鄭曉東

(河南省安陽(yáng)腫瘤醫(yī)院胸外科，安陽(yáng) 455000)

食管癌治療是以手術(shù)為基礎(chǔ)的多學(xué)科綜合治療，傳統(tǒng)開放手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血多，創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率高[1～3]，成為困擾胸外科醫(yī)生一大難題。為降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，1992年Cuschieri[4]首次將腔鏡應(yīng)用于食管癌治療，經(jīng)過20余年的發(fā)展，以右胸為基礎(chǔ)的胸腔鏡食管癌切除術(shù)成為兼顧腫瘤根治與微創(chuàng)原則的主流手術(shù)[1，5]。目前，胸腔鏡在保護(hù)肺功能，降低肺部并發(fā)癥方面取得廣泛共識(shí)[6～8]，但在降低技術(shù)性并發(fā)癥(吻合口漏、喉返神經(jīng)損傷、乳糜胸等)和死亡率方面爭(zhēng)議較大[8～12]。目前，研究多數(shù)為單中心、小樣本的回顧性研究，遠(yuǎn)期療效不足以得出定論[13，14]。我院自2010年起將胸腔鏡手術(shù)作為食管癌常規(guī)術(shù)式進(jìn)行開展。為充分排除學(xué)習(xí)曲線對(duì)研究結(jié)果的影響[3，15]，在成功完成胸腔鏡食管癌切除術(shù)200余例后，我們選取2013年1月～2018年3月胸腔鏡食管癌切除術(shù)1015例進(jìn)行研究，發(fā)生并發(fā)癥439例(術(shù)中并發(fā)癥48例，術(shù)后并發(fā)癥391例)，旨在探討胸腔鏡食管癌切除術(shù)的安全性和并發(fā)癥防治策略。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

圍術(shù)期發(fā)生并發(fā)癥439例，術(shù)前均行頭部MRI或CT、胸/上腹部增強(qiáng)CT、頸部血管及淋巴結(jié)彩超、超聲胃鏡、骨掃描等檢查，并參照AJCC第8版分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床分期和病理分期。

術(shù)中并發(fā)癥48例：男36例，女12例。年齡49～75歲，(65.2±6.1)歲。腫瘤部位：食管上段16例，中段21例，下段11例。瘤體最大徑(2.9±1.2)cm。臨床分期：Ⅱ期13例，Ⅲ期12例，ⅣA期23例。合并癥：2型糖尿病5例，2～3級(jí)原發(fā)性高血壓5例，慢性阻塞性肺疾病/哮喘4例，冠心病7例，心房纖顫/室性早搏5例，肺結(jié)核/結(jié)核性胸膜炎5例。既往胸部外傷手術(shù)12例。

術(shù)后并發(fā)癥391例：男232例，女159例。年齡39～84歲，(59.9±7.4)歲。腫瘤部位：食管上段112例，中段235例，下段44例。Ⅰ期69例，Ⅱ期130例，Ⅲ期125例，ⅣA期67例。合并癥：2型糖尿病19例，2～3級(jí)原發(fā)性高血壓31例，慢性阻塞性肺疾病/哮喘29例，冠心病47例，心房纖顫/室性早搏18例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前檢查提示能夠耐受單肺通氣；②cTNM分期≤ⅣA期(cTis～4aN0～2M0)；③機(jī)體功能狀態(tài)評(píng)分KPS≥70分；④家屬/患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M1)；②合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙。

