魏薪莉　黃罡

【摘要】 目的 探討解剖面神經(jīng)下頜緣支在頜下腺切除手術(shù)中的意義。方法 106例行頜下腺切除手術(shù)患者， 根據(jù)手術(shù)方法不同分為A組（47例）與B組（59例）。A組采用不解剖面神經(jīng)下頜緣支頜下腺切除手術(shù)， B組采用解剖面神經(jīng)下頜緣支頜下腺切除手術(shù)， 觀察并比較兩組患者術(shù)后面神經(jīng)損傷發(fā)生情況。結(jié)果 B組患者術(shù)后面神經(jīng)損傷率6.78%（4/59）明顯低于A組的36.17%（17/47）， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 頜下腺切除手術(shù)中解剖面神經(jīng)下頜緣支可大大降低面神經(jīng)損傷發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 頜下腺;面神經(jīng);下頜緣支

【Abstract】 Objective ? To discuss the significance of facial nerve mandibular branch anatomy in submandibular gland resection. Methods ? A total of 106 patients with submandibular gland resection were divided by different surgical methods into group A （47 cases） and group B （59 cases）. Group A was treated with submandibular gland resection without facial nerve mandibular branch anatomy， and group B was treated with submandibular gland resection with facial nerve mandibular branch anatomy. The occurrence of facial nerve injury in the two groups was observed and compared. Results ? Group B had obviously lower postoperative facial nerve injury rate as 6.78%（4/59） than 36.17%（17/47） in group A， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion ? Facial nerve mandibular branch anatomy during submandibular gland resection can greatly reduce the incidence of facial nerve injury.

【Key words】 Submandibular gland; Facial nerve; Mandibular branch

頜下三角容納頜下腺、頜下淋巴結(jié)、頜外動靜脈及面神經(jīng)下頜緣支等重要結(jié)構(gòu)， 而頜下腺的炎癥及腫瘤也是高發(fā)疾病?？谇活M面-頭頸外科經(jīng)常會面臨頜下切口如何避免面神經(jīng)下頜緣支損傷的困擾。長期以來臨床醫(yī)生在實踐中積累豐富的經(jīng)驗， 但在臨床工作中仍有面神經(jīng)下頜緣支損傷的病例[1]。面神經(jīng)下頜緣支損傷后一般表現(xiàn)為患側(cè)下口角歪斜， 影響進(jìn)食及面容。本文選取本院2013年1月～2017年12月106例行頜下腺切除手術(shù)患者的臨床資料， 統(tǒng)計解剖面神經(jīng)下頜緣支和不解剖面神經(jīng)下頜緣支兩種術(shù)式對面神經(jīng)損傷的發(fā)生情況， 并討論減輕面神經(jīng)損傷的方法， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2013年7月～2017年12月106例行頜下腺切除手術(shù)患者， 其中男62例， 女44例， 年齡37～72歲。疾病類型包括頜下腺結(jié)石、慢性頜下腺炎、頜下腺結(jié)核及頜下腺良性或惡性腫瘤。根據(jù)手術(shù)方法不同將患者分為A組（47例）與B組（59例）。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。所有手術(shù)均為同一術(shù)者完成。

1. 2 治療方法

1. 2. 1 A組 患者采用不解剖面神經(jīng)下頜緣支頜下腺切除手術(shù)， 具體方法如下。麻醉方法采用全身麻醉， 切口位于下頜骨下緣1.5～2.0 cm， 做平行于下頜骨下緣的水平切口， 長度5～6 cm。切開皮膚、皮下層后， 于頸闊肌深面向上翻起組織瓣， 顯露頜下腺被膜。此時不做面神經(jīng)下頜緣支的顯露， 直接沿頜下腺表面將被膜向上翻起并切除頜下腺組織。

