(陽新縣人民醫(yī)院兒科，湖北 陽新 435200)

新生兒低血糖是由于孕母因素、分娩期因素以及胎兒自身因素等多種原因共同作用的結(jié)果[1]。研究表明，新生兒低血糖會(huì)影響大腦發(fā)育，甚至?xí)斐纱竽X永久性受損，遺留認(rèn)知障礙、癲癇、腦癱等嚴(yán)重后遺癥[2]。在早產(chǎn)兒腦組織中葡萄糖量少，但對(duì)糖的需求卻很大，而低血糖可以導(dǎo)致腦細(xì)胞能量失調(diào)，影響腦細(xì)胞的代謝及發(fā)育，從而造成腦損傷；并且，持續(xù)而嚴(yán)重的低血糖對(duì)大腦造成的傷害是不可逆的[3]。按照《實(shí)用新生兒學(xué)》第4版診斷標(biāo)準(zhǔn)，新生兒血糖<2.2mmol/L為低血糖，但目前國際關(guān)于早產(chǎn)兒低血糖并沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)，研究發(fā)現(xiàn)在血糖低于2.6mmol/L時(shí)，即可引起神經(jīng)系統(tǒng)不可逆性損傷，就需要靜脈補(bǔ)糖[4]。為了分析不同程度血糖水平對(duì)腦損傷的影響，本研究將2.6mmol/L作為診斷低血糖的標(biāo)準(zhǔn)，并將血糖低于1.5mmol/L作為重度低血糖的標(biāo)準(zhǔn)，探討早產(chǎn)兒低血糖及低血糖程度對(duì)腦發(fā)育的影響。本實(shí)驗(yàn)調(diào)查了胎齡在28周至34周早產(chǎn)兒153例，從出生開始動(dòng)態(tài)觀察到28周后，對(duì)其低血糖狀態(tài)及程度與出生后大腦發(fā)育情況進(jìn)行相關(guān)性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察2014年1月到2017年10月在我院出生的胎齡在28～34周的早產(chǎn)兒153例，其中男80例，女73例，男女比例1.10∶1；平均胎齡(31.62±1.45周)(29+1～33+5周)；出生體重(1.56±0.29)(1.05～2.75)kg。依據(jù)血糖濃度將患兒分為正常組和異常組，異常組又包括重度低血糖組和輕中度低血糖組，重度低血糖組血糖濃度低于1.5mmol/L，共4例,輕中度低血糖組血糖濃度在1.5～2.6mmol/L，共58例；正常組，血糖濃度高于2.6mmol/L，共91例。血糖正常組、輕中度低血糖組和重度低血糖組男女比例分別為54/45、24/26、2/2；3組出生周齡分別為(31.62±1.46)、(31.65±1.47)、(31.53±1.29)周；3組體重分別為(1.55±0.13)、(1.58±0.39)、(1.56±0.26)kg。3組間性別、胎齡、出生體重均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。血糖低于2.6mmol/L的患兒均予以常規(guī)治療?；純杭{入標(biāo)準(zhǔn)：患兒胎齡在28至34周；出生后3d內(nèi)配合檢測血糖，配合治療早產(chǎn)兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：圍生期有導(dǎo)致腦損傷的其他相關(guān)因素，如低氧血癥、電解質(zhì)紊亂等；宮內(nèi)感染；家族性遺傳代謝背景等。

1.2 方法

1)頭顱影像學(xué)檢查 3組均于出生后3～7d內(nèi)行頭顱彩超檢查，以后每周復(fù)查，直至完全正常或者出院。發(fā)現(xiàn)以下影像表現(xiàn)均定義為腦損傷，按照臨床治療難易程度對(duì)損傷程度進(jìn)行評(píng)估，分為輕度、中度及重度損傷：腦白質(zhì)回聲增強(qiáng)超過2周；室管膜下出血，腦室內(nèi)出血，腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大或腦實(shí)質(zhì)出血；腦室周圍白質(zhì)軟化或其他部位白質(zhì)軟化。此項(xiàng)檢查由專業(yè)影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估。

