(湘雅萍礦合作醫(yī)院血透室，江西 萍鄉(xiāng) 337099)

血液透析是目前終末期腎病患者主要腎臟替代療法，已有研究顯示，血液透析充分性與透析血管通路狀態(tài)密切相關(guān)[1]。作為最為常見血液透析血管通路之一，中心靜脈置管(CVP)以其操作簡(jiǎn)便、透析流量大等優(yōu)點(diǎn)被廣泛用于透析治療中，但其屬于有創(chuàng)性操作。隨血透和置管時(shí)間延長(zhǎng)，極易出現(xiàn)CVP相關(guān)性感染，給血液透析進(jìn)程帶來嚴(yán)重影響，不利于臨床預(yù)后改善[2，3]。如何通過提高護(hù)理服務(wù)干預(yù)質(zhì)量有效預(yù)防CVP相關(guān)性感染及改善臨床預(yù)后越來越受到人們的關(guān)注。我院于2017年8月針對(duì)行CVP維持性血透患者開始實(shí)施早期預(yù)防性護(hù)理干預(yù)，比較實(shí)施前后1年CVP相關(guān)性感染發(fā)生率、WHOQOL-100評(píng)分及護(hù)理滿意度評(píng)分，探討早期預(yù)防性護(hù)理干預(yù)對(duì)行CVP維持性血透患者感染發(fā)生率及生存質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院于2017年8月針對(duì)維持性血液透析患者開始實(shí)施早期預(yù)防性護(hù)理干預(yù)，以實(shí)施前后1年分別設(shè)為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，各選取患者30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①維持性血液透析時(shí)間≥6個(gè)月；②年齡18～75歲；③可正常溝通交流；④患者及家屬知情同意，方案經(jīng)倫理委員批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要軀體性障礙；②精神系統(tǒng)疾?。虎廴砀腥拘约膊‰y以控制；④年齡、透析時(shí)間及基礎(chǔ)腎臟病類型等臨床資料不全。

對(duì)照組30例患者，其中男性21例，女性9例；平均年齡為(52.71±6.15)歲；平均血液透析病程為(4.83±1.20)年；根據(jù)原發(fā)腎臟疾病類型劃分，慢性腎小球腎炎18例，糖尿病腎病7例，高血壓腎病3例，狼瘡性腎炎2例。實(shí)驗(yàn)組30例患者，其中男性24例，女性6例；平均年齡為(52.98±6.21)歲；平均血液透析病程為(4.75±1.16)年；根據(jù)原發(fā)腎臟疾病類型劃分，慢性腎小球腎炎16例，糖尿病腎病8例，高血壓腎病4例，狼瘡性腎炎2例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

