雷丹　劉諸敏　李慶　盧武

【摘要】 目的：討論雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)和改良大骨瓣開顱減壓術(shù)治療急性顱腦損傷的優(yōu)劣差異。方法：回顧性分析2015年6月-2017年7月于筆者所在醫(yī)院就診并確定行開顱減壓術(shù)的急性顱腦損傷患者69例，按照手術(shù)方法將所有病例分為雙側(cè)組（n=37）及改良組（n=32），比較兩組患者手術(shù)前后格拉斯哥昏迷評(píng)分（GOS）及顱內(nèi)壓變化情況、術(shù)中及術(shù)后1月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況及隨訪及1年后患者預(yù)后情況。結(jié)果：兩組患者術(shù)后GOS評(píng)分顯著高于術(shù)前，顱內(nèi)壓顯著低于術(shù)前（P<0.05）;雙側(cè)組術(shù)后15 d GOS評(píng)分顯著高于改良組，術(shù)后3、7 d顱內(nèi)壓顯著低于改良組（P<0.05）;雙側(cè)組患者腦膨出、遲發(fā)性血腫及外傷性腦梗死發(fā)生率顯著低于改良組（P<0.05）;雙側(cè)組患者術(shù)后隨訪1年預(yù)后良好率顯著高于改良組，預(yù)后不良率顯著低于改良組（P<0.05）。結(jié)論：雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)能有效促進(jìn)患者術(shù)后神經(jīng)功能進(jìn)一步恢復(fù)，減少術(shù)后不良反應(yīng)情況，并有效改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 顱腦損傷; 開顱減壓術(shù); 顱內(nèi)壓; 預(yù)后評(píng)價(jià)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.06.018 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）06-00-03

顱腦外傷所致的腦組織損傷，進(jìn)而導(dǎo)致出血引起腦組織彌漫性腫脹，從而發(fā)生惡性顱內(nèi)壓增高，最終引起腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致急性顱腦損傷患者死亡的主要原因[1]。目前臨床上針對(duì)內(nèi)科治療無效、顱內(nèi)壓升高的急性顱腦損傷患者通常采用開顱減壓術(shù)[2]。但開顱減壓術(shù)術(shù)式較多，且國(guó)內(nèi)外對(duì)于不同術(shù)式的研究結(jié)果有差異[3]。故本研究通過回顧性分析筆者所在醫(yī)院行雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)和改良大骨瓣開顱減壓術(shù)對(duì)急性顱腦損傷患者治療之間的優(yōu)劣差異，為急性顱腦損傷患者的術(shù)式選擇提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年6月-2017年7月于筆者所在醫(yī)院就診并確定行開顱減壓術(shù)的急性顱腦損傷患者病例，符合：（1）輔助檢查及影像學(xué)資料符合《顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南》中關(guān)于急性顱腦損傷的手術(shù)指征[4];（2）術(shù)前患者呼吸、循環(huán)等重要生命體征能維持穩(wěn)定;（3）年齡18～65歲。排除：（1）嚴(yán)重感染及休克;（2）本次外傷前伴有其他臟器衰竭病史;（3）術(shù)前半年有抗凝藥物服用史;（4）本次外傷前伴有高血壓、糖尿病及惡性腫瘤等全身性慢性疾病;（5）伴有顱內(nèi)占位的疾病;（6）腦干損傷或伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血。達(dá)到上述要求后納入研究，共計(jì)納入病例69份，按照手術(shù)方式將所有患者分為雙側(cè)組（n=37）及改良組（n=32），兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法

兩組患者入院后均采用常規(guī)止血及降顱內(nèi)壓治療，在內(nèi)科治療無法緩解顱內(nèi)壓增高后采用開顱減壓術(shù)，其中雙側(cè)組采用雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，而改良組則采用改良大骨瓣開顱減壓術(shù)。兩組患者術(shù)后均入ICU，常規(guī)抗感染、脫水治療，護(hù)理時(shí)應(yīng)加強(qiáng)患者腦營(yíng)養(yǎng)、代謝、支持及康復(fù)治療。

雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)：患者全麻后于雙側(cè)顴弓耳側(cè)上方1 cm為起始點(diǎn)，沿耳屏后上方延伸至冠狀縫為交匯點(diǎn)做切口標(biāo)記，隨后切開頭皮暴露顱骨，并將皮瓣翻向額側(cè)。隨后同時(shí)于雙側(cè)顳頂部行問號(hào)形切口切開骨瓣，長(zhǎng)度約為12～14 cm，切開后于中線預(yù)留骨橋，長(zhǎng)度為3～5 cm。顱骨打開后清理硬膜外血腫，對(duì)硬膜下有出血患者先放射狀切開腦膜，清除相應(yīng)部位的血腫及挫傷腦組織。術(shù)中清理順序應(yīng)該為先顳側(cè)、后額側(cè)，清理額側(cè)時(shí)應(yīng)注意保護(hù)好額葉內(nèi)側(cè)回流向矢狀竇的靜脈。待血腫及挫傷腦組織清理完畢并充分止血后減張縫合硬腦膜，并放置引

流管。

改良大骨瓣開顱減壓術(shù)：患者全麻后以額顳部發(fā)際線中點(diǎn)旁開2 cm為起始點(diǎn)，平行于矢狀線，向斜下方做13～15 cm的弧形切口，將皮瓣翻向顳側(cè)并充分暴露顱骨額顳頂區(qū)，咬除顳骨鱗部平顱中窩處，隨后逐層清除血腫，并清除硬膜下挫傷腦組織，止血后減張縫合硬腦膜并放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后15 d格拉斯哥昏迷評(píng)分（GOS），術(shù)前及術(shù)后3、7 d顱內(nèi)壓變化情況、術(shù)中及術(shù)后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況（主要包括：術(shù)中腦膨出、術(shù)后遲發(fā)性血腫、術(shù)后外傷性腦梗死及其他并發(fā)癥）及隨訪1年后患者預(yù)后情況。

GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：5分為癥狀消失，基本恢復(fù)正常生活，伴有輕微殘疾;4分為中度殘疾，但可以獨(dú)立生活，可在保護(hù)下工作;3分為嚴(yán)重殘疾，不能自主活動(dòng);2分為長(zhǎng)期植物狀態(tài);1分為死亡[5]。預(yù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：GOS評(píng)分4～5分為預(yù)后良好，2～3分為預(yù)后不良，1分為死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

通過SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后GOS評(píng)分及顱內(nèi)壓變化情況比較

兩組患者術(shù)前GOS評(píng)分及顱內(nèi)壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者術(shù)后GOS評(píng)分顯著高于術(shù)前，顱內(nèi)壓顯著低于術(shù)前（P<0.05）;雙側(cè)組術(shù)后15 d GOS評(píng)分顯著高于改良組，術(shù)后3、7 d顱內(nèi)壓顯著低于改良組（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥情況比較

雙側(cè)組患者腦膨出、遲發(fā)性血腫及外傷性腦梗死發(fā)生率顯著低于改良組（P<0.05）;兩組患者其他術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.3 兩組患者隨訪1年后預(yù)后情況比較

雙側(cè)組患者術(shù)后隨訪1年預(yù)后良好率顯著高于改良組，預(yù)后不良率顯著低于改良組（P<0.05）;兩組患者術(shù)后1年中死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。