郭 楠 倪觀太 丁 錦 朱誠程 張 瑩

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院婦產(chǎn)科，蕪湖 241001)

單孔腹腔鏡手術(shù)(laparoendoscopic single-site surgery,LESS)利用臍部褶皺隱藏手術(shù)瘢痕，疼痛輕，提高患者的生活質(zhì)量和滿意度，在外科領(lǐng)域如膽囊切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用較多，但婦科的應(yīng)用尚少。2017年10月～2018年9月，我們完成59例經(jīng)臍單孔腹腔鏡良性卵巢囊腫手術(shù)，現(xiàn)與同期進(jìn)行的62例常規(guī)三孔腹腔鏡卵巢囊腫手術(shù)進(jìn)行回顧性對(duì)比，探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡卵巢囊腫手術(shù)的安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：考慮卵巢良性疾病，一般狀況良好，體型正常，無嚴(yán)重內(nèi)科合并癥，無重大手術(shù)史；妊娠合并卵巢腫瘤行腹壁懸吊式單孔腹腔鏡手術(shù)。

結(jié)合患者意愿選擇行單孔或常規(guī)三孔腹腔鏡手術(shù)，單孔手術(shù)59例，常規(guī)三孔手術(shù)62例，術(shù)前均完善各項(xiàng)檢查，排除惡性腫瘤可能。2組一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)，有可比性，見表1。8例妊娠合并卵巢囊腫，妊娠8～18(13.5±5.6)周，囊腫5～10(8.0±1.7)cm，術(shù)前考慮卵巢成熟性畸胎瘤或巧克力囊腫，其中2例合并蒂扭轉(zhuǎn)，均行腹壁懸吊式單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉方法 妊娠合并卵巢腫瘤者采用腰麻，其余均采用氣管插管全麻，呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測血壓、氧飽和度、呼吸頻率等生命體征。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 單孔腹腔鏡手術(shù)注意充分臍部清潔和腸道準(zhǔn)備。合并妊娠者術(shù)前應(yīng)用黃體酮保胎、硫酸鎂抑制宮縮。單孔腹腔鏡手術(shù)較常規(guī)腹腔鏡手術(shù)額外準(zhǔn)備自制鐵環(huán)一個(gè)、吸引器軟管一根、6.5號(hào)無菌手套一副，自制單孔腹腔鏡入路平臺(tái)(homemade glove port，HMGP)[1]。腹壁懸吊式手術(shù)在此基礎(chǔ)上準(zhǔn)備口腔科升直拉鉤、腹壁懸吊拉鉤、1-0絲線。

1.2.3 手術(shù)步驟 三孔腹腔鏡手術(shù)采用臍上2 cm處和左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)處3個(gè)切口，氣腹壓力13 mm Hg。單孔腹腔鏡手術(shù)在臍部做橫行或縱行切口2～3 cm，直視下進(jìn)腹，取合適長度吸引器軟管首尾相連形成內(nèi)環(huán)置于腹腔內(nèi)，自制鐵環(huán)作為外環(huán)留置腹腔外，通過無菌手套相連。氣腹單孔腹腔鏡手術(shù)：剪斷手套拇指置進(jìn)氣管作為氣腹通路，7號(hào)絲線扎緊以防脫落和漏氣，另2個(gè)手指置trocar為器械口(圖1)。免氣腹腹壁懸吊式單孔腹腔鏡手術(shù)：于拇指平面橫行剪開手套，剩余手套外翻套于鐵環(huán)形成切口保護(hù)器，口腔科升直拉鉤置入腹腔提拉腹壁暴露視野，1-0可吸收線于麥?zhǔn)宵c(diǎn)內(nèi)側(cè)合適位置進(jìn)針，于臍部切口出針，固定于右側(cè)懸吊拉鉤，同法懸吊對(duì)側(cè)腹壁，調(diào)整拉鉤松緊度以調(diào)節(jié)腹壁懸吊的高度，置鏡探查，使用常規(guī)腹腔鏡器械完成手術(shù)(圖2)。卵巢囊腫剝除術(shù)：剪開卵巢皮質(zhì)，大勺鉗及血管鉗鈍性剝離囊腫，置入無菌袋取出，雙極電凝止血，必要時(shí)縫合剩余卵巢皮質(zhì)。附件切除術(shù)：雙極電凝切斷骨盆漏斗韌帶、輸卵管系膜、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶，切除附件，置入無菌袋取出。合并妊娠者行腹壁懸吊式單孔腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)，大勺鉗將卵巢囊腫暴露于視野中，血管鉗夾取瘤體提至腹壁，做一圍紗置于囊腫下方，直視下于卵巢囊腫表面鈍性分離、完整剝除囊壁，3-0可吸收線連續(xù)縫合卵巢皮質(zhì)成形。所有標(biāo)本術(shù)中均送檢快速病理。一般不放置引流管。

圖1 氣腹單孔腹腔鏡入路平臺(tái) 圖2 免氣腹腹壁懸吊式單孔腹腔鏡入路平臺(tái)