1.2 方法

①胸部手術(shù)：左側(cè)臥位。全身麻醉，雙腔氣管插管，左側(cè)單肺通氣。取腋前線第 6 肋間放置1.0 cm trocar作為腔鏡觀察孔；根據(jù)患者胸部解剖特點(diǎn)及腫瘤位置，選取腋前線第3～4肋間放置2.5 cm切口保護(hù)器作為助手操作孔，置2把雙關(guān)節(jié)卵圓鉗、食管牽拉帶及吸引器暴露術(shù)野；腋后線第7～8肋間置1.5 cm切口保護(hù)器作為主刀主操作孔；腋后線第5肋間放置1.0 cm trocar作為主刀輔助操作孔，放置吸引器進(jìn)行操作。主刀位于患者背側(cè)，第一、二助手位于患者腹側(cè)。采用自下而上單向式操作，使用電凝鉤及超聲刀完成膈食管裂孔至胸頂食管游離，清掃胸部淋巴結(jié)，結(jié)扎胸導(dǎo)管。②腹部手術(shù)：仰臥位，頭高腳低，頭偏向右側(cè)，單肺通氣改為雙肺通氣。重新消毒鋪巾。腹腔鏡操作要點(diǎn)：臍下2 cm做觀察孔，建立人工氣腹，壓力9～12 mm Hg。左側(cè)鎖骨中線與肋弓交界下方2 cm以及平臍水平處作為主刀操作孔；劍突下及右鎖骨中線與肋弓交界下方3 cm作為助手操作孔。超聲刀先游離大網(wǎng)膜無血管區(qū)，沿胃大彎側(cè)游離脾胃韌帶、胃短動(dòng)脈及胃網(wǎng)膜右血管，向上抬起胃后，清掃胃左、肝總動(dòng)脈、腹腔干處淋巴結(jié)，可吸收血管夾處理胃左動(dòng)脈。繼續(xù)向上游離，完成腹段食管及胃的游離。關(guān)閉氣腹，延長(zhǎng)劍突切口至5 cm，將胃拉出腹腔進(jìn)行管狀胃制作。腹部開放手術(shù)要點(diǎn)：上腹正中10～12 cm切口行開腹操作，具體步驟同腹腔鏡組。③頸部操作：頭偏向右側(cè)，平行左胸鎖乳突肌前緣做5 cm切口，將食管及管狀胃拉出，行器械端-側(cè)吻合術(shù)。關(guān)腹前置胃管及鼻胃腸管，完成手術(shù)。

止痛泵自控鎮(zhèn)痛48 h。術(shù)后第1天給予脂肪乳氨基酸注射液及1000 ml腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液鼻飼。術(shù)后第5天停止胃腸減壓，并根據(jù)吻合口透視結(jié)果進(jìn)流食，第(7～9) d進(jìn)半流食至出院。常規(guī)使用第二、三代頭孢類抗生素，抑酸及祛痰，解痙藥物。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中并發(fā)癥

術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率4.7%(48/1015)，中轉(zhuǎn)開胸率3.7%(38/1015)。術(shù)中出血31例(3.0%)，因胸主動(dòng)脈及其食管分支出血26例、下肺靜脈出血3例、奇靜脈弓出血2例，其中20例胸腔鏡下止血成功，11例中轉(zhuǎn)開胸完成止血；氣管及支氣管損傷17例(1.7%)，9例胸腔鏡下修補(bǔ)成功，8例中轉(zhuǎn)開胸完成修補(bǔ)。其余中轉(zhuǎn)開胸：雙腔氣管插管位置不佳導(dǎo)致單肺通氣失敗10例，胸膜腔致密粘連中轉(zhuǎn)開胸9例。見表1。

表1 1015例食管癌中轉(zhuǎn)開胸38例分析

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率38.5%(391/1015)。①消化系統(tǒng)：吻合口漏32例(3.2%，32/1015)，其中18例單純吻合口-頸部漏，開放頸部切口充分引流后治愈；9例吻合口-胸腔漏，其中7例內(nèi)鏡下留置縱隔管充分引流后治愈出院，1例因縱隔感染休克死亡，1例因縱隔大出血死亡；5例殘胃-氣管漏，2例內(nèi)鏡下置支架封堵康復(fù)，1例保守治療康復(fù)，2例因嚴(yán)重肺部感染死亡。殘胃排空延遲103例(10.1%，103/1015)，2例經(jīng)內(nèi)鏡放置幽門支架后康復(fù)，其余充分胃腸減壓后康復(fù)。②呼吸系統(tǒng)：肺部并發(fā)癥發(fā)生率12.4%(126/1015)，包括肺炎87例(8.6%，87/1015)，其中4例因繼發(fā)呼吸衰竭死亡，反流性誤吸11例，其中2例因感染性休克死亡，其余經(jīng)抗感染、祛痰解痙、呼吸機(jī)輔助呼吸治療后康復(fù)。③循環(huán)系統(tǒng)：心律失常102例(10.0%，102/1015)，心力衰竭33例(3.3%，33/1015)，經(jīng)積極治療后均好轉(zhuǎn)出院；肺栓塞3例，死亡1例，2例經(jīng)保守治療后康復(fù)出院；DIC 1例，死亡；腦栓塞5例，肢體栓塞4例，均抗凝治療后康復(fù)出院；乳糜胸19例(1.9%，19/1015)，4例二次手術(shù)結(jié)扎成功，其余經(jīng)1～2周保守治療后治愈。④神經(jīng)系統(tǒng)：聲音嘶啞223例(22.0%，223/1015)，其中0.5～3個(gè)月內(nèi)自行恢復(fù)至正常178例(17.5%，178/1015)，永久性損傷45例(4.4%，45/1015)。見表2。