2)新生兒神經(jīng)行為測定(NBNA) 在早產(chǎn)兒糾正胎齡40周的時(shí)候由專業(yè)人員對(duì)其進(jìn)行新生兒20項(xiàng)NBNA評(píng)定，包括新生兒的行為能力、被動(dòng)肌張力、主動(dòng)肌張力、原始反射和一般反應(yīng)5個(gè)部分，20個(gè)小項(xiàng)，以>36分視為正常，≤36分即為存在腦損傷[5]。

3)發(fā)育評(píng)估 在出生后28周時(shí)，對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行北京-GESELL量表評(píng)定，評(píng)定其適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、語言及個(gè)人、-社交方面的情況。以發(fā)育商(DQ)>85分為正常，76≤DQ≤85為邊緣狀態(tài)，55≤DQ≤75為輕度智力障礙，40≤DQ≤54為中度智力障礙，DQ≤39為重度智力障礙[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。計(jì)數(shù)資料以百分比或率表示，各組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，出現(xiàn)理論頻數(shù)<1或n<40時(shí)采用Fisher確切概率法。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患兒腦損傷情況的影像學(xué)比較

根據(jù)頭顱影像學(xué)檢查結(jié)果，重度低血糖組4例患兒中發(fā)生腦損傷3例(75%)，分別為輕度腦損傷1例(33.33%)，中度腦損傷1例(33.33%)，重度腦損傷1例(33.33%)；輕中度低血糖組58例中發(fā)生腦損傷21例(32.21%)，其中輕度腦損傷19例(90.48%)，中度腦損傷2例(9.52%)，無重度腦損傷病例；正常血糖組91例，發(fā)生腦損傷14例(15.38%)，全部為輕度腦損傷。血糖異常組早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生率及嚴(yán)重程度均高于正常血糖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且輕中度低血糖組和重度低血糖組腦損傷發(fā)生率均高于正常血糖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 各組患兒糾正胎齡40周時(shí)腦損傷NBNA評(píng)定結(jié)果比較

表1 各組患兒糾正胎齡40周時(shí)NBNA評(píng)定是否有腦損傷的比較

各組早產(chǎn)兒糾正胎齡40周時(shí)，對(duì)其進(jìn)行NBNA評(píng)定，正常血糖早產(chǎn)兒存在腦損傷4例，輕中度低血糖組存在腦損傷11例，重度低血糖組早產(chǎn)兒存在腦損傷2例。糾正胎齡40周時(shí)NBNA評(píng)分顯示輕中度低血糖組及重度低血糖組早產(chǎn)兒NBNA評(píng)分≤36分(腦損傷)的發(fā)生率均較血糖正常高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組患兒組間糾正胎齡40周時(shí)NBNA評(píng)定是否有腦損傷的比較結(jié)果見表1。

2.3 各組患兒北京-GESELL量表發(fā)育評(píng)估結(jié)果比較

表2 各組患兒組間出生后28周北京-GESELL量表評(píng)估結(jié)果比較

各組早產(chǎn)兒出生后28周時(shí)，進(jìn)行北京-GESELL量表評(píng)定，正常血糖組存在發(fā)育缺陷者3例，輕中度低血糖組存在發(fā)育缺陷5例，重度低血糖組存在發(fā)育缺陷這2例。北京-GESELL量表評(píng)分顯示血糖異常組發(fā)育缺陷率比正常組高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各組患兒組間出生后28周北京-GESELL量表評(píng)估結(jié)果比較見表2。

3 討論

葡萄糖是胎兒和新生兒腦組織代謝的主要能源物質(zhì), 對(duì)大腦的發(fā)育十分關(guān)鍵。當(dāng)?shù)脱欠磸?fù)發(fā)作或持續(xù)性存在時(shí), 會(huì)導(dǎo)致永久性腦功能障礙[2，3，7]。而早產(chǎn)兒由于其各器官發(fā)育不成熟，延遲喂養(yǎng)，糖原儲(chǔ)存少，對(duì)各種升血糖激素不敏感等原因使其更容易發(fā)生低血糖[8]。

