張宏強(qiáng) 龔竹梅* 吳湘靚 何芳

在急危重患者搶救和實(shí)施氣管內(nèi)麻醉時(shí)，氣管插管是一項(xiàng)非常必要的手段。重視氣管導(dǎo)管的固定，保證患者保持呼吸道通暢，對(duì)急危重患者急救復(fù)蘇尤為重要［1］。有研究表明，因氣管導(dǎo)管固定不當(dāng)而脫管占非計(jì)劃性拔管的9.7%～43.7%，一旦發(fā)生導(dǎo)管脫出有可能造成窒息、再插管困難、延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加臨床醫(yī)護(hù)工作難度，乃至引起醫(yī)療糾紛。受氣管插管及固定帶等因素影響，氣管插管患者口腔壓力性損傷發(fā)生率達(dá)22.16%［2］?？诖綁函彽陌l(fā)生，增加插管患者的痛苦，一定程度上降低患者對(duì)氣管插管的耐受程度，不利于病情恢復(fù)［3］。作者應(yīng)用一款新型硅膠氣管導(dǎo)管固定器固定氣管插管，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院急診科、呼吸科、ICU病房收治的經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣患者150例，男94例，女56例；年齡18～70歲，平均年齡（45.40±3.38）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)口氣管插管患者；（2）18歲≤年齡≤70歲；（3）患者或家屬同意參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）氣管插管時(shí)間＜5d；（2）門(mén)齒殘缺患者；（3）有口唇或口腔黏膜損傷者。隨機(jī)將患者分為觀察組、對(duì)照1組和對(duì)照2組，每組各50例。三組患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）人員培訓(xùn)：課題組成員組織參與人員進(jìn)行規(guī)范化操作培訓(xùn)，如病例選擇標(biāo)準(zhǔn)、如何固定氣管、口腔異味程度評(píng)價(jià)、口腔壓力性損傷觀察要點(diǎn)、氣管導(dǎo)管移位分級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)及記錄方法。（2）使用材料：①氣管插管導(dǎo)管：同一廠家生產(chǎn)、同一材質(zhì)的塑料氣管導(dǎo)管；②設(shè)計(jì)的新型硅膠氣管導(dǎo)管固定器（見(jiàn)圖1）主要包括以下三部分：固定托：軟性透明硅膠材料制作，厚1cm，寬3cm，長(zhǎng)5cm，可以與上唇部或下唇部緊密貼合。半圓形牙墊：硬性透明硅膠材料制作，長(zhǎng)5cm，半圓直徑1.5cm，厚度1mm，護(hù)翼與固定托相連為一體。使用時(shí)將氣管導(dǎo)管嵌入半圓形牙墊，并用寸帶固定，使牙墊與導(dǎo)管固定為一整體。固定托的固定帶：由布制彈性纖維帶制作，寬3cm，長(zhǎng)70cm，兩端相對(duì)應(yīng)的正反面縫制尼龍扣，直接與固定托相連為一體。③駝人牌氣管導(dǎo)管固定器的構(gòu)造（見(jiàn)圖2）：采用醫(yī)用高分子材料制成。④醫(yī)用橡皮膠組：采用普通醫(yī)用橡皮膠和普通牙墊。（3）干預(yù)方法：觀察組：采用自制氣管導(dǎo)管固定器固定，患者經(jīng)口腔氣管插管后，確認(rèn)好位置并根據(jù)氣管導(dǎo)管大小經(jīng)口腔插入自制氣管導(dǎo)管固定器，將氣管導(dǎo)管嵌入半圓形牙墊，并用寸帶固定，使牙墊與導(dǎo)管固定為一整體，將與半圓形牙墊連為一體的固定托貼合上唇或下唇固定，插管位于口腔正中位，再將固定托的固定帶繞至患者頸后，粘牢尼龍扣完成操作。2次/d更換固定位置。對(duì)照1組采用醫(yī)用橡皮膠固定，患者經(jīng)口腔氣管插管后，確認(rèn)好位置并根據(jù)氣管導(dǎo)管大小經(jīng)口腔插入普通牙墊，使用2條普通醫(yī)用橡皮膠，寬約1cm，長(zhǎng)約30cm，分別將氣管導(dǎo)管和牙墊固定在一起，膠布十字交叉固定，將插管位于口腔正中位，2次/d更換橡皮膠。對(duì)照2組采用駝人牌氣管導(dǎo)管固定器，患者經(jīng)口腔氣管插管后，確認(rèn)好位置后，拔出安全栓，將牙墊放入患者口腔中，插入牙墊安全栓，移至口腔正中位，擰緊固定螺絲，將固定頭帶固定于患者頸部。無(wú)法更換固定位置。

