謝國(guó)慶 任忠明 陸金榮 金文孝 吳成 申世源

前交叉韌帶損傷在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)性損傷中較常見，是膝關(guān)節(jié)內(nèi)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，損傷后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，多導(dǎo)致繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生［1-2］，主張?jiān)缙陉P(guān)節(jié)鏡下重建修復(fù)。2015年1月至2018年1月作者對(duì)40例前交叉韌帶斷裂（ACL）患者行自體腓骨長(zhǎng)肌腱前1/2股全內(nèi)重建前交叉韌帶，術(shù)后患膝關(guān)節(jié)功能明顯改善，近中期臨床療效滿意。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組前交叉韌帶斷裂患者40例，男24例，女16例；年齡18～60歲。排除后交叉韌帶損傷、脛骨平臺(tái)骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨嚴(yán)重剝脫等損傷，平均隨訪時(shí)間22個(gè)月（8～36個(gè)月）。

1.2 方法 手術(shù)由1名主任醫(yī)師完成，脛骨隧道采用Arthrex翻轉(zhuǎn)鉆，股骨隧道采用Arthrex前交叉韌帶重建器械，股骨及脛骨側(cè)采用Arthrex鎖扣帶袢鈦板。（1）自體腓骨長(zhǎng)肌腱前1/2股選?。夯颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒鋪巾，在外踝后上方作縱行長(zhǎng)約1cm切口，逐層切開皮膚及筋膜，分離出腓骨長(zhǎng)肌肌腱，切取前1/2股，將取下的腓骨長(zhǎng)肌肌腱折疊為4股，置入鎖扣帶袢鈦板，用可吸收線編織縫合兩端，肌腱編織后一般長(zhǎng)6～8cm，直徑0.7～0.9cm，濕紗布包裹備用。（2）全內(nèi)重建技術(shù)：股骨隧道建立同傳統(tǒng)重建，脛骨隧道建立：根據(jù)韌帶直徑選用匹配的翻轉(zhuǎn)鉆，前交叉韌帶定位器定位脛骨止點(diǎn)，用翻轉(zhuǎn)鉆建立脛骨隧道，翻轉(zhuǎn)翻轉(zhuǎn)鉆，由內(nèi)到外擴(kuò)大脛骨隧道，一般為2～3cm，將編織好肌腱依次引入股骨、脛骨隧道，收緊雙側(cè)紐扣鋼板，屈伸運(yùn)動(dòng)20次，探測(cè)重建肌腱松緊度，再次收緊鋼板。

1.3 評(píng)價(jià)方法 采用Lysholm評(píng)分、Larson評(píng)分、IKDC評(píng)分對(duì)手術(shù)前后進(jìn)行功能分析，采用Lachman試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)、及KT-1000測(cè)量差值對(duì)手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定性進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后一般情況 術(shù)中及術(shù)后所有患者未出現(xiàn)感染、神經(jīng)、血管損傷，1例患者術(shù)后1年出現(xiàn)脛骨端紐扣鋼板內(nèi)陷，經(jīng)隨訪復(fù)查，前交叉韌帶穩(wěn)定，暫未予治療。

2.2 膝關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性 末次隨訪時(shí)，患者訴膝關(guān)節(jié)功能正?；蚪咏?，一般步行及慢跑活動(dòng)未見明顯影響，患膝功能明顯改善。Lachman試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)術(shù)前40例均陽(yáng)性，術(shù)后陰性38例、陽(yáng)性2例。術(shù)后Lysholm評(píng)分、Larson評(píng)分、IKDC評(píng)分表、KT-1000測(cè)量差值與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

表1 Lysholm、Larson、IKDC術(shù)前、術(shù)后隨訪時(shí)評(píng)分（±s）

表1 Lysholm、Larson、IKDC術(shù)前、術(shù)后隨訪時(shí)評(píng)分（±s）

評(píng)分系統(tǒng) 術(shù)前 術(shù)后隨訪時(shí) t值 P值Lysholm 53.4±5.2 86.6±4.5 7.11 ＜0.05 Larson 41.3±4.8 83.4±5.9 7.01 ＜0.05 IKDC 54.62±8.01 85.01±5.61 4.86 ＜0.05 KT-1000測(cè)量差值 6.71±1.21 1.54±1.03 26.14 ＜0.05