3 討論

3.1 術(shù)中并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開胸分析

本研究術(shù)中主要并發(fā)癥是出血和氣管/支氣管損傷，也是中轉(zhuǎn)開胸的重要原因，與國(guó)內(nèi)研究報(bào)道一致[16～18]。出血包括胸主動(dòng)脈及其分支、奇靜脈弓、脾臟及胃左動(dòng)脈出血，其中以胸主動(dòng)脈及其分支出血最為常見、兇險(xiǎn)。氣管損傷主要是左主支氣管及主氣管膜部損傷。無論出血還是氣管損傷，早期與手術(shù)水平、腔鏡下解剖特點(diǎn)不熟悉有關(guān)[3，15]，故我們?cè)诔晒ν瓿?00余例胸腔鏡食管癌切除術(shù)后選取研究對(duì)象，避免學(xué)習(xí)曲線對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生不利影響。隨著腔鏡下解剖的熟悉、手術(shù)技術(shù)的提高及經(jīng)驗(yàn)的積累，后期出血、氣管/支氣管損傷與病變外侵(T4期)密切相關(guān)。胸膜腔致密粘連以及單肺通氣失敗也是中轉(zhuǎn)開胸的重要原因[9，17～20]，本研究9例因結(jié)核性胸膜炎或胸部外傷導(dǎo)致胸膜致密粘連而轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，10例因氣道變異單肺通氣失敗轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及技術(shù)的提高，后期患者因胸膜腔致密粘連及單肺通氣失敗轉(zhuǎn)為開放手術(shù)顯著減少。

表2 391例食管癌術(shù)后并發(fā)癥及死亡情況

3.2 術(shù)后主要并發(fā)癥分析

肺部并發(fā)癥是食管癌術(shù)后常見的、嚴(yán)重的不良事件之一，可導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，院內(nèi)死亡率增加，甚至影響長(zhǎng)期生存[21]。開放手術(shù)伴隨較高的肺部并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率[1，2]。胸腔鏡應(yīng)用于食管癌治療的主要目的是通過減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低肺部感染發(fā)生率，快速康復(fù)，降低死亡率。目前，胸腔鏡在降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率方面已形成廣泛共識(shí)[6～8]。本研究肺部并發(fā)癥發(fā)生率12.4%(126/1015)，肺部感染8.6%(87/1015)，采用開放式、多孔微創(chuàng)手術(shù)方式，術(shù)者可及時(shí)抽吸煙霧及積血，助手也可同時(shí)放置2～3把器械及食管牽拉帶進(jìn)行輔助操作，具有良好的操作視野，手術(shù)時(shí)間縮短、出血量少及術(shù)后胸膜腔滲出量少等優(yōu)點(diǎn)可顯著降低肺部感染的發(fā)生[22]。另外，圍手術(shù)期呼吸道準(zhǔn)備，如霧化吸入、指導(dǎo)咳嗽、排痰、肺功能鍛煉、術(shù)前宣教、禁煙等也可有效降低食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率[22]。

吻合口漏是食管癌常見的易引起死亡的嚴(yán)重并發(fā)癥，胸腔鏡食管癌切除術(shù)能否降低吻合口漏發(fā)生率尚未形成共識(shí)[8～12]，國(guó)內(nèi)外胸腔鏡食管癌切除術(shù)吻合口漏發(fā)生率為8.6%～21.2%[7，16，19，20，23], 本研究均采用圓形吻合器端-側(cè)吻合術(shù)，吻合口漏發(fā)生率為3.2%(32/1015)，處于國(guó)內(nèi)外較低水平，與劉寶興[12]、奚小祥[18]研究數(shù)據(jù)相近。吻合口漏的發(fā)生與患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、局部血供、吻合張力、局部感染、吻合位置以及吻合方式等因素密切相關(guān)[24，25]。降低吻合口漏發(fā)生重在預(yù)防，具體措施：術(shù)前禁煙，控制血壓、血糖水平，圍術(shù)期腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)中殘胃的保護(hù)(保持溫潤(rùn))，降低吻合口區(qū)張力(管狀胃制作)以及吻合口區(qū)包埋等，這些措施均有利于降低吻合口漏的發(fā)生[24～26]。