1. 2. 2 B組 患者采用解剖面神經(jīng)下頜緣支頜下腺切除手術(shù)， 具體方法如下。麻醉方法同樣采用全身麻醉。切口位于下頜骨下緣1.5～2.0 cm， 做平行于下頜骨下緣的水平切口， 長度5～6 cm。切開皮膚、皮下層后， 小心切斷淺層頸闊肌， 于頸闊肌深層、下頜角前下方的頸深筋膜淺層內(nèi)用顯微解剖鉗仔細(xì)逐層分離， 解剖面神經(jīng)下頜緣支及其分支。將其顯露后向上翻起并加以保護(hù)。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者術(shù)后面神經(jīng)損傷發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組術(shù)后面神經(jīng)損傷17例（36.17%）， 其中8例為頜下腺導(dǎo)管結(jié)石所致頜下腺被膜與頸闊肌層粘連， 解剖層次不清;2例為術(shù)中冰凍診斷為惡性腫瘤后行頸淋巴清掃術(shù)， 術(shù)區(qū)擴大致使解剖層次不清;另有7例術(shù)中未見明顯面神經(jīng)下頜緣支及分支， 術(shù)后表現(xiàn)為患側(cè)口角輕微向下偏斜， 運動時癥狀緩解， 分析原因為面神經(jīng)下頜緣支的細(xì)小分支損傷。A組17例術(shù)后面神經(jīng)損傷患者均有靜態(tài)時口角歪斜癥狀， 其中10例動靜態(tài)下均可觀察到神經(jīng)損傷癥狀， 癥狀較重的4例患者在術(shù)后6個月仍表現(xiàn)有下唇歪斜， 后失訪， 其余患者神經(jīng)損傷癥狀在6個月內(nèi)逐漸恢復(fù)。B組術(shù)后面神經(jīng)損傷4例（6.78%）， 2例為巨大頜下腺腫瘤切除術(shù)中為顯露重要組織結(jié)構(gòu)需要過分牽拉組織所致;另有2例為頜下腺導(dǎo)管結(jié)石致使頜下腺被膜與頸闊肌層粘連嚴(yán)重所致。B組4例術(shù)后面神經(jīng)損傷患者均表現(xiàn)為動靜態(tài)患側(cè)口角歪斜， 此4例患者的神經(jīng)損傷癥狀均在3個月內(nèi)逐漸恢復(fù)。B組患者術(shù)后面神經(jīng)損傷率明顯低于A組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

外科醫(yī)師行頜面部手術(shù)時， 必須充分了解和掌握面神經(jīng)解剖知識。面神經(jīng)主干出莖乳孔后向前下方走行， 穿腮腺后內(nèi)側(cè)面進(jìn)入腮腺， 呈扇形分叉。其中， 面神經(jīng)下頜緣支與下頜角、下頜骨下緣有非常接近的解剖關(guān)系[2， 3]。面神經(jīng)下頜緣支經(jīng)頸面干發(fā)出， 多為1～3支， 較細(xì)， 一般以腮腺前下端穿出， 經(jīng)下頜角， 恒定走行于頸闊肌深面與頸深筋膜淺層之間。若為多支， 則可分別走行于面動靜脈的淺面和深面[4]。對于面神經(jīng)的復(fù)雜走行， 主動的保護(hù)顯得更為重要[5-8]。本文研究的所有病例均經(jīng)下頜骨下緣下方1.5～2.0 cm處切開。下頜骨下緣1.5～2.0 cm切口有利于避開面神經(jīng)下頜緣支， 切開頸闊肌后將頸深筋膜淺層同時向上翻起可以將面神經(jīng)下頜緣支一并翻起， 很大程度上避免面神經(jīng)下頜緣支進(jìn)入術(shù)區(qū)。但手術(shù)中如遇巨大腫瘤壓迫致使神經(jīng)肌肉組織偏離正常解剖位置， 或惡性腫瘤及炎癥導(dǎo)致組織粘連或腫瘤復(fù)發(fā)進(jìn)行二次手術(shù)等情況， 組織結(jié)構(gòu)層次往往不清。如不能在直視下將面神經(jīng)下頜緣支解剖清楚， 則極易損傷神經(jīng)。因面神經(jīng)下頜緣支分支之間缺乏交通支， 細(xì)小分支的損傷也會產(chǎn)生相應(yīng)癥狀;加以復(fù)雜手術(shù)中頻繁牽拉組織等因素均有可能造成神經(jīng)組織的損傷[9， 10]。佩戴頭戴式放大鏡、使用顯微解剖器械的精細(xì)解剖、采用在頸深筋膜淺層及深層頸闊肌之間首先解剖面神經(jīng)下頜緣支及其分支等一系列舉措， 可以使面神經(jīng)下頜緣支及其細(xì)小分支逐層在術(shù)野中完整呈現(xiàn)， 并可在術(shù)中注意保護(hù)神經(jīng)外膜， 避免神經(jīng)裸化， 是避免面神經(jīng)損傷癥狀的有效辦法;徹底止血， 可使神經(jīng)組織在解剖其他組織結(jié)構(gòu)之前顯露清楚和完整， 有利于將其保護(hù);在神經(jīng)周圍區(qū)域內(nèi)避免電凝、鉗夾， 使造成神經(jīng)損傷的危險因素得到控制， 可最大程度的避免頜下腺切除手術(shù)中的面神經(jīng)損傷。本研究中解剖面神經(jīng)下頜緣支患者中發(fā)生4例術(shù)后面神經(jīng)損傷， 因為神經(jīng)已事先保護(hù)， 雖受牽拉， 但并無切斷等損傷， 術(shù)后面神經(jīng)下頜緣支損傷癥狀恢復(fù)普遍較不解剖面神經(jīng)下頜緣支組快。

