孫柳君 張瓊 鮑映雪

膽管癌是臨床上常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，其起病隱匿、早期診斷困難、進(jìn)展較快、惡性程度較高、侵襲性較強(qiáng)、治療方法有限，病死率高以及預(yù)后極差，中位生存期不足24個(gè)月。膽管癌對(duì)放化療不敏感，目前根治性切除術(shù)是可能治愈或提高其生存率的唯一方法［1］。該手術(shù)操作復(fù)雜，難度較大，切除率較低，可能給患者帶來(lái)較大身心傷害，使其出現(xiàn)悲觀、恐懼和焦慮等不良狀態(tài)，不利治療及康復(fù)［2］。隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷發(fā)展，社會(huì)心理因素在圍手術(shù)期中的作用越來(lái)越受到重視［3］。本文探討健康教育聯(lián)合心理干預(yù)對(duì)腔鏡下膽管癌根治術(shù)患者護(hù)理效果的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年4月至2018年4月本院收治的腔鏡下膽管癌手術(shù)患者68例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)過(guò)臨床癥狀檢查、影像學(xué)評(píng)估、病理檢查確診，實(shí)施腔鏡下膽管癌根治術(shù)患者；（2）無(wú)意識(shí)障礙、精神疾病，具有一定溝通、理解能力；（3）無(wú)凝血功能障礙；（4）年齡＞18歲；（5）本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；（6）對(duì)本項(xiàng)目知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重心、腦、肝、腎等疾病；（2）存在凝血功能、造血功能障礙等情況；（3）非自愿參加；（4）因自身原因無(wú)法完成或參加研究。隨機(jī)將其分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組男18例，女16例；年齡45～67歲，平均年齡（56.3±2.1）歲。觀察組男17例，女17例；年齡48～69歲，平均年齡（57.8±2.4）歲。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理：護(hù)理人員向患者介紹醫(yī)院環(huán)境、主治醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士，疾病相關(guān)知識(shí)等，建立良好護(hù)患關(guān)系，提升患者治療信心。進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，告知患者術(shù)中配合的重要性，如何配合輸液、麻醉及靜脈穿刺等。術(shù)中保持手術(shù)室整齊清潔，醫(yī)師和護(hù)士態(tài)度和藹，消除患者緊張感。進(jìn)行術(shù)后基本護(hù)理支持和常見(jiàn)并發(fā)癥觀察護(hù)理。在患者意識(shí)清醒后及時(shí)告知手術(shù)情況及治療進(jìn)展，使患者以陽(yáng)光的心態(tài)面對(duì)自己病情，有足夠的耐心進(jìn)行術(shù)后康復(fù)。觀察組在常規(guī)護(hù)理組基礎(chǔ)上采取健康教育聯(lián)合心理干預(yù)模式：（1）護(hù)理人員對(duì)患者采用集中式、個(gè)體化以及反復(fù)性多方式靈活教育。①集中式教育：根據(jù)病情發(fā)展的不同階段對(duì)患者進(jìn)行集中宣教，通過(guò)播放宣傳片、講解健康手冊(cè)類資料，包括自我護(hù)理知識(shí)、禁忌指導(dǎo)、手術(shù)治療方案及配合的主要事項(xiàng)、治療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等，30min/次，2次/周，消除患者對(duì)治療的疑慮；建立QQ病友群，分批次組織開(kāi)展病友經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，介紹典型治愈病例，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。②個(gè)體化教育：根據(jù)患者的特異健康問(wèn)題，進(jìn)行針對(duì)性的教育，向患者發(fā)放聯(lián)系卡，方便患者與護(hù)理人員溝通，進(jìn)行隨診、答疑、復(fù)查等。③反復(fù)性多方式靈活教育：對(duì)易遺忘患者，可采取靈活多樣的方式進(jìn)行反復(fù)教育，如護(hù)理人員向患者提問(wèn)等［4］；對(duì)易悲觀患者，以熱情態(tài)度接待患者，親切溫柔語(yǔ)言跟患者交流，反復(fù)講解其治療方案的必要性、有效性和安全性，有利于患者樹(shù)立治療信心［5］；針對(duì)手術(shù)較為重要項(xiàng)目，如呼吸訓(xùn)練、下肢活動(dòng)、各種引流管管理等，通過(guò)教育家屬協(xié)作監(jiān)督，達(dá)到更優(yōu)的護(hù)理效果。（2）心理干預(yù)：護(hù)理人員對(duì)患者性格特征進(jìn)行判斷和分型，制定個(gè)體心理疏導(dǎo)方案，減輕其負(fù)面情緒，最大程度調(diào)動(dòng)患者治療信心和積極性。對(duì)外向樂(lè)觀型患者，可術(shù)前如實(shí)告知診斷結(jié)果和手術(shù)意義，使其面對(duì)現(xiàn)實(shí)，積極配合手術(shù)，提高生活質(zhì)量。術(shù)后讓患者正確認(rèn)識(shí)疼痛的難免性，通過(guò)主動(dòng)溝通，讓患者獲得與健康相關(guān)的知識(shí)，從護(hù)患溝通中得到心理上的支持和安慰。對(duì)內(nèi)向脆弱型患者，為避免術(shù)前患者得知癌癥后引起的巨大心理負(fù)擔(dān)而加重病情，要對(duì)其病情嚴(yán)格保密，強(qiáng)調(diào)疾病的可治愈性、手術(shù)先進(jìn)性及微創(chuàng)性，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心；為減輕患者的恐懼感，動(dòng)員親友給予患者更多的理解與支持，增強(qiáng)治療信心；對(duì)嚴(yán)重焦慮和抑郁患者請(qǐng)心理科醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診并進(jìn)行藥物控制、行為控制等心理治療。麻醉前予以患者心理疏導(dǎo)，耐心聽(tīng)取患者的傾訴與疑問(wèn)，給予理解、安慰和解答，同時(shí)溫柔撫摸患者的身體，給予溫暖鼓勵(lì)與安慰，確?；颊咔榫w平穩(wěn)，使手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的呼吸訓(xùn)練和全身肌肉收縮放松訓(xùn)練減緩術(shù)后疼痛，必要時(shí)可遵醫(yī)囑使用止痛藥。若因患者療效較差致心態(tài)消極，應(yīng)積極慰藉并勸導(dǎo)，增加其治療信心。

