朱占弟 馬福林 趙志強(qiáng) 李曉軍 馬焌峰 周信遠(yuǎn) 魏秋亞 樊 勇 康博雄 王 琛

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院微創(chuàng)外科，蘭州 730030)

胰腺位于腹膜后，故根治性胰十二指腸切除術(shù)(pancreatic duodenectomy，PD)解剖復(fù)雜，術(shù)式繁瑣，涉及多器官切除，多消化道重建，對術(shù)者技術(shù)要求極高，胰腸吻合口漏是術(shù)后最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥之一。全腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)中對胰腺有多種吻合方式，但術(shù)后胰漏發(fā)生率均較高。本團(tuán)隊(duì)于2013年8月～2018年10月在105例LPD中應(yīng)用支撐管及胰管-空腸黏膜對黏膜雙層連續(xù)縫合法行胰腸端側(cè)吻合，現(xiàn)對其安全性和有效性進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組105例，男63例，女42例。年齡16～74(54.6±1.0)歲，其中70歲及以上5例。體重指數(shù)18～31(22.3±2.6)。梗阻性黃疸67例，上腹部或腰背部疼痛不適29例，體檢發(fā)現(xiàn)胰腺占位性病變5例，乏力納差2例，發(fā)作性低血糖1例，水樣腹瀉并四肢周期性麻痹1例。79例術(shù)前總膽紅素升高，26.1～636.2(165.0±112.0)μmol/L(正常值3～25.8 μmol/L)。梗阻性黃疸患者中，21例行術(shù)前減黃，包括經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)6例，內(nèi)鏡鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)15例。均積極完善實(shí)驗(yàn)室、增強(qiáng)CT及MRI等檢查，2例行PET-CT，10例行超聲內(nèi)鏡活檢。術(shù)前診斷：胰頭腫瘤37例，膽管下段腫瘤28例，十二指腸腫瘤21例，壺腹部腫瘤15例，腫塊性慢性胰腺炎2例，胰管多發(fā)結(jié)石1例，巨大型先天性膽管囊腫1例。合并高血壓16例，糖尿病13例，冠心病1例。上腹部手術(shù)史9例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)明確診斷胰頭或壺腹部腫瘤且無轉(zhuǎn)移；膽管下段或胰頭部炎性腫塊伴膽管、胰管或十二指腸梗阻；胰頭部胰管多發(fā)性結(jié)石；Oddi括約肌嚴(yán)重狹窄或惡變可能。

排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤轉(zhuǎn)移或侵犯重要血管；嚴(yán)重心、肺、腦等器官功能障礙；不耐受氣腹；病灶巨大影響腔鏡視野。

均經(jīng)多學(xué)科討論明確手術(shù)指征[1]，排除禁忌證，簽署知情同意書。積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，予糾正貧血、低蛋白，改善營養(yǎng)等，控制血壓及血糖水平。

1.2 手術(shù)方法

四孔法置入trocar，沿Kocher路徑完成LPD[1]，胰腺及膽道切緣送冰凍，力爭達(dá)R0切除。三步完成胰腺空腸吻合：①胰腺殘端后壁與對應(yīng)空腸后側(cè)行漿膜肌層連續(xù)縫合(圖1)，單次均不拉緊縫線，縫至斷端上下兩側(cè)，調(diào)整拉力一次性收緊，縫針置于上下兩側(cè)，不予剪斷以備后用。②主胰管近空腸壁處開一小孔，分離鉗擴(kuò)至主胰管口徑大小，散在燒灼小孔周圍空腸漿膜，以下側(cè)備用縫針行小孔后壁與胰管后壁黏膜對黏膜連續(xù)吻合(圖2)，依斷端胰管口徑，選用留置針套管(較粗胰管時(shí))或一次性靜脈輸液針(頭皮針)塑料管(較細(xì)胰管時(shí))作為支撐管，將其一端固定于胰管內(nèi)，擠壓有胰液流出，另一端塞入小孔，對接胰管空腸黏膜(圖3)，繼續(xù)縫合小孔與胰管前壁黏膜層(圖4)。③同法用上側(cè)縫針完成胰腺殘端與空腸前壁漿膜肌層連續(xù)縫合(圖5)。用可吸收倒刺線行膽腸吻合，直線切割閉合器行胃腸等吻合，放置引流。

1.3 觀察指標(biāo)

查閱病歷，記錄手術(shù)時(shí)間、出血量、圍術(shù)期并發(fā)癥、病理結(jié)果。其中術(shù)后出血[2]、胰漏[3]、胃排空延遲[4]按國際胰腺外科研究組(International Study Group of Pancreatic Surgery,ISGPS)標(biāo)準(zhǔn)，膽漏按國際肝臟外科研究組(International Study Group of Liver Surgery)標(biāo)準(zhǔn)[5]。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)除以總例數(shù)，同一患者有2種及以上并發(fā)癥者不重復(fù)計(jì)數(shù)。

圖1 胰腺與空腸后壁漿肌層縫合 圖2 胰管空腸黏膜層后壁縫合 圖3 胰管及空腸小孔內(nèi)置入支撐管 圖4 胰管空腸黏膜層前壁縫合 圖5 胰腺與空腸前壁漿肌層縫合