2016年8月至2017年7月對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)方案，包括科學(xué)營(yíng)養(yǎng)、換藥護(hù)理、心理疏導(dǎo)及中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理等。2017年8月至2018年7月實(shí)驗(yàn)組則采用早期預(yù)防性護(hù)理措施干預(yù)，即在對(duì)照組基礎(chǔ)上通過查閱文獻(xiàn)及結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)確定感染危險(xiǎn)因素，具體包括護(hù)理水平、自護(hù)能力、置管后感染監(jiān)測(cè)強(qiáng)度、置管部位、拔管是否及時(shí)、機(jī)體免疫力及抗生素是否預(yù)防應(yīng)用，同時(shí)根據(jù)以上危險(xiǎn)因素制定護(hù)理干預(yù)措施：①加強(qiáng)對(duì)于護(hù)理人員感染預(yù)防相關(guān)知識(shí)教育和專業(yè)護(hù)理技能培訓(xùn)，每周舉辦1次講座及培訓(xùn)，每次時(shí)間60min，提高護(hù)士對(duì)于置管后感染預(yù)防重要性認(rèn)識(shí)程度，提高護(hù)理主觀能動(dòng)性。崗前培訓(xùn)及考核內(nèi)容中納入血透導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防處理知識(shí)，每季度考核專業(yè)知識(shí)掌握、操作規(guī)范性及整體護(hù)理水平。②在置管前由護(hù)理人員向患者講解維持性血液透析、中心靜脈置管注意事項(xiàng)及對(duì)應(yīng)感染防治措施。強(qiáng)調(diào)自我個(gè)人衛(wèi)生、護(hù)理及科學(xué)飲食和運(yùn)動(dòng)的重要性，同時(shí)加強(qiáng)與患者溝通交流，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，協(xié)助其建立及增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心。③對(duì)患者置管后感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，記錄置入導(dǎo)管材料、管腔個(gè)數(shù)、時(shí)間、部位、穿刺次數(shù)及血常規(guī)指標(biāo)，并將風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果遞送責(zé)任護(hù)士，根據(jù)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)程度給予密切監(jiān)護(hù)，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估<5分者每周評(píng)估1次，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5～8分者每天評(píng)估1次，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估>8分者每班評(píng)估1次，同時(shí)如發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)隨時(shí)評(píng)估。向患者講解感染相關(guān)影響因素特別是高危因素，積極主動(dòng)反饋不適癥狀以便于及時(shí)有效處理，降低感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。④成立專職導(dǎo)管護(hù)理小組，制定日常護(hù)理工作流程及感染不良事件處理方案，由責(zé)任護(hù)士密切觀察有無感染出現(xiàn)，根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行動(dòng)態(tài)質(zhì)量監(jiān)管。在日常護(hù)理工作中加強(qiáng)對(duì)穿刺部位皮膚檢查，密切關(guān)注并詢問患者置管處是否存在觸痛、發(fā)熱癥狀，記錄體溫變化以實(shí)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)早期處理。⑤置管部位盡量選擇頸內(nèi)或鎖骨下靜脈，避免同一位置多次穿刺。⑥應(yīng)嚴(yán)格遵循拔管標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)拔出置管，拔管標(biāo)準(zhǔn)包括：停止透析治療時(shí)；操作未保證完全無菌應(yīng)在24h內(nèi)拔管；發(fā)現(xiàn)置管部位存在膿腫；血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)明顯波動(dòng)認(rèn)為存在感染風(fēng)險(xiǎn)時(shí)。⑦對(duì)于合并多種嚴(yán)重內(nèi)科疾病，免疫力較低者應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)及支持干預(yù)。對(duì)于置管處皮膚破潰時(shí)應(yīng)立即予以抗生素預(yù)防應(yīng)用。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄CVP相關(guān)性感染發(fā)生例數(shù)，判定標(biāo)準(zhǔn)為出現(xiàn)隧道感染、出口感染、導(dǎo)管定植或菌血癥，計(jì)算百分比。②WHOQOL-100評(píng)分指標(biāo)包括生理機(jī)能、心理狀態(tài)、社會(huì)功能及環(huán)境狀態(tài)，每項(xiàng)分值100分，分值越高提示生活質(zhì)量越佳[4]。③護(hù)理滿意度評(píng)分指標(biāo)包括健康宣教、專業(yè)技術(shù)、臨床療效及服務(wù)態(tài)度，每項(xiàng)分值100分，分值越高提示護(hù)理滿意度越高[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組CVP相關(guān)性感染發(fā)生率比較

實(shí)驗(yàn)組CVP相關(guān)性感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組CVP相關(guān)性感染發(fā)生率比較

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

2.2 2組干預(yù)后WHOQOL-100評(píng)分比較

實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后WHOQOL-100評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組干預(yù)后WHOQOL-100評(píng)分比較

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

2.3 2組干預(yù)后護(hù)理滿意度評(píng)分比較

實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后護(hù)理滿意度評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組干預(yù)后護(hù)理滿意度評(píng)分比較

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

3 討論

終末期腎病患者因腎臟功能低下導(dǎo)致體內(nèi)排出毒素能力嚴(yán)重降低甚至喪失，而大部分患者仍然無法接受腎臟移植，在這一情況下血液透析仍是延長(zhǎng)患者生存時(shí)間主要腎臟替代療法[5]。已有研究顯示，在血液透析治療過程中維持血管通路通暢安全是保證治療成功關(guān)鍵因素[6]，故以CVP為代表置管安全性已成為護(hù)理學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)問題。

相關(guān)臨床報(bào)道[7]證實(shí)，CVP置管較易引起深靜脈損傷，增加置管后相關(guān)性感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)隨著置管時(shí)間延長(zhǎng)，感染發(fā)生率隨之增加。CVP相關(guān)性感染出現(xiàn)一方面導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛不適癥狀，另一方面影響透析效果，甚至導(dǎo)致死亡率增加[8]。而通過積極有效護(hù)理干預(yù)已被證實(shí)有助于降低CVP置管后感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，近年來國(guó)內(nèi)外學(xué)者亦在此方面進(jìn)行探索。已有研究[9]顯示，針對(duì)行CVP血液透析患者給予針對(duì)性護(hù)理干預(yù)有助于降低多種置管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理滿意度。同時(shí)系統(tǒng)全面護(hù)理干預(yù)還能夠有效提高患者自護(hù)能力，這對(duì)于降低血液透析相關(guān)導(dǎo)管并發(fā)癥具有重要意義[10]。