1.3 觀察指標(biāo) （1）護(hù)理效果判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：術(shù)后3d患者體溫恢復(fù)正常，7d內(nèi)患者總膽紅素（TBIL）值下降＞30%，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）值下降＞35%；有效：術(shù)后3d患者體溫不正常，7d內(nèi)患者TBIL值下降＜30%，GGT值下降＜35%；無(wú)效：患者病情無(wú)變化，體溫與血常規(guī)明顯升高，檢查相關(guān)數(shù)據(jù)下降不明顯。護(hù)理有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）焦慮自評(píng)量表（SAS），用于測(cè)量患者焦慮狀態(tài)輕重程度及其在治療過(guò)程中變化情況。共含20 個(gè)項(xiàng)目，總分100分，分?jǐn)?shù)越高代表焦慮程度越嚴(yán)重，反之相反。SAS 評(píng)分臨界值為50分，50～59分為輕度焦慮、60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。（3）抑郁自評(píng)量表（SDS）：用于直觀地評(píng)定患者抑郁的輕重程度及其在治療中的變化情況。共含20個(gè)項(xiàng)目，總分100分，分?jǐn)?shù)越高代表抑郁程度越嚴(yán)重，反之相反。 SDS評(píng)分臨界值為53分，53～62分為輕度抑郁、63～72分為中度抑郁、≥73 分為重度抑郁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理效果比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者護(hù)理效果比較（n）

2.2 兩組患者焦慮、抑郁程度比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者焦慮、抑郁程度比較（±s）

表2 兩組患者焦慮、抑郁程度比較（±s）

組別 n SDS評(píng)分 SAS評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 34 52.3±3.6 23.2±3.1 56.2±3.9 22.6±3.5對(duì)照組 34 52.6±3.4 35.3±3.2 55.8±3.4 35.6±3.2 t值 1.382 14.138 1.963 14.224 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

膽管癌是一類惡性程度較高的消化道疾病，其臨床表現(xiàn)有黃疸，伴隨體重減輕和瘙癢；惡心嘔吐；消瘦；發(fā)熱等［6］。由于膽管癌發(fā)生部位比較特殊，大部分患者肝臟腫大且伴隨膽道感染及出血，臨床上基本選擇手術(shù)治療［7］。腔鏡下膽管癌根治術(shù)與以往手術(shù)比較，創(chuàng)傷較小，手術(shù)過(guò)程中清除徹底，相應(yīng)減少患者痛苦，目前發(fā)展越來(lái)越成熟。

膽管癌患者一般病史較長(zhǎng)，忍受較大的病痛折磨，對(duì)疾病治療及轉(zhuǎn)歸存在困惑，進(jìn)行外科手術(shù)可能給患者帶來(lái)更多的精神負(fù)擔(dān)，患者會(huì)擔(dān)心預(yù)后不良、長(zhǎng)期治療效果不佳，使得患者喪失信心，產(chǎn)生焦慮、恐懼、抑郁甚至絕望等心理變化，這種負(fù)面情緒對(duì)配合治療及術(shù)后恢復(fù)不利，需要人文關(guān)懷對(duì)其心理疏導(dǎo)。

健康教育是社會(huì)公民有目的、有計(jì)劃、有組織的參與社會(huì)性的教育活動(dòng)，從而進(jìn)一步規(guī)范自己的生活方式，認(rèn)真對(duì)待健康，多采納促進(jìn)健康的行為，摒棄不健康的生活方式，消除身邊影響健康的因素，進(jìn)一步提高自身的生活質(zhì)量，對(duì)教育效果進(jìn)行評(píng)價(jià)［8］。研究表明，護(hù)理人員通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行健康教育，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，減輕驚慌恐懼心理，對(duì)手術(shù)結(jié)果有著一定影響［9］。心理干預(yù)是通過(guò)測(cè)試考察的方式讓護(hù)理人員對(duì)患者的心理狀態(tài)有一定的了解，和患者經(jīng)常保持良好的溝通，提高患者的健康意識(shí)及應(yīng)對(duì)能力，對(duì)于患者的手術(shù)以及術(shù)后護(hù)理具有重要意義［10］。

健康教育聯(lián)合心理干預(yù)是讓患者病前預(yù)防、病后護(hù)理、對(duì)于基本醫(yī)學(xué)常識(shí)有一定了解的綜合性護(hù)理模式，在臨床上也取得較好的護(hù)理滿意度。本資料中，通過(guò)對(duì)圍手術(shù)期患者全方位健康教育和細(xì)致的心理疏導(dǎo)，顯著降低患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病，提高生活質(zhì)量的信心，以更加樂(lè)觀的心態(tài)參與疾病的治療。