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況及病理結(jié)果

105例均順利完成LPD。手術(shù)時(shí)間360～640(465.1±53.8)min；術(shù)中出血量100～2800(356.9±296.2)ml。無術(shù)中并發(fā)癥，無中轉(zhuǎn)開腹。病理診斷惡性病變86例(81.9%)，包括胰腺腺癌29例，膽管腺癌23例，壺腹部腺癌11例，十二指腸腺癌23例；良性病變19例(18.1%)，包括胰腺漿液性囊腺瘤3例，胰腺黏液性囊腺瘤2例，腫塊性及慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎共4例，胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤6例，十二指腸乳頭狀瘤、腫塊性膽管炎、膽管囊腫、胰管結(jié)石各1例。除胰腺炎、腫塊性膽管炎、膽管囊腫、胰管結(jié)石共7例外，其余98例腫瘤直徑(3個(gè)徑線的均數(shù))0.8～11(2.8±1.4)cm，均行淋巴結(jié)清掃，清掃數(shù)1～33(10.6±7.1)個(gè)，其中17例(17.3%，17/98)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，占惡性病變患者19.8%(17/86)，R0切緣達(dá)96.5%(83/86)。

2.2 術(shù)后情況

84例(80.0%)術(shù)后常規(guī)應(yīng)用生長抑素類藥物，應(yīng)用時(shí)間1～33 d，中位數(shù)6.0 d。

1例術(shù)后20 d總膽紅素高達(dá)576 μmol/L，予保肝、減少膽汁淤積，1周后降至正常。

術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥31例，發(fā)生率29.5%(31/105)，其中合并2種并發(fā)癥者11例，3種并發(fā)癥2例。①出血18例(17.1%)，包括消化道出血7例，術(shù)后2～13(6.3±3.8)d發(fā)生；腹腔出血11例，其中24 h內(nèi)出血3例(術(shù)后8、10、18 h)，8例于術(shù)后1～13(5.3±4.3)d發(fā)生遲發(fā)出血。其中3例行胃鏡止血，5例再次手術(shù)止血。②胰漏8例(7.6%)，發(fā)生于術(shù)后3～9(5.0±2.1)d，B級3例，C級5例，其中1例C級再次手術(shù)。③膽漏2例(1.9%)，分別發(fā)生于術(shù)后6 d、9 d，均經(jīng)腹腔引流24 d帶管出院。④感染15例(14.3%)，包括腹腔感染3例，肺部感染12例。⑤胃排空障礙3例(2.9%)，經(jīng)胃腸減壓、營養(yǎng)支持、足三里封閉等治療，癥狀緩解。

圍術(shù)期死亡5例(4.8%)：2例院內(nèi)死亡，其中1例C級胰漏致腹腔感染，1例C級胰漏行再次手術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染并腹腔出血；3例瀕死出院，其中1例遲發(fā)消化道出血，1例C級胰漏合并肺部及腹部感染，1例肺部感染合并遲發(fā)腹腔出血。

其余100例(95.2%)術(shù)后禁食2～21(7.2±3.3)d，腹腔引流管放置5～46(14.4±6.4)d，術(shù)后6～46(18.3±6.4)d康復(fù)出院，總住院時(shí)間15～62(27.1±7.8)d。

3 討論

膽腸、胃腸、胰腸三大消化道重建質(zhì)量直接關(guān)系著LPD術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。胰腺是內(nèi)含胰管的質(zhì)軟易碎的實(shí)質(zhì)性器官，因而胰腺吻合極有難度。據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，目前胰十二指腸切除術(shù)后死亡率已降至2%～4%，但術(shù)后并發(fā)癥率仍高達(dá)40%～58%[6]，其中最致命的并發(fā)癥之一胰漏占42.3%，而B、C級胰漏發(fā)生率為11.1%[7]，且與術(shù)后胃排空、住院時(shí)間、出血、再手術(shù)及死亡等息息相關(guān)[8]?；颊郀I養(yǎng)、基礎(chǔ)疾病等因素，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，胰腺本身因素、血供、消化液調(diào)節(jié)等均與胰漏的發(fā)生關(guān)系密切[8～10]。主要吻合方式有胰腸和胰胃兩種，多數(shù)術(shù)者慣用胰腸吻合式，并有捆綁式、套入式、包卷式、一針法等多種改進(jìn)方法，同時(shí)對支架的應(yīng)用、吻合層數(shù)、連續(xù)間斷縫合等有多種創(chuàng)新，但國際上仍未證實(shí)哪種方法優(yōu)于其他方法，尚未確立最佳的吻合方式以避免胰漏。Cheng等[9]對胰腸和胰胃吻合進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，胰腸吻合出血率和腹腔感染率偏高，但無顯著差異，其他如胰漏、住院時(shí)間、病死率等并無顯著差異。Keck等[11]來自德國14家胰腺中心共440例的數(shù)據(jù)表明，兩者術(shù)后B、C級胰漏的發(fā)生率并無顯著差異(胰胃吻合20% vs.胰腸吻合22%，P=0.617)，但胰胃吻合術(shù)后易出血，而胰腸吻合圍術(shù)期病死率較高。Topal等[12]觀察到，胰腸吻合的死亡、感染、再次手術(shù)等較嚴(yán)重并發(fā)癥率較高，出血率相對較低，而胰漏等無明顯差異。本組胰腸吻合術(shù)后并發(fā)癥率為29.5%(31/105)，病死率4.8%(5/105)。