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后1天疼痛視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)(常規(guī)護(hù)士評(píng)分并記錄在護(hù)理記錄單)、排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間(體溫和血象基本正常且傷口愈合良好可出院)及術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2組均無中轉(zhuǎn)開腹，單孔組未增加輔助操作孔。8例妊娠合并卵巢腫瘤行腹壁懸吊式單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)，術(shù)中術(shù)后未發(fā)生陰道流血流液、宮縮等先兆流產(chǎn)癥狀。2組均未發(fā)生腹壁血管、神經(jīng)損傷，無泌尿系損傷等并發(fā)癥，切口愈合好，單孔組臍部切口隱蔽。2組觀察指標(biāo)比較見表2。與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)比較，單孔腹腔鏡手術(shù)時(shí)間長，但疼痛輕(P<0.05)，2組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異無顯著性(P>0.05)。單孔和三孔腹腔鏡組術(shù)后病理分別為巧克力囊腫5、4例，成熟性畸胎瘤29、33例，漿液性囊腺瘤8、7例，黏液性囊腺瘤4、10例，單純性囊腫13、8例。

表2 2組觀察指標(biāo)比較

3 討論

單孔腹腔鏡技術(shù)系相對(duì)“無瘢痕”手術(shù)，具有術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕且切口隱蔽[2]的優(yōu)勢，美容效果好[3]，滿足年輕女性對(duì)美的追求，帶給患者更多的人文關(guān)懷[4]。很多學(xué)者對(duì)單孔腹腔鏡在婦科疾病的應(yīng)用進(jìn)行了探討，Yim等[5]的研究顯示單孔腹腔鏡手術(shù)出血量和住院時(shí)間少于傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)，F(xiàn)agotti等[6]研究表明患者對(duì)單孔腹腔鏡術(shù)后的疼痛及美容效果非常滿意。本研究利用常規(guī)腹腔鏡器械完成經(jīng)臍單孔腹腔鏡卵巢良性腫瘤手術(shù)59例，5例卵巢腫瘤直徑超過14 cm，手術(shù)過程順利，均未發(fā)生盆腔重要血管、臟器損傷，與常規(guī)三孔腹腔鏡手術(shù)比較，單孔腹腔鏡手術(shù)時(shí)間長，但術(shù)后疼痛輕，定期隨訪無明顯并發(fā)癥發(fā)生，臍部傷口愈合良好且隱蔽。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)也具有一定局限性，術(shù)者要具備一定的腹腔鏡手術(shù)技能和經(jīng)驗(yàn)，克服單孔手術(shù)帶來的器械互相干擾、視角改變的弊端。且氣腹所需CO2過多彌散入血可能造成高碳酸血癥[7]，對(duì)心肺功能造成一定影響[8]，部分患者可能出現(xiàn)術(shù)后腹脹、肩背部酸痛、皮下氣腫。

腹壁懸吊式單孔腹腔鏡技術(shù)彌補(bǔ)了這些缺點(diǎn)，具有以下優(yōu)勢：無需CO2氣腹，避免氣腹帶來的并發(fā)癥，且使部分手術(shù)免于全身麻醉[9]；不需密閉的空間，無術(shù)中漏氣的風(fēng)險(xiǎn)；進(jìn)出器械自由、方便；避免使用能量器械時(shí)鏡頭起霧氣的問題；套袋方便，標(biāo)本可經(jīng)臍孔直接取出；可直視下進(jìn)行縫合和止血。本研究8例妊娠合并卵巢腫瘤行免氣腹單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)，采用腰麻，麻醉效果滿意，手術(shù)過程順利，母兒均無并發(fā)癥發(fā)生，隨訪妊娠結(jié)局良好。對(duì)于妊娠合并卵巢腫瘤，無癥狀時(shí)可選擇16～18周手術(shù)[10]，此時(shí)胎盤取代黃體功能，流產(chǎn)率降低，且手術(shù)空間足夠，手術(shù)成功率較高[11]，若存在卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂等急診手術(shù)指征，則以患者生命安全為主選擇手術(shù)時(shí)間。本研究妊娠8～18周行免氣腹單孔腹腔鏡手術(shù)預(yù)后均良好，無流產(chǎn)等不良事件發(fā)生。免氣腹單孔腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者體型要求較高，適合體型高瘦患者，對(duì)于肥胖患者，腹壁難以懸吊，操作空間??；另外，既往多次腹盆腔手術(shù)史盆腔粘連嚴(yán)重者要慎重選擇。

綜上所述，單孔腹腔鏡技術(shù)可應(yīng)用于婦科附件區(qū)良性疾病，前景廣闊。初學(xué)者可先從附件手術(shù)開始，克服“單孔”帶來的視角改變、器械互相干擾等困難，熟練手術(shù)操作及技巧。但要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，結(jié)合患者意愿選擇安全適用的手術(shù)方式。腹壁懸吊式單孔腹腔鏡技術(shù)也給妊娠合并卵巢腫瘤患者提供了一種安全有效的手術(shù)選擇，但本組病例較少，仍需要更大樣本研究驗(yàn)證。