3 討論

3.1 全內(nèi)重建與傳統(tǒng)重建 2006年J.Lubowitz提出ACL全內(nèi)重建技術(shù)，其較傳統(tǒng)重建更好的保留外側(cè)皮質(zhì)，減少手術(shù)創(chuàng)傷，減輕術(shù)后疼痛，加快術(shù)后康復(fù)。Lubowitz［3］指出全內(nèi)重建較傳統(tǒng)重建功能評(píng)分相似，疼痛改善更好。Horea Bener［4］指出術(shù)后短期隨訪，全內(nèi)重建疼痛評(píng)分優(yōu)于傳統(tǒng)重建。Lubowitz等［5］研究認(rèn)為，全內(nèi)固定裝置可調(diào)節(jié)，明顯減少術(shù)中計(jì)算骨隧道及韌帶長(zhǎng)度時(shí)間，移植物完全填充骨道，即使固定后其韌帶張力仍可進(jìn)行調(diào)節(jié)。也有學(xué)者指出：該固定方式為彈性固定，蹦極效應(yīng)及雨刷效應(yīng)較傳統(tǒng)重建明顯，易增寬骨道，最終導(dǎo)致固定失敗。但Buelow等［6］指出傳統(tǒng)重建，脛骨端采用帶鞘螺釘固定，其雖固定牢靠，但易切割韌帶，增寬骨道，最終導(dǎo)致重建韌帶松弛。全內(nèi)重建技術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，肌腱選取較簡(jiǎn)單，學(xué)習(xí)曲線短，特別適用于取腱初學(xué)者或傳統(tǒng)切取腘繩肌腱失敗后備選方案，其切口較傳統(tǒng)技術(shù)明顯減小，切口小、外觀好，特別適用于年輕女性患者。本資料術(shù)后出現(xiàn)1例脛骨側(cè)固定鋼板內(nèi)陷，該患者骨質(zhì)較疏松，故建議年齡＞50歲、骨質(zhì)疏松患者不宜采用全內(nèi)技術(shù)。

3.2 移植韌帶的選取 目前常用移植物有：自體韌帶，同種異體韌帶、人工韌帶［7］，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。劉國(guó)強(qiáng)等［8］指出同種異體韌帶組織相容性差，可能出現(xiàn)排斥及傳播疾病等風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后康復(fù)較慢。金文孝等［9］指出同種異體肌腱重建前交叉韌帶能夠取得良好的臨床效果。鄭曉佐［10］等研究顯示，同種異體肌腱重建ACL能夠獲得較好的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。Lawhorn等［11］研究指出，同種異體肌腱重建前交叉韌帶，其能較好恢復(fù)患膝韌帶功能，療效與自體韌帶相同。Shaerf 等［7］指出，對(duì)于中年患者，為減小取腱處并發(fā)癥，建議采用同種異體肌腱。人工韌帶優(yōu)點(diǎn)為：減少取腱區(qū)反應(yīng)及醫(yī)源性損傷，移植物不受限，手術(shù)時(shí)間短，避免疾病傳播，早期即可功能鍛煉，但人工韌帶如LARS韌帶價(jià)格較貴，遠(yuǎn)期療效不確定，部分患者不易接受。陳薊等［12］指出，LARS韌帶Ⅰ期重建ACL可以較好的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，且創(chuàng)傷小，近期療效滿意。葉俊星等［13］研究顯示，LARS韌帶是一種安全、理想的人工韌帶，其能使患膝獲得解剖學(xué)重建和穩(wěn)定性，從而獲得滿意的活動(dòng)度。Parchi等［14］指出，LARS韌帶更適用于老年患者或需要早期康復(fù)鍛煉患者，其是ACL重建的合適材料之一。自體韌帶常用的有半腱肌及股薄肌、骨-髕腱-骨（B-PT-B）、腓骨長(zhǎng)肌腱、脛前肌腱等。B-PT-B曾認(rèn)為是前交叉韌帶重建的金標(biāo)準(zhǔn)［15］，但因其供區(qū)并發(fā)癥較多，Karasalan等研究指出不推薦使用［16］。自體半腱肌及股薄肌由于其強(qiáng)度大，生理結(jié)構(gòu)更接近前交叉韌帶，逐漸成為ACL重建，特別是年輕患者重建首選韌帶［17］。但由于其是膝關(guān)節(jié)周圍穩(wěn)定結(jié)構(gòu)之一，若合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，取腘繩肌腱會(huì)影響膝關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性。羅浩等［18］研究顯示，切取腘繩肌腱可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋及屈曲力量降低，甚至可能出現(xiàn)隱神經(jīng)損傷。腓骨長(zhǎng)肌腱遠(yuǎn)離損傷膝關(guān)節(jié)，位置表淺，取腱容易，且具有再生能力，切除腓骨長(zhǎng)肌腱前1/2股對(duì)踝關(guān)節(jié)功能無明顯影響［19］。Pearsall等［20］研究顯示，腓骨長(zhǎng)肌腱平均長(zhǎng)約25cm，雙股強(qiáng)度為2483N，其解剖特點(diǎn)與B-PT-B相似，完全滿足ACL重建需要。左立新等［21］研究顯示，取腓骨長(zhǎng)肌腱前1/2股重建ACL，術(shù)后隨訪供區(qū)踝關(guān)節(jié)功能良好，足外翻肌力無明顯減弱。Karimi等［22］指出，腓骨長(zhǎng)肌腱移植可能導(dǎo)致患踝關(guān)節(jié)功能缺失，減少踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增加踝關(guān)節(jié)應(yīng)力。

本資料顯示，自體腓骨長(zhǎng)肌腱前1/2股全內(nèi)重建前交叉韌帶技術(shù)，近中期療效確切，但研究存在一定的局限性：（1）隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效不確定，有待于進(jìn)一步遠(yuǎn)期隨訪明確；（2）隨訪病例較少，需加大隨訪病例數(shù)量，更好的減少誤差；（3）取腱后對(duì)踝關(guān)節(jié)功能遠(yuǎn)期影響尚不明確。