實(shí)施該術(shù)，斷離胰頸時(shí)應(yīng)判斷胰腺質(zhì)地并充分止血，同時(shí)要留意胰管的位置，其多數(shù)位于胰腺殘端近中央處，呈乳白色，擠壓殘端，可有少量清亮胰液流出。若因切面過度燒灼等原因?qū)е聦ふ乙裙芪垂?，可再次切取新鮮斷面，重新找胰管。支撐管方便取材，頭皮針?biāo)芰宪浌芸捎糜谥睆?2 mm的胰管。由上皮、固有層及黏膜肌層構(gòu)成的小腸黏膜，既有較強(qiáng)的分泌、吸收、保護(hù)作用，是人體第一道免疫防線，同時(shí)又有緊密的連接性及較強(qiáng)的增殖、分化及愈合能力，可加速術(shù)后恢復(fù)[13]。行黏膜對黏膜人工對接，可恢復(fù)消化道結(jié)構(gòu)的連續(xù)性，利用黏膜的生理作用，以達(dá)到生物愈合效果，使胰液順暢地流入腸道內(nèi)，減少對周圍組織的損害。吻合此層是該術(shù)的重中之重，可減少胰液漏出，從而降低吻合口周圍組織自我消化，避免小漏形成大漏，降低漏的發(fā)生率。

強(qiáng)生4-0 Prolene線屬于聚丙烯不可吸收的非生物降解縫線，在一般軟組織內(nèi)因其良好的伸縮性可保持永久的張力，易打結(jié)又安全，表面光滑易穿透組織，便于多針縫合后一次性收緊，減少因多次牽拉所致的針孔及線結(jié)漏。連續(xù)縫合，操作單一又連貫，結(jié)數(shù)少，耗時(shí)短，多點(diǎn)受力，減少組織缺血，對合緊密，避免殘留死腔引起胰液潴留，以及間斷縫合中因某次縫合或打結(jié)不理想而帶來的麻煩?？p針應(yīng)盡可能深入胰腺組織，沿弧形走針，均勻牽拉，以防對組織形成剪切力引起整個(gè)縫線撕裂。雙層逐層縫合胰腺殘端，將胰腺斷面包埋于空腸漿膜面，既起支持固定作用，防止吻合口因任意擺動(dòng)而撕裂，又可壓迫止血及壓迫并閉合內(nèi)層黏膜吻合處小漏口以減少胰液漏出，減少出血和漏等事件，提高吻合質(zhì)量。文獻(xiàn)[14,15]報(bào)道放置與不放置支撐管并無顯著差別，我科根據(jù)術(shù)中胰管管徑，選擇口徑適宜并剪有側(cè)孔的軟管，方便取材，且不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。既作為縫合時(shí)的探針，以防誤閉胰管；亦作為引流管，早期將胰液及時(shí)引入腸管內(nèi)，晚期借助蠕動(dòng)腸道的虹吸效應(yīng)，將胰管內(nèi)的胰液泵入腸內(nèi)，當(dāng)管腔堵塞時(shí)，胰液可從此管四周順勢流過；又作為支撐管，可彌補(bǔ)胰腺質(zhì)軟、胰管壁薄較脆易塌陷等問題，防止胰管狹窄，最終效應(yīng)是減少胰液在吻合口潴留時(shí)間，以防因腐蝕性而增加胰漏風(fēng)險(xiǎn)。但也有不足之處，因是普通不可吸收材料，后期可能滑脫落入腸道及膽管內(nèi)，引起小腸穿孔及其他未知風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[16,17]。

對接前燒灼空腸漿膜，特意破壞洞口周圍組織漿膜層的完整性，使其受刺激后，發(fā)生充血水腫、炎性滲出明顯，從而加重空腸與胰腺殘端的粘連程度，以進(jìn)一步包埋吻合口，使吻合更牢固。術(shù)后于小網(wǎng)膜孔及吻合口常規(guī)放置引流，一旦發(fā)生胰漏，方便診治。該術(shù)式可有效減少胰漏發(fā)生機(jī)制中的可控性因素，做到精準(zhǔn)施策，精準(zhǔn)吻合，確保安全性。

本研究有三處不足：術(shù)前減黃及術(shù)后生長抑素應(yīng)用與否和應(yīng)用程度[18]等問題尚有爭議，其對術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生可能有一定的作用，還需后期研究進(jìn)一步證實(shí)；只統(tǒng)計(jì)了住院資料，未隨訪術(shù)后遠(yuǎn)期療效。總體來說，我們認(rèn)為，在LPD中用支撐管及胰管-空腸黏膜對黏膜雙層連續(xù)縫合法行胰腸吻合是安全、可靠、可行的，值得推廣。