李崢嶸 季永欣 王喬

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸系統(tǒng)中常見的慢性病，其具有持續(xù)氣流受限這一特征，并伴隨慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難、喘息、胸悶等呼吸道癥狀。該疾病反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致肺功能漸進(jìn)性下降，嚴(yán)重影響到患者日常生活和工作，如臨床癥狀未得到控制可進(jìn)展為肺源性心臟病、呼吸衰竭等不可逆疾?。?］。慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）治療的目的是減輕急性加重期的病情，并預(yù)防其產(chǎn)生。急性加重期西醫(yī)治療優(yōu)先選擇支氣管擴(kuò)張劑，其次為糖皮質(zhì)激素或抗菌藥物［2］。中醫(yī)方面可采用中醫(yī)內(nèi)治法、中醫(yī)外治法或兩者相結(jié)合使用［3］。本文探討固腎定喘湯加減對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期的療效及肺表面活性蛋白D（SP-D）、Clara 細(xì)胞分泌蛋白（CC16）和肺功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月至2018年1月本院AECOPD患者98例。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合慢性阻塞性肺疾病急性加重期診斷［4］。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南》中肺腎氣虛型肺脹的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：（1）喘息，氣短，動(dòng)則加重；（2）乏力或自汗，動(dòng)則加重；（3）易感冒，惡風(fēng)；（4）腰膝酸軟；（5）耳鳴，頭昏或面目虛浮；（6）小便頻數(shù)、夜尿多，或咳而遺溺；（7）舌質(zhì)淡、舌苔白，脈沉細(xì)或細(xì)弱。具備（1）、（2）、（3）其中二項(xiàng)，加（4）、（5）、（6）、（7）其中二項(xiàng)可確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡60～75歲；（3）生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，能配合醫(yī)者完成試驗(yàn)操作及量表測(cè)定；（4）患者或其家屬（監(jiān)護(hù)人）在了解本項(xiàng)目的目的、操作流程、存在的危害及可能引起的不適后，表示內(nèi)容可接受，并自愿簽訂相關(guān)協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)；（2）有嚴(yán)重精神疾病，如重度焦慮、抑郁癥、精神分裂癥等；（3）嚴(yán)重肝、腎、心臟疾病及各系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。（4）腫瘤及血液系統(tǒng)疾?。唬?）拒絕簽署相關(guān)協(xié)議書患者。病例脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）未遵從設(shè)計(jì)方案治療的患者；（2）對(duì)全部治療不能配合，依從性差；（3）同一時(shí)間段參與多項(xiàng)研究者；（4）在治療過程中病情惡化患者。所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組各49例。兩組患者年齡、性別、病程、吸煙史等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較［n（±s）］

表1 兩組一般資料比較［n（±s）］

組別 年齡（歲） 性別 病程（年） 吸煙史最小 最大 平均 男 女 最短 最長 平均 有 無觀察組 60 75 67.27±4.15 32 17 8 20 15.29±3.14 33 16對(duì)照組 61 74 68.31±4.25 35 14 9 22 15.31±3.32 35 14

1.2 方法 （1）基礎(chǔ)治療：患者均使用氧療，根據(jù)其AECOPD具體情況進(jìn)行抗感染及化痰等藥物選擇。（2）對(duì)照組：使用吸入用布地奈德混懸液（普米克令舒）4 ml+吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液（可必特）2.5 ml霧化吸入治療，2次/d；靜脈使用鹽酸氨溴索注射液（沐舒坦）30mg，2次/d，靜脈使用甲強(qiáng)龍40mg，1次/d，3～7d后根據(jù)患者病情可改為口服。療程為2周。（3）觀察組：在基礎(chǔ)治療及對(duì)照組基礎(chǔ)上加用固腎定喘湯。處方藥物： 熟地黃10g、附片（黑順片）3g、牡丹皮10g、牛膝10g、鹽補(bǔ)骨脂10g、砂仁10g、車前子10g、茯苓15g、鹽益智仁10g、肉桂3g、山藥15g、澤瀉10g、金櫻子肉10g。1劑/d，早晚分服，療程為2周。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察治療前后SP-D、CC16水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)。（2）觀察兩組患者治療前后第1秒時(shí)間肺活量（FEV1）、用力肺活量（FVC）及FEV1/FVC變化情況，采用HI-101肺功能檢測(cè)儀測(cè)定。（3）觀察兩組治療前后血C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平。（4）進(jìn)行治療前后中醫(yī)證候積分對(duì)比，評(píng)價(jià)內(nèi)容包含咳嗽、咯痰、喘息、哮鳴4項(xiàng)主癥，以及發(fā)熱、口干、腹脹、便秘4項(xiàng)次癥，每個(gè)癥狀分為無、輕、中、重4個(gè)等級(jí)，主癥對(duì)應(yīng)分?jǐn)?shù)為0、2、4、6 分，次癥對(duì)應(yīng)分?jǐn)?shù)為0、1、2、3 分，總分最高達(dá)36分。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)擬定。臨床痊愈：癥狀、體征基本消失，癥候積分減少≥95分。顯效：癥狀、體征顯著緩解，70分≤癥候積分減少＜95分。有效：癥狀、體征輕微緩解，30≤癥候積分減少＜70分。無效：癥狀、體征無緩解，癥候積分減少＜30分?？傆行?臨床痊愈率+顯效率+有效率。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（±s）表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后SP-D、CC-16水平比較 見表2。

