末考試成績 對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組期末考試成績顯示，學(xué)生成績?yōu)檎龖B(tài)分布，符合教學(xué)規(guī)律。兩組學(xué)生成績之間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）見表 1。

2.2 主觀評(píng)價(jià)

我們主要從學(xué)習(xí)方式、學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)效果及對(duì)教師教學(xué)綜合水平等方面設(shè)計(jì)了調(diào)查問卷，通過雨課堂平臺(tái)發(fā)送給學(xué)生。有效調(diào)查結(jié)果率＞85%，調(diào)查問卷結(jié)果見表2。

3 討論

3.1 客觀評(píng)價(jià)反映出教學(xué)改革不可一蹴而就

我們從兩個(gè)方面設(shè)計(jì)了客觀評(píng)價(jià)的方法，將隨堂小測和期末考試成績進(jìn)行綜合分析。通過隨堂小測的結(jié)果，可以看到實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組之間存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，實(shí)驗(yàn)組的小測成績明顯好于對(duì)照組。說明在完成PBL階段學(xué)習(xí)后，實(shí)驗(yàn)組分析問題的臨床思維已經(jīng)初步建立，測試得分高于對(duì)照組，而期末考試成績結(jié)果卻顯示實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組之間沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如何解釋這樣的現(xiàn)象，分析認(rèn)為，此次PBL授課只是總課程的一個(gè)部分，并沒有涵蓋教學(xué)的全過程，并且也是學(xué)生第一次接觸PBL教學(xué)模式。雖然針對(duì)PBL部分的小測成績實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，但是綜觀全局的期末測試，兩組之間的差異就明顯減少了。

表2 兩組學(xué)生問卷調(diào)查表情況比較（±s，分）

表2 兩組學(xué)生問卷調(diào)查表情況比較（±s，分）

調(diào)查內(nèi)容激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和參與度擴(kuò)大知識(shí)面提高臨床知識(shí)及綜合運(yùn)用能力提高自學(xué)及解決問題的能力開拓思維提升創(chuàng)新能力增進(jìn)團(tuán)隊(duì)合作能力提高溝通表達(dá)能力提高與教師溝通能力占用過多課余時(shí)間增加了學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)導(dǎo)致授課重點(diǎn)不突出對(duì)教師教學(xué)品德評(píng)價(jià)對(duì)教師綜合素質(zhì)評(píng)價(jià)對(duì)教學(xué)效果評(píng)價(jià)對(duì)授課模式的接受度對(duì)授課模式的喜歡程度實(shí)驗(yàn)組（n=1 1 5）4.7 8±0.4 5 4.7 7±0.4 8 4.6 5±0.5 5 4.5 9±0.5 4 4.7 0±0.5 8 4.1 4±0.9 3 4.3 8±0.8 0 4.2 1±0.8 9 3.3 6±1.1 6 2.9 6±1.2 2 2.2 4±1.5 6 4.9 1±0.3 2 4.8 5±0.4 3 4.7 1±0.5 1 4.1 8±0.7 5 4.1 5±0.7 8對(duì)照組（n=1 2 0）4.3 1±0.3 3 4.1 8±0.7 9 4.2 6±0.7 0 4.3 4±0.7 7 4.1 2±0.8 5 4.1 6±0.8 8 4.0 1±0.8 7 3.6 6±0.8 7 2.8 0±1.5 8 2.6 8±1.4 3 2.3 1±1.2 1 4.6 9±0.6 6 4.6 3±0.5 8 4.4 1±0.6 5 4.5 8±0.5 9 4.5 6±0.6 6

事實(shí)證明，PBL教學(xué)能提高學(xué)生的臨床思維意識(shí)，讓學(xué)生從臨床現(xiàn)象出發(fā)，分析問題、拓寬思維、解決問題，但是僅憑一次局部范圍的PBL教學(xué)，還是無法讓學(xué)生的思維能力出現(xiàn)明顯的進(jìn)步和飛躍，綜合解題的能力還不夠突出，還需在今后的教學(xué)實(shí)踐中，進(jìn)一步探索和完善。

3.2 主觀評(píng)價(jià)反映出學(xué)生對(duì)于教學(xué)改革的不適應(yīng)性

雖然客觀評(píng)價(jià)顯示實(shí)驗(yàn)組分析問題的臨床思維已經(jīng)建立，考試得分也高于對(duì)照組，但是從問卷調(diào)查表的反饋中可以看出，實(shí)驗(yàn)組的學(xué)生對(duì)新的教學(xué)方式仍有不適應(yīng)的地方，雖然在學(xué)習(xí)過程中實(shí)驗(yàn)組的學(xué)生能感受到新模式的教學(xué)優(yōu)勢，在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、與教師溝通能力上的相關(guān)調(diào)查方面，打分都要高于對(duì)照組。但實(shí)驗(yàn)組也認(rèn)為PBL教學(xué)占用了過多的課余時(shí)間、增加了學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，因此實(shí)驗(yàn)組對(duì)于授課模式的接受度和喜歡程度要低于對(duì)照組。

分析這份調(diào)查問卷，我們發(fā)現(xiàn)，雖然實(shí)驗(yàn)組接受的是不同于傳統(tǒng)教學(xué)模式的教改授課方式，并且在考試成績上優(yōu)于對(duì)照組，但部分學(xué)生對(duì)于新模式的探索仍抱有一定的排斥心理，他們似乎更安于傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)模式，拒絕主動(dòng)學(xué)習(xí)和思考的方式，這主要是懶惰心理在作祟，忽略了通過PBL模式下主動(dòng)的學(xué)習(xí)，能夠加深自己對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解，而這種理解在隨堂突擊小測中，顯現(xiàn)的優(yōu)勢最為明顯。

3.3 總結(jié)與反思

教學(xué)改革是醫(yī)學(xué)教育的必經(jīng)之路，作為教師，我們能感受到新的教育模式的優(yōu)勢，如何在教學(xué)改革過程中讓學(xué)生充分感受并接受新的教學(xué)模式，提升學(xué)生的臨床思維和自學(xué)能力，是我們在今后的教學(xué)改革過程中要重點(diǎn)關(guān)注和解決的問題。