楊 超 張 濤 畢良寬 謝棟棟 于德新

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，合肥 230601)

根治性膀胱切除+尿流改道術(shù)是目前治療浸潤性膀胱腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)方法，輸尿管-回腸吻合口狹窄是該術(shù)式的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率7%～14%[1]，多發(fā)生于術(shù)后2年內(nèi)，可導(dǎo)致進(jìn)行性腎臟積水、腎功能損害和反復(fù)上尿路感染。傳統(tǒng)治療多采用開放手術(shù)行輸尿管膀胱再植術(shù)，但操作難度高，手術(shù)創(chuàng)傷大，不易被患者接受。隨著技術(shù)及醫(yī)療器械的發(fā)展，目前多主張采用微創(chuàng)手段解決輸尿管-腸吻合口狹窄，如內(nèi)鏡下吻合口冷刀切開、吻合口激光汽化切開、逆行留置支架管擴(kuò)張及經(jīng)皮腎順行球囊擴(kuò)張法等。我院2016年7月～2018年7月采用腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術(shù)治療輸尿管-回腸吻合口狹窄8例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組8例，男7例，女1例。年齡43～76歲，平均65.4歲。4例因腰部酸脹不適就診；3例復(fù)查泌尿系彩超示腎臟重度積水；1例因納差伴惡心、嘔吐于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院消化內(nèi)科檢查血肌酐524 μmol/L(正常參考值53～106 μmol/L)，泌尿系CT平掃示雙側(cè)腎盂輸尿管全程擴(kuò)張積水伴末端狹窄?；啬c膀胱(Bricker)5例，原位新膀胱3例。距離尿流改道時(shí)間8～18個(gè)月，平均13個(gè)月。8例入院后均經(jīng)膀胱鏡、靜脈腎盂造影及泌尿系CTU檢查明確診斷，排除局部腫瘤復(fù)發(fā)或侵犯，雙側(cè)輸尿管-回腸吻合口狹窄5例，單側(cè)狹窄3例(均為左側(cè))，狹窄長度(1.3±0.2)cm，積水程度(2.4±0.5)cm。5例回腸膀胱入院后嘗試在膀胱鏡下逆行留置輸尿管支架管以改善腎臟積水，均因輸尿管-腸吻合口狹窄明顯，導(dǎo)絲無法通過狹窄段而宣告失敗行腎造瘺術(shù)；3例原位新膀胱，其中2例成功逆行置入F6輸尿管支架管，但在雙J管留置期間，患者反復(fù)出現(xiàn)腰部酸脹并發(fā)熱，動(dòng)態(tài)復(fù)查腎功能提示肌酐呈上升趨勢，考慮尿液返流可能，另1例因吻合口重度狹窄未能順利置入導(dǎo)絲，改行腎穿刺造瘺引流，積極糾正腎功能異常。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：根治性膀胱切除+尿流改道術(shù)后輸尿管-回腸吻合口狹窄嘗試腔內(nèi)微創(chuàng)治療失敗且無法耐受長期留置腎造瘺管，或腔內(nèi)治療后腰酸、腎功能損害等癥狀反復(fù)發(fā)作并進(jìn)行性加重，或影像學(xué)檢查提示吻合口狹窄段超過1 cm，影像學(xué)檢查排除腫瘤局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且經(jīng)腎穿刺引流、清除內(nèi)毒素等治療后，一般情況好轉(zhuǎn)，能夠耐受手術(shù)。

1.2 方法

氣管插管全身麻醉。取平臥位，墊高盆部，頭部向下傾斜30°。臍緣上縱行切口，長約2.0 cm。為防止損傷腸管，逐層分離至腹腔，置入10 mm trocar和觀察鏡，閉合腹腔建立氣腹操作空間，壓力15 mm Hg。直視下分別于左右腹直肌旁平臍水平留置12 mm trocar，左側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)2.0 cm處留置5 mm trocar[2]。觀察腹腔見腹盆腔內(nèi)腸管之間、腸管與腹盆壁之間粘連明顯，先游離粘連腹壁且影響操作的腸管，注意緊貼腹壁游離，必要時(shí)切除部分腹橫肌筋膜或肌膜而避免損傷腸壁。顯露腹腔空間后，試圖找到回腸膀胱輸出道或回腸新膀胱近端，然后在輸出道或新膀胱表面通過鈍性+銳性相結(jié)合的方法將粘連的腸管游離。在乙狀結(jié)腸后方，髂血管分叉處多會(huì)發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張?jiān)龃值妮斈蚬?，有腎穿刺造瘺的患者，術(shù)中自上而下插入導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管，更有利于術(shù)中辨認(rèn)輸尿管。盡量游離輸尿管至狹窄段最遠(yuǎn)處，避免過多切除輸尿管造成吻合口張力過大。切除輸尿管-回腸吻合口狹窄段，回腸膀胱壁上切口4-0可吸收線間斷縫合。細(xì)致修剪輸尿管末端，采用乳頭法將雙側(cè)輸尿管種植于回腸膀胱近端，乳頭插入深度約1.0 cm，4-0可吸收線連續(xù)全層縫合前后壁，輸尿管內(nèi)留置F7單J管，并將單J管從回腸膀胱遠(yuǎn)側(cè)端引出；原位新膀胱患者，術(shù)中輸尿管內(nèi)留置F6雙J管。術(shù)區(qū)充分止血后，于吻合口周圍留置乳膠管后結(jié)束手術(shù)，輸尿管支架管均于術(shù)后6～8周拔除。