圖1 新型硅膠氣管導(dǎo)管固定器

圖2 駝人牌氣管導(dǎo)管固定器

1.3 觀察指標(biāo) 每組患者由主管護(hù)士每班記錄導(dǎo)管尖端距門(mén)齒的距離，有移位者及時(shí)糾正并確認(rèn)導(dǎo)管位置后予重新固定；2次/d進(jìn)行口腔異味程度評(píng)估，再進(jìn)行口腔護(hù)理，同時(shí)檢查口唇周?chē)翱谇挥袩o(wú)皮膚黏膜損害，然后記錄實(shí)際操作人數(shù)和實(shí)際完成時(shí)間，觀察5d，期間如有意外拔管，由當(dāng)班護(hù)士及時(shí)記錄。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［4］（1）氣管插管位移標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)移位：導(dǎo)管尖端距門(mén)齒上下無(wú)移位；②輕度移位，導(dǎo)管尖端距門(mén)齒上下移位±0.5cm；③中度移位，導(dǎo)管尖端距門(mén)齒上下移位±0.5～0.8cm，未造成脫管；④重度移位，導(dǎo)管尖端距離門(mén)齒上下移位±≥0.8cm，引起脫管或?qū)Ч芟禄氯覀?cè)支氣管。（2）皮膚黏膜損傷情況：①無(wú)；②輕度：有紅疹；③重度：有破損。（3）口腔護(hù)理人數(shù)及時(shí)間：記錄實(shí)際操作的人數(shù)和實(shí)際完成的時(shí)間。（4）口腔異味程度評(píng)價(jià)指標(biāo)［5］：采用數(shù)字分級(jí)法進(jìn)行評(píng)估，由檢測(cè)護(hù)士根據(jù)患者的感覺(jué)分別圈出一個(gè)數(shù)字。0：無(wú)口腔異味；1～3：輕度異味；4～6：中度異味；7～10：重度異味。（5）非計(jì)劃拔管率：記錄非計(jì)劃拔管的例數(shù)。1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用（±s）表示，組間用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者氣管插管位移程度比較 三組氣管插管位移和脫出情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.221，P＜0.05）。觀察組和對(duì)照 2 組比較（χ2=2.566，P=0.157），兩者固定效果一致。觀察組和對(duì)照1 組比較（χ2=15.864，P=0.000），觀察組固定效果優(yōu)于對(duì)照1組；對(duì)照2組和對(duì)照 1組比較（χ2=6.971，P=0.011），對(duì)照2組固定效果優(yōu)于對(duì)照1組。見(jiàn)表1。

表1 三組患者氣管插管位移程度比較（n）

2.2 三組患者口腔異味程度比較 三組口腔異味程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=33.589，P＜0.05），觀察組患者的口腔無(wú)異味率與兩組對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.386，P＜0.05），觀察組輕度、中度和重度異味率與對(duì)照1組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.236，P＜0.05），與對(duì)照2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.376，P＞0.05），對(duì)照2組輕度、中度和重度異味率與對(duì)照1組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.987，P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組患者口腔異味程度等比較（n）

2.3 三組患者皮膚損傷情況比較 三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22.566，P＜0.05），觀察組和對(duì)照1組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.856，P＜0.05），觀察組和對(duì)照2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.225，P＜0.05），對(duì)照1組和對(duì)照2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.093，P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 三組患者皮膚損傷情況比較（n）

2.4 口腔護(hù)理時(shí)間比較 觀察組與對(duì)照1組、對(duì)照2組口腔護(hù)理操作時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

氣管導(dǎo)管的脫出會(huì)導(dǎo)致引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此在導(dǎo)管有效固定時(shí)需注意保護(hù)患者口周皮膚和口腔黏膜。壓力是壓瘡發(fā)生的主要因素，有研究表明，壓瘡不僅由短時(shí)間的高壓或長(zhǎng)時(shí)間的低壓造成，反復(fù)短時(shí)間的低壓也可形成壓瘡。而牙墊相對(duì)材質(zhì)較硬，患者口唇蠕動(dòng)時(shí)易造成牙墊對(duì)牙齦及上腭的摩擦，使牙齦及上腭的黏膜壓迫受損，嚴(yán)重時(shí)形成潰瘍，造成患者中重度皮膚受損，恢復(fù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)；經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理難度大，口腔護(hù)理過(guò)程中有可能會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管脫出或移位至一側(cè)支氣管；由于固定好以后的氣管導(dǎo)管及牙墊幾乎封住了患者的口腔，也不利于患者的舒適及口腔衛(wèi)生情況的觀察。新型硅膠氣管導(dǎo)管固定器其固定托是透明的軟性硅膠，其耐高溫、耐高壓、耐酸堿，可經(jīng)高效消毒后重復(fù)使用。并有利于對(duì)皮膚黏膜的觀察，還可以在下唇和上唇間交替使用，減少對(duì)口唇的持續(xù)壓迫；其半圓形牙墊與氣管導(dǎo)管互為一體，固定牢固，也便于觀察氣管插管刻度，且明顯減少口腔的占據(jù)空間，更方便口腔護(hù)理的操作。本資料結(jié)果表明應(yīng)用新型硅膠氣管導(dǎo)管固定器后，氣管插管無(wú)位移率高于醫(yī)用橡皮膠牙墊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明其固定效果良好，優(yōu)于醫(yī)用橡皮膠牙墊組。且應(yīng)用新型硅膠氣管導(dǎo)管固定器后，口腔無(wú)異味率、口腔皮膚損傷率高于醫(yī)用橡皮膠牙墊組和駝人牌氣管導(dǎo)管固定器組，最大限度提高患者舒適度和對(duì)氣管插管的耐受性，提高患者應(yīng)用依從性。同時(shí)，采用新型硅膠氣管導(dǎo)管固定器后，患者口腔護(hù)理時(shí)間、意外脫管率低于醫(yī)用橡皮膠牙墊組和駝人牌氣管導(dǎo)管固定器組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明新型硅膠氣管導(dǎo)管固定器有助于減少臨床護(hù)理工作量、減少意外事件發(fā)生，從而避免醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生，減少醫(yī)院及患者的額外支出。