喉返神經(jīng)受損可導(dǎo)致肺部感染和誤吸率顯著增高。目前研究認(rèn)為胸腔鏡食管癌微創(chuàng)治療未能降低喉返神經(jīng)損傷率[8～10，12，20]。喉返神經(jīng)損傷主要與清掃喉返神經(jīng)鏈區(qū)淋巴結(jié)有關(guān)。由于胸段食管癌喉返神經(jīng)鏈區(qū)淋巴結(jié)具有較高的轉(zhuǎn)移率，故有必要對(duì)雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈區(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行常規(guī)清掃[27]。本研究喉返神經(jīng)損傷率為22.0%(223/1015)，但多為輕度可恢復(fù)性損傷，僅有4.4%(45/1015)為永久性不可逆性損傷。Sato等[28]研究顯示喉返神經(jīng)損傷中79.8%(178/223)可在0.5～3個(gè)月自行恢復(fù)?？苫謴?fù)性損傷考慮為喉返神經(jīng)“骨骼化”暴露時(shí)牽拉損傷或電器械輕度熱傳導(dǎo)損傷有關(guān)；永久性損傷考慮為喉返神經(jīng)斷裂或電器械嚴(yán)重?zé)釗p傷所致。掌握喉返神經(jīng)解剖特點(diǎn)，盡量避免電分離或銳性分離，沿迷走神經(jīng)鈍性分離上縱隔胸膜及脂肪組織至鎖骨下動(dòng)脈，使喉返神經(jīng)周圍組織“網(wǎng)格化”，充分顯露喉返神經(jīng)后再行淋巴結(jié)清掃可顯著降低喉返神經(jīng)永久性損傷概率[29]。

乳糜胸是食管癌術(shù)后另一常見的、嚴(yán)重并發(fā)癥，胸腔鏡食管癌切除術(shù)發(fā)生率為0.4%～4.0%[9，12，18]，本研究乳糜胸發(fā)生率為1.9%(19/1015)，屬于正常區(qū)域低值水平。目前研究認(rèn)為胸腔鏡在食管癌切除術(shù)未能降低乳糜胸發(fā)生率[8，9，11，12]。乳糜胸的發(fā)生是術(shù)中損傷胸導(dǎo)管所致，術(shù)中是否應(yīng)常規(guī)行胸導(dǎo)管結(jié)扎存在很大爭(zhēng)議。常規(guī)集束結(jié)扎胸導(dǎo)管失敗率高，結(jié)扎過程中存在胸導(dǎo)管切割可能性。另外，胸導(dǎo)管分支單薄且無防逆回流瓣膜，結(jié)扎胸導(dǎo)管可因分支壓力升高引起乳糜漏[30]。本研究常規(guī)行胸導(dǎo)管結(jié)扎，共發(fā)生乳糜胸19例，4例二次手術(shù)，其中3例破損處位于胸導(dǎo)管結(jié)扎處，考慮為醫(yī)源性損傷，其余15例乳糜胸均保守治療治愈。術(shù)前口服脂肪乳劑，結(jié)合胸腔鏡高清放大作用，沿胸導(dǎo)管走向仔細(xì)觀察，若無損傷不常規(guī)結(jié)扎胸導(dǎo)管，可顯著降低乳糜胸的發(fā)生[31]。

3.3 死亡原因分析

本研究結(jié)果顯示肺部并發(fā)癥、吻合口漏、血栓是胸腔鏡食管癌切除術(shù)后死亡的主要原因，分別占術(shù)后30 d總死亡患者的50.0%(6/12)、33.3%(4/12)和8.3%(1/12)，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果[11，12,17，18]一致。一項(xiàng)meta分析對(duì)57篇文獻(xiàn)、15 790例食管癌進(jìn)行圍術(shù)期并發(fā)癥、死亡原因歸納總結(jié)，認(rèn)為胸腔鏡食管癌切除術(shù)較開放手術(shù)顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率[10]，但也有研究認(rèn)為胸腔鏡未能顯著降低食管癌術(shù)中及術(shù)后30 d死亡率[6，9]。另外，有學(xué)者[23，32]認(rèn)為McKeown食管切除術(shù)式吻合位置較高，發(fā)生吻合口漏概率高于胸內(nèi)吻合，且頸部吻合易發(fā)生吞咽功能紊亂，引起吸入性肺炎，導(dǎo)致術(shù)后死亡率升高。但本研究結(jié)果顯示胸腔鏡McKeown術(shù)治療食管癌圍手術(shù)期死亡率僅為1.2%(12/1015)，處于國(guó)內(nèi)外較低水平。我們認(rèn)為圍手術(shù)期加強(qiáng)呼吸道管理、術(shù)中加強(qiáng)無菌操作和胃組織保護(hù)、術(shù)后腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持、早期下床活動(dòng)、低分子肝素鈉/鈣使用，是降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的重要措施。

綜上所述，胸腔鏡食管癌手術(shù)治療已廣泛作為食管癌常規(guī)術(shù)式，短期療效安全、可行，值得推廣應(yīng)用。由于本研究數(shù)據(jù)為單中心、回顧性研究，胸腔鏡優(yōu)勢(shì)尤其是長(zhǎng)期生存優(yōu)勢(shì)尚需多中心、前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。