1.3 術(shù)后并發(fā)癥分級及療效判定

采用Clavien系統(tǒng)分級評估術(shù)后并發(fā)癥的嚴(yán)重程度以評價(jià)手術(shù)安全性[3]。療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：治愈，癥狀消失，血肌酐下降并保持穩(wěn)定，B超或IVP檢查提示腎臟積水減輕至輕度以下；好轉(zhuǎn)，癥狀減輕但未徹底消失，影像學(xué)檢查提示腎臟積水減輕或經(jīng)過較長時(shí)間觀察腎積水無進(jìn)一步加重；無效，癥狀無緩解或短期內(nèi)再次出現(xiàn)，血肌酐進(jìn)行性升高，腎臟積水無減輕或進(jìn)一步加重。

2 結(jié)果

8例均在腹腔鏡下完成手術(shù)，術(shù)中無大出血及周圍臟器損傷等并發(fā)癥。單側(cè)手術(shù)時(shí)間(102±26)min，雙側(cè)手術(shù)時(shí)間(146±21)min。術(shù)中出血量(90±30)ml，無術(shù)中輸血。術(shù)后通氣時(shí)間(38±14)h，1例原位新膀胱因腸管粘連嚴(yán)重，在游離腸管過程中損傷部分回腸漿膜層，予以間斷縫合，術(shù)后通氣時(shí)間76 h。術(shù)區(qū)引流管術(shù)后3～4 d拔除，術(shù)后住院時(shí)間(10±3)d。輸尿管狹窄段病理均提示炎性狹窄，未見腫瘤細(xì)胞。術(shù)后無尿漏、腸漏及需要手術(shù)干預(yù)的腸梗阻發(fā)生，Ⅰ級并發(fā)癥5例：不全性腸梗阻2例經(jīng)口服麻油及大黃水灌腸后順利通氣進(jìn)食，切口愈合延遲2例經(jīng)積極換藥術(shù)后2周愈合，1例術(shù)后第1天出現(xiàn)一過性少尿伴高鉀血癥，經(jīng)補(bǔ)充白蛋白、利尿脫水等治療后逐漸恢復(fù)正常。術(shù)后3 d復(fù)查腎功能，血肌酐、尿素氮較術(shù)前下降明顯。8例術(shù)后隨訪9～18個(gè)月(平均12.4月)，每3個(gè)月復(fù)查腎功能、泌尿系彩超或CT，每半年行發(fā)射單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描檢查雙側(cè)GFR，6例治愈(癥狀消失，腎臟積水減輕至輕度以下)，2例好轉(zhuǎn)(患側(cè)腎積水減輕且經(jīng)過較長時(shí)間觀察無加重表現(xiàn)，術(shù)后半年復(fù)查GFR均較術(shù)前升高)，見表1。

表1 8例術(shù)前后腎功能、GFR、腎分離度情況

我院正常值Cr:53～105 μmol/L，BUN:2.80～7.50 mmol/L; GFR一般認(rèn)為分腎GFR>50 ml/min為正常;腎分離度<10 mm為正常

*腎功能為術(shù)后3 d復(fù)查，GFR、腎分離度為術(shù)后半年復(fù)查

3 討論

全膀胱切除術(shù)后尿流改道多以腸管作為儲(chǔ)尿囊或輸出道，輸尿管容易因炎性水腫、移位、扭曲、粘連、瘢痕攣縮或腫瘤浸潤而導(dǎo)致狹窄，其中最常見的狹窄部位在輸尿管-回腸吻合口。Touiti等[4]認(rèn)為良性輸尿管-回腸吻合口狹窄的主要原因是由于輸尿管遠(yuǎn)端分離過長導(dǎo)致輸尿管局部缺血以及輸尿管壁與腸壁2種不同黏膜對合不佳，吻合后缺血、炎癥等導(dǎo)致纖維瘢痕增生強(qiáng)度較高。

因腸管黏膜形成的皺襞導(dǎo)致膀胱鏡下難以發(fā)現(xiàn)回腸-膀胱吻合口，多數(shù)患者需要通過長期腎造瘺引流來改善腎臟積水，緩解腎功能損傷，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。自Smith等1979年首先采用經(jīng)皮腎順行球囊擴(kuò)張治療輸尿管腸吻合口狹窄后，許多學(xué)者開展類似的腔內(nèi)治療，如賴德輝等[5]采用電刀內(nèi)切開聯(lián)合氣囊擴(kuò)張術(shù)處理輸尿管-腸吻合口狹窄，較單純氣囊擴(kuò)張明顯增高，但遠(yuǎn)期成功率也僅達(dá)50%，且電刀可能使周圍組織脫水從而進(jìn)一步影響輸尿管的血液供應(yīng)。

