(樂山老年病專科醫(yī)院中醫(yī)康復科，四川 樂山 614000)

“康養(yǎng)”一般是指建立健康的生活方式、提供健康的生活環(huán)境以養(yǎng)生。對醫(yī)院而言，也可引申為健康養(yǎng)老。我國人口老齡化形式日趨嚴峻，“老有所養(yǎng)，老有所醫(yī)”已成為民生領域面臨的重要課題。為此，國務院于2013年在《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務的若干意見》中明確提出要積極推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務的結(jié)合。此后幾年，財政部及其他部委也先后出臺了《關于鼓勵民間資本參與養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的實施意見》、《關于全面放開養(yǎng)老服務市場提升養(yǎng)老服務質(zhì)量的若干意見》等文件指導發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，以破解人口老齡化的問題[1]。樂山市早在1997年就進入人口老齡化社會，截至2017年底，全市60歲以上的老年人達79.24萬人，占總?cè)丝诘?2.5%[2]。近年來，樂山市全面放開養(yǎng)老服務市場，市委、市政府鼓勵和引導社會力量參與養(yǎng)老服務機構和服務設施建設，積極構建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的社會養(yǎng)老服務格局。在此背景下，樂山老年病?？漆t(yī)院從2017年6月開始建立了首家“養(yǎng)老+醫(yī)護”模式的康養(yǎng)病房。

通常老年人除養(yǎng)老需要外還要面臨很多急慢性疾病問題，居家養(yǎng)老以及現(xiàn)有的很多養(yǎng)老機構往往只能解決老年人的衣食住行的照顧，而對老年人慢性疾病的預防與處理常無有效應對辦法，即養(yǎng)老機構“養(yǎng)老不醫(yī)護”，醫(yī)療機構“醫(yī)護不養(yǎng)老”。設立康養(yǎng)病房能較好地解決養(yǎng)老和醫(yī)療割裂的形式。樂山老年病專科醫(yī)院充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，建立了樂山市醫(yī)療機構首家“養(yǎng)老+醫(yī)護”模式的康養(yǎng)病房。為老年人提供集體居住，并針對病程長，基礎病種多的高齡、失能老年人提供長期醫(yī)療護理、生活護理、康復促進、臨終關懷等服務。

1 基本思路和實施辦法

1.1 基本思路

最初設床位24張，后增加至40張，醫(yī)護人員與專業(yè)陪護公司合作，提供醫(yī)療、康復、營養(yǎng)、護理一體化服務。專業(yè)護工24h與老年人同吃同住，保證老年人的安全及生活質(zhì)量。

1.2 具體服務

1)常規(guī)流程。老年人入住后對其開展全面綜合健康評估，填寫相關告知書。根據(jù)老年人具體情況，制定醫(yī)囑(包括營養(yǎng)師制定飲食計劃)，護理等級，護理執(zhí)行單，填寫相關告知書，針對存在多種慢性疾病及病情復雜危重者，簽訂是否采取姑息治療的協(xié)議；每天醫(yī)護查房動態(tài)了解老年人情況，需要治療者及時給予相關治療，如常規(guī)為病人檢測生命體征，對高血壓、糖尿病等患者每天定時監(jiān)測血壓、血糖，按時發(fā)放降壓藥、降糖口服藥物或遵醫(yī)囑注射胰島素類藥物等；針對病情變化需要住院的老年人則首先聯(lián)系家屬，征得家屬同意后及時為病人辦理相關手續(xù)，減除家屬奔波的后顧之憂。異地醫(yī)保者由醫(yī)院醫(yī)?？茀f(xié)助與醫(yī)保局以及老年人參保地聯(lián)系接洽住院事宜。

2)志愿者服務。醫(yī)院集全院能力協(xié)調(diào)和支持康養(yǎng)病房的工作，考慮到和家人分開的老人們的孤獨感，護理部牽頭組織每個科室的志愿者每月為康養(yǎng)病房患者服務，并與社會上熱心的志愿服務機構聯(lián)系定期來陪伴老人們，為老人們理發(fā)、剪指甲、拉家常，或指導老人們做養(yǎng)身保健操或做手工、唱歌等。

3)緊急情況下的醫(yī)療搶救?！夺t(yī)療機構管理條例》第三十一條規(guī)定醫(yī)療機構對于危重患者應立即進行搶救，同時《侵權責任法》第五十六條也明確說明緊急情況下告知義務的例外——因搶救生命危垂的患者等緊急情況，不能取得患者或其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施[3]。因此針對突發(fā)急危重癥的患者，在患者生命垂危，不能表達自我意志，無家屬陪伴或聯(lián)系不上家屬的情況下，醫(yī)院急救的同時通知家屬，確保了就地及時救治，此條件優(yōu)于其他養(yǎng)老中心。