盡管以上研究在預(yù)防CVP相關(guān)性感染及其他并發(fā)癥方面取得不錯(cuò)效果，但護(hù)理干預(yù)措施針對(duì)性不強(qiáng)，無法從預(yù)防角度發(fā)揮護(hù)理干預(yù)效果。本次研究采用早期預(yù)防性護(hù)理干預(yù)措施，由護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行全面綜合分析評(píng)價(jià)，明確可能存在的危險(xiǎn)因素，從而采取針對(duì)性護(hù)理措施，避免相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，最終達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量和改善護(hù)理滿意度的目的。

針對(duì)行CVP血液透析患者在置管前后進(jìn)行導(dǎo)管感染相關(guān)危險(xiǎn)因素評(píng)估，及時(shí)記錄置管后風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，提高護(hù)理干預(yù)側(cè)重點(diǎn)，及時(shí)有效處理感染風(fēng)險(xiǎn)事件；同時(shí)置管后加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，強(qiáng)調(diào)關(guān)注置管部位皮膚異常表現(xiàn)，必要時(shí)應(yīng)揭開敷料徹底清查[11]。在CVP置管時(shí)盡可能選擇頸內(nèi)或鎖骨下靜脈，并根據(jù)拔管原則及時(shí)拔除置管，從而有效降低繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)。部分學(xué)者研究顯示[12，13]，置管部位與行CVP血液透析患者相關(guān)性感染發(fā)生具有相關(guān)性；與鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈相比，股靜脈置管遠(yuǎn)期感染風(fēng)險(xiǎn)增加20%～30%，同時(shí)置管時(shí)間與CVP相關(guān)性感染發(fā)生率間正相關(guān)性亦被廣泛認(rèn)可。近年來相關(guān)臨床研究提示，護(hù)理人員對(duì)于導(dǎo)管相關(guān)性感染知識(shí)掌握程度、護(hù)理積極性及自護(hù)能力均是影響維持性血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生的重要因素[14]。而在早期預(yù)防性護(hù)理干預(yù)方案執(zhí)行過程中將CVP相關(guān)性感染防治知識(shí)納入崗前培訓(xùn)考核，對(duì)專業(yè)知識(shí)掌握、操作規(guī)范性及整體護(hù)理水平進(jìn)行定期考核，從根本上增強(qiáng)護(hù)理人員提高CVP感染預(yù)防知識(shí)和護(hù)理技能掌握程度[15]；同時(shí)向患者講解感染相關(guān)影響因素特別是高危因素，使其積極主動(dòng)反饋不適癥狀，提高自護(hù)能力。此外針對(duì)合并多種嚴(yán)重內(nèi)科疾病、免疫力較低患者，因其出現(xiàn)繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)更高，應(yīng)給予積極有效營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和營(yíng)養(yǎng)支持。如出現(xiàn)感染跡象時(shí)則需立即給予抗生素預(yù)防應(yīng)用[16]。

研究結(jié)果中，實(shí)驗(yàn)組CVP相關(guān)性感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后WHOQOL-100評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，提示早期預(yù)防性護(hù)理干預(yù)應(yīng)用有助于避免CVP相關(guān)性感染發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量；而實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后護(hù)理滿意度評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，則表明早期預(yù)防性護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于行CVP維持性血透患者在提高護(hù)理服務(wù)滿意程度方面具有優(yōu)勢(shì)，研究者認(rèn)為這可能與早期預(yù)防性護(hù)理干預(yù)能夠有效提高護(hù)理人員感染預(yù)防主動(dòng)性，增強(qiáng)自身專業(yè)技術(shù)水平和加強(qiáng)對(duì)患者健康宣教，避免護(hù)理工作盲目性等密切相關(guān)。

綜上所述，行CVP維持性血透患者接受早期預(yù)防性護(hù)理干預(yù)能夠有效降低CVP相關(guān)性感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善生存質(zhì)量，并有助于提高護(hù)理服務(wù)水平。