該研究跟蹤調(diào)查了出生胎齡在28至34周的早產(chǎn)兒153例，綜合分析了其腦損傷的發(fā)生率和神經(jīng)行為相關(guān)發(fā)育，發(fā)現(xiàn)發(fā)生低血糖的早產(chǎn)兒更容易發(fā)生腦損傷，并且低血糖的嚴(yán)重程度和腦損傷呈正相關(guān)。因此，針對(duì)有易發(fā)生新生兒低血糖高危因素的患兒進(jìn)行血糖檢測，并對(duì)發(fā)生低血糖患兒進(jìn)行早期干預(yù)顯得尤為重要。國內(nèi)有研究報(bào)道通過嚴(yán)密監(jiān)測血糖變化，及時(shí)保暖、早吸吮早開奶、合理喂養(yǎng)、積極補(bǔ)充葡萄糖等對(duì)癥處理及早期干預(yù)，可以有效降低腦損傷的發(fā)生率[9]。國外也有研究表明，在極早早產(chǎn)兒中，盡早開奶也會(huì)有助于血糖的升高[10]。而對(duì)于發(fā)生低血糖的患兒，也應(yīng)根據(jù)低血糖的程度及癥狀特點(diǎn)進(jìn)行補(bǔ)液治療，并爭取盡早開奶[11]。但在糾正低血糖時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格檢測血糖，過度的糾正低血糖造成血糖范圍大范圍波動(dòng)，甚至?xí)?dǎo)致高血糖的發(fā)生，這同樣會(huì)造成腦損傷[12]。

對(duì)于新生兒發(fā)生低血糖，開始時(shí)大部分無明顯癥狀，輕者僅表現(xiàn)為反映差、嗜睡、吮吸力差、多汗等，低血糖持續(xù)而嚴(yán)重者可出現(xiàn)紫紺、震顫、驚厥等[13,14]。因?yàn)樾律鷥旱脱堑陌l(fā)生缺少特異性表現(xiàn)，因此容易被忽略從而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。有研究表明，新生兒低血糖導(dǎo)致腦損傷與低血糖的持續(xù)時(shí)間以及血糖濃度過低有相關(guān)性[14]。本研究也再次論證了血糖濃度≤1.5mmol/L時(shí)，發(fā)生腦損傷的概率會(huì)增加，并且腦損傷的發(fā)生率也隨血糖濃度的降低而升高，具有負(fù)相關(guān)。本研究從早產(chǎn)兒出生后3～7d開始觀察影像學(xué)指標(biāo)，隨后進(jìn)行神經(jīng)行為學(xué)評(píng)估，最后在出生后28周時(shí)進(jìn)行北京-GESELL量表評(píng)估，從多個(gè)時(shí)間點(diǎn)短動(dòng)態(tài)觀察腦損傷的發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)隨著時(shí)間進(jìn)展，部分腦損傷可被糾正，并且預(yù)后良好，但有少部分，尤其是重度低血糖導(dǎo)致的腦損傷患兒，可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

當(dāng)然，該研究同樣存在一定的局限性，首先是納入病例較少，特別是重度低血糖患兒的病例納入，這使得本研究的結(jié)果亟待進(jìn)一步的病例補(bǔ)充加以論證，對(duì)于新生兒干預(yù)措施與結(jié)局相關(guān)的研究應(yīng)該更多的進(jìn)行，相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)也有待進(jìn)一步佐證本研究的結(jié)論。其次是對(duì)更為遠(yuǎn)期的預(yù)后情況缺乏追蹤調(diào)查，本研究只調(diào)查了早產(chǎn)兒出生到生后28周的腦損傷發(fā)生情況，對(duì)于更遠(yuǎn)期的預(yù)后缺乏有效數(shù)據(jù)。盡管如此，新生兒特別是早產(chǎn)兒低血糖的發(fā)生與遠(yuǎn)期大腦損傷相關(guān)性是確定的，對(duì)于有高危因素的早產(chǎn)兒應(yīng)注意檢測血糖變化，并給與積極進(jìn)行干預(yù)，以減少腦損害的發(fā)生率。對(duì)于發(fā)生腦損傷的患兒，應(yīng)早期給與干預(yù)措施，康復(fù)訓(xùn)練，以減少神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥，進(jìn)而減少家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)[15]。