Sch?ndorf等[6]比較腔內(nèi)手術(shù)和開放手術(shù)治療輸尿管-回腸吻合口狹窄的效果，二者總體成功率分別為26%和91%，但對于狹窄段>1 cm，二者成功率則變?yōu)?%和86%。因此，對于狹窄段超過1 cm的患者應(yīng)首先考慮開放手術(shù)。隨著腹腔鏡器械的發(fā)展及技術(shù)的成熟，腹腔鏡手術(shù)具備獨(dú)特的優(yōu)勢，如術(shù)中通過調(diào)整氣腹壓以減少微小創(chuàng)面滲血；通過放大視野，使操作更精細(xì)；對盆腔臟器手術(shù)，因骨盆固定，開放手術(shù)視野顯示不清，通過腹腔鏡更容易暴露操作部位。此外，因腹腔鏡手術(shù)同樣屬于微創(chuàng)手術(shù)，患者及家屬心理更容易接受。

我們采用腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)治療8例(13側(cè))復(fù)雜的輸尿管-回腸吻合口狹窄，均取得理想效果，且并未明顯增加患者創(chuàng)傷，針對此類手術(shù)要點(diǎn)總結(jié)如下。①游離粘連腸管：因腹部手術(shù)史，腹盆腔內(nèi)腸管之間、腸管與腹盆壁之間粘連緊密，在制備氣腹操作空間時(shí)，多采用安全方法分離進(jìn)入腹腔，提起腹膜后再留置10 mm trocar，腹腔充氣后直視下穿刺并放置其余操作trocar，部分粘連嚴(yán)重的患者需游離腸系膜及腸管后再行穿刺。在游離粘連腸管的過程中，建議使用電剪刀(即剪刀連接單凝裝置)銳性分離，注意緊貼腹盆壁游離，必要時(shí)切除部分腹橫肌筋膜或后腹膜而避免損傷腸壁。②暴露輸尿管-腸吻合口：進(jìn)入腹腔，盡量避免盲目游離粘連的腸管，游離范圍越大，損傷腸管的可能性越高，術(shù)中應(yīng)圍繞吻合口游離。針對回腸膀胱患者，首先需明確回腸膀胱輸出道位置，助手可用手指或卵圓鉗伸入回腸膀胱內(nèi)進(jìn)行指引，然后緊貼回腸膀胱自遠(yuǎn)端向近端游離，直至顯露輸尿管-回腸吻合口；原位新膀胱患者，可通過導(dǎo)尿管向新膀胱內(nèi)注水并牽拉導(dǎo)尿管來明確新膀胱位置。③游離并裁剪輸尿管：術(shù)中行輸尿管-回腸吻合前，多將左側(cè)輸尿管自乙狀結(jié)腸后方骶骨前間隙牽拉至右側(cè)，游離輸尿管時(shí)多從吻合口處逆行向上。在游離輸尿管的過程中，以保證輸尿管-回腸無張力吻合為前提，避免過多游離輸尿管及損傷輸尿管外膜。針對明顯增粗的輸尿管，內(nèi)徑超過1.5 cm者，因游離輸尿管長度限制，可使用4-0可吸收線連續(xù)縫合輸尿管壁以縮窄輸尿管管腔。④吻合輸尿管膀胱：呂夷松等[7]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，輸尿管種植深度是插入式輸尿管腸管吻合術(shù)成功的關(guān)鍵，最佳插入深度為1.0～1.5 cm， 此深度所形成的乳頭最穩(wěn)定，同時(shí)可建立良好的抗返流機(jī)制，術(shù)后狹窄率低，輸尿管直徑也無明顯變化。按照此結(jié)果，我們采用乳頭法將輸尿管種植于回腸膀胱近端，乳頭深度約1.0 cm。因輸尿管末端多存在不同程度的擴(kuò)張，縫合過程中均以可吸收線連續(xù)縫合其前后壁。

綜上所述，對于輕～中度輸尿管-腸吻合口狹窄，可以通過腔內(nèi)治療，如經(jīng)皮順行球囊擴(kuò)張、內(nèi)鏡下吻合口冷刀或激光切開等，若患者一般情況差，無法耐受或拒絕開放手術(shù)，腔內(nèi)治療可作為首選。但對于腔內(nèi)治療失敗者，或癥狀反復(fù)發(fā)作并進(jìn)行性加重者，可嘗試行腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術(shù)，本組應(yīng)用上述方法后，腎臟積水及腎功能均得到不同程度改善，在徹底解決輸尿管-回腸吻合口梗阻問題的同時(shí)，也避免開放手術(shù)的創(chuàng)傷，減少患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量?？梢?，腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術(shù)治療輸尿管-回腸吻合口狹窄同樣具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，對于復(fù)雜的難治性輸尿管-腸吻合口狹窄，尤其狹窄段超過1 cm患者推薦此法。