1.3 質(zhì)量管理

制定康養(yǎng)區(qū)工作人員的工作流程和護工管理規(guī)范，每月向入住老年人及家屬發(fā)放滿意度調(diào)查表，并積極對存在問題進行整改。

2 效果評價

2.1 入住率高

表1 樂山老年病醫(yī)院康養(yǎng)模式專用病床使用情況

此種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式受到老年人及家屬的普遍認可，康養(yǎng)區(qū)于2017年6月15日建科。最初開放床位設置為24張，同年12月增加床位至40張;由建科當月入住2個老年人，至2018年12月已入住老年人109人,入住率(入住率=(當月入住人次/當月開放床位張次)×100%)達98%以上(見表1)。目前入住均需申請預約，并且醫(yī)院正籌建能入住85張床位的康養(yǎng)病房。

2.2 病床周轉(zhuǎn)快

緩解了一些慢性病和癌痛患者長期住院壓床的情況，增快了住院周轉(zhuǎn)率，減少了過度醫(yī)療情況的發(fā)生。

2.3 社會反響好

此模式受到老年人家屬高度認可，家屬向醫(yī)院贈送4面錦旗并捐贈部分醫(yī)護設施。市內(nèi)一些公立醫(yī)院也開始相繼建立康養(yǎng)病房，市內(nèi)10余家養(yǎng)老機構也與樂山老年病專科醫(yī)院建立了合作關系。

3 有待解決的問題及思考

3.1 關于醫(yī)保

針對部分老年人異地參保人員，就醫(yī)時通道仍不暢通，還需自行墊付的問題[4]，造成家屬需墊付，又需將資料寄回當?shù)蒯t(yī)保報銷，有的甚至需要附上大量的病歷資料，增加了老年人及家屬的負擔。

3.2 關于人員培訓

護工普遍存在年齡大、文化水平低的情況，專業(yè)素質(zhì)還需不斷提高，應著重培養(yǎng)護工的專業(yè)照護能力和同情心。醫(yī)護人員要提高溝通能力和臨終關懷技能，了解相關知識，掌握減輕老年人(尤其是絕癥老年人)痛苦的技能，能協(xié)助臨終老年人安詳?shù)亟邮芩劳觯屍溆凶饑赖刈咄耆松詈笠怀獭?/p>

3.3 關于病房設施

基礎設施需適應老年人特點，應在衛(wèi)生間、房間裝修設施、把手設計和出入門口等細節(jié)上著手，切實做到方便老年人，讓老年人安全出行。設置豐富的老年人娛樂設施及項目，因人而異制定護理和生活計劃。

3.4 關于人力資源

由于康養(yǎng)中心入住人員多數(shù)存在慢性病、多發(fā)病，或晚期癌癥患者，失能者居多，需要大量的人力投入，如果1對1的照護，收費勢必會提高，很多普通家庭無法承受。如果由政府牽頭引入民間志愿者或開設“義工銀行”(將義工為老年人服務的時間存入銀行，他們可以收獲“時間利息”，等到將來自己年老時支取，也叫“愛的利息”)。結(jié)合家庭養(yǎng)老、互助養(yǎng)老等多種形式，讓全社會都不同程度參與到養(yǎng)老行業(yè)，廣泛宣傳“老吾老及人之老，幼吾幼及人之幼”這些優(yōu)秀的傳統(tǒng)思想文化，從小學教育即開始宣傳志愿者的重要性、必要性，將有助于較好解決養(yǎng)老人力資源缺乏的狀況。

3.5 關于醫(yī)學倫理

面對不可逆轉(zhuǎn)危重病人是否繼續(xù)搶救？對于不可逆轉(zhuǎn)急危重病人搶救的又怎樣進行倫理選擇？雖有家屬入院前簽訂的合同，合同是否能得到有效執(zhí)行？是否會因家庭成員過多，意見不統(tǒng)一造成隱患？我國傳統(tǒng)觀念是設法減輕病人的痛苦和延長病人的生命時間，醫(yī)務人員沒有權利放棄任何一個尚未真正死亡病人的治療。醫(yī)務人員要從醫(yī)學倫理的角度，慎用醫(yī)學選擇，保證生命質(zhì)量，但同時必須遵循醫(yī)學倫理道德[5]。這個尺度又該如何把握？在老齡化社會中，這些問題急需深入討論，形成社會共識，最終形成操作性強的臨床指南。