另外， 頜下腺手術(shù)還有其他進(jìn)路， 如口內(nèi)進(jìn)路。此法于上世紀(jì)60年代被提出， 優(yōu)點是無外觀切口， 不需解剖面神經(jīng)下頜緣支及其分支， 但因口內(nèi)視野不好， 操作不便， 且頜下腺位于口底深面， 易損傷舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)， 同時難以控制出血而不易被采用。也有內(nèi)鏡輔助下的各種進(jìn)路， 目的在于將切口設(shè)計在隱蔽的位置， 減少瘢痕對顏面部的影響， 同時擴大視野， 出血少， 神經(jīng)損傷小， 但需要昂貴的內(nèi)鏡設(shè)備， 難點在于要求手術(shù)醫(yī)生受過專門的內(nèi)鏡操作訓(xùn)練， 對基層醫(yī)院來講開展非常困難。經(jīng)耳后和頦下舌骨水平進(jìn)路可以使切口更加隱蔽， 但切口與頜下腺術(shù)區(qū)距離較遠(yuǎn)， 需要經(jīng)過頸闊肌的深面做隧道達(dá)到術(shù)區(qū)， 這樣就增加了神經(jīng)損傷的風(fēng)險， 同時也增加了手術(shù)時間。

綜上所述， 頜下腺切除手術(shù)及頜下區(qū)手術(shù)最佳進(jìn)路當(dāng)是下頜骨下緣以下1.5～2.0 cm的水平切口， 行切除術(shù)前首先精細(xì)解剖面神經(jīng)下頜緣支及其分支。該法與不解剖面神經(jīng)下頜緣支相比手術(shù)耗時約延長20 min， 但術(shù)后效果大大優(yōu)于不解剖面神經(jīng)下頜緣支者。尤其適用于頜下區(qū)有炎癥或惡性腫瘤需擴大術(shù)區(qū)的病例;且該法易掌握， 同時不需要昂貴的設(shè)備支持， 基層醫(yī)院即可開展。熟悉掌握面神經(jīng)下頜緣支及其分支的走行及層次分布， 加以耐心的精細(xì)解剖基本會達(dá)到理想效果， 面神經(jīng)損傷發(fā)生率較低。術(shù)后頜下區(qū)瘢痕可采用美容縫合的方式， 精準(zhǔn)對位， 美容線連續(xù)縫合控制創(chuàng)口兩側(cè)張力， 數(shù)月后同樣可達(dá)到微創(chuàng)效果。

參考文獻(xiàn)

[1] Matarsso A， Elkowwd A， Rankin M， et al. National plastic surgery survey：face lift techniques and complications. Plast Surg， 2000， 106（1）：1185-1195.

[2] Batra AP， Mahajan A， Gupta K. Marginal mandibular buanch of the facial nerve：an anatomical study. Indian J Plast Surg， 2010， 43（1）：60-64.

[3] Yi DB， Luo TJ. Applied anatomy of marginal mandibular branch of facial nerve. Anat Res， 2014， 36（3）：168-169， 175.

[4] 皮昕. 口腔解剖生理學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2007：244-246.

[5] Aslan C， Hosnuter M， Bas S， et al. Retromandibular transparotid approach to mandibular subcondylar and high ramus fractures：two-point fixation. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg， 2016， 22（1）：40-45.

[6] Yang L， Patil PM. The retromandibular transparotid approach to mandibular subcondylar fractures. Int J Oral Maxillofac Surg， 2012， 41（4）：494-499.

[7] Ghezta NK， Bhardwaj Y， Rani P， et al. Efficacy of retromandibular transparotid approach for the management of extracapsular subcondylar mandibular fractures using 2-mm titanium miniplates：a prospective clinical study. J Oral Maxillofac Surg， 2016， 74（8）：1613-1621.

[8] Bhutia O， Kumar L， Joes A， et al. Evaluation of facial nerve following open reduction and internal fixation of subcondylar fracture through retromandibular transparotid approach. Br J Oral Maxillofac Surg， 2014， 52（3）：236-240.

[9] 譚學(xué)新， 李波， 劉純義， 等. 頜下入路保護(hù)面神經(jīng)下頜緣支的臨床解剖研究. 中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報， 2008， 37（6）：850-851.

[10] 才越， 譚學(xué)新， 佟爽， 等. 下頜下腺切除術(shù)手術(shù)方式的臨床探討. 貴州醫(yī)藥， 2017， 41（2）：194-196.

[收稿日期：2018-12-06]