表2 兩組治療前后SP-D、CC-16評(píng)分比較（±s）

表2 兩組治療前后SP-D、CC-16評(píng)分比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

組別 SP-D CC-16治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 152.34±47.76 114.95±38.96*# 64.78±28.97 98.93±21.76*#對(duì)照組 154.41±46.23 133.75±43.79* 66.93±29.79 80.41±20.87*

2.2 兩組治療前后肺功能比較 見表3。

表3 兩組治療前后肺功能比較（±s）

表3 兩組治療前后肺功能比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

觀察指標(biāo) 時(shí)間 觀察組 對(duì)照組FVC（L） 治療前 2.59±1.10 2.55±1.16治療后 2.77±1.05 2.60±1.13 FEV1（%） 治療前 60.31±12.37 60.39±11.76治療后 65.59±10.35 62.79±11.25 FEVl/FVC 治療前 50.59±5.60 50.69±5.49治療后 66.79±5.02* 54.09±4.26

2.3 兩組治療前后CRP、PCT水平比較 見表4。

表4 兩組治療前后CRP、PCT評(píng)分比較（±s）

表4 兩組治療前后CRP、PCT評(píng)分比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

組別 CRP（mg/L） PCT（mg/L）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 62.77±28.99 8.15±8.39*# 3.70±2.42 0.21±0.15*對(duì)照組 63.06±33.30 31.89±26.07* 3.68±2.29 0.60±0.48*

2.4 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 見表5。

表5 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（±s）

表5 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

組別 治療前 治療后觀察組 19.49±6.12 9.81±6.32*#對(duì)照組 19.81±6.59 13.89±6.59*

2.5 兩組患者療效比較 見表6。

表6 兩組患者療效比較（n）

3 討論

慢性阻塞性肺疾病在中醫(yī)內(nèi)科中“肺脹”的范疇。肺脹的病名首見于《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·脹論》中提到：“肺脹者，虛滿而喘咳”?！鹅`樞·經(jīng)脈》中記載：“肺手太陰之脈，……是動(dòng)則病肺脹滿膨膨而喘咳?！北砻髟摬〉幕拘再|(zhì)和典型癥狀［6］。隋代巢元方在《諸病源候論·咳逆上氣候》中明確的提出肺脹的分期特點(diǎn)：“邪伏則氣靜，邪動(dòng)則氣奔上，煩悶欲絕?！?，其中“邪伏則氣靜”可歸于穩(wěn)定期的狀態(tài)，而“邪動(dòng)則氣奔上，煩悶欲絕”則反映患者處于急性加重期的表現(xiàn)［7］。肺脹一病臨床上反復(fù)發(fā)作，尤其加重期的發(fā)生與外感邪氣有相當(dāng)密切的關(guān)系，如《病氣候》所言： “若又為風(fēng)冷所加，即氣聚于肺，令肺脹，即胸滿氣急也。”本資料患者年齡主要在60～75歲，該年齡段的患者年老體虛，肺、腎兩臟俱不足，體虛致固衛(wèi)體表不利，給六淫之邪反復(fù)乘襲提供了基礎(chǔ)，人感邪后出現(xiàn)正氣不勝邪氣而疾病日益嚴(yán)重，反復(fù)發(fā)作使身體更加虛弱，如此惡性循環(huán)最終促使肺脹形成。AECOPD患者通常入秋則發(fā)，冬季癥狀加重，表現(xiàn)為氣短甚則不能平臥，從經(jīng)絡(luò)角度看，屬于足少陰腎經(jīng)陽氣不足而致陽虛水泛，水寒襲肺，日久累積于肺，而致肺脹［8］。近10年來，中醫(yī)藥治療本病有著廣闊的前景，并積累了較多經(jīng)驗(yàn)［9］。中醫(yī)治療上肺脹關(guān)鍵在于補(bǔ)虛瀉實(shí)，無論從肺脹病因病機(jī)還是從經(jīng)絡(luò)角度進(jìn)行辨證，表明在治療該疾病應(yīng)重視從中醫(yī)腎臟方面進(jìn)行調(diào)理。固腎定喘湯主要功效為溫腎補(bǔ)肝，納氣平喘，方中針對(duì)滋補(bǔ)肝腎之陰使用熟地黃、牡丹皮、山藥、澤瀉；溫補(bǔ)腎氣、納氣平喘使用附片（黑順片）、鹽補(bǔ)骨脂、鹽益智仁、肉桂；砂仁可溫脾，茯苓可健脾利水，二者搭配使用可起到補(bǔ)益后天之本的效果；車前子歸肝、腎、肺經(jīng)，利水祛痰，可改善咳嗽咳痰癥狀；金櫻子酸澀，固精納氣平喘；川牛膝歸肝、腎經(jīng)，有活血祛瘀、利水功效，各味藥物各司其職而又相輔相成，最終達(dá)到改善肺脹急性期癥狀的目的。

SP-D作為肺表面活性蛋白的其中一種，屬于水溶性蛋白，其與機(jī)體免疫功能和炎癥調(diào)節(jié)具有相關(guān)性［10-11］。臨床上，SP-D的異常參與多種肺部疾病的發(fā)生與發(fā)展，肺部疾病患者體內(nèi)SP-D水平可見升高［12-13］。SP-D主要由II型肺泡細(xì)胞和呼吸性支氣管上Clara 細(xì)胞分泌，而CC16是Clara 細(xì)胞分泌主要物質(zhì)之一，也是氣道分泌最豐富的蛋白之一，其具有抗氧化、抗炎等作用，在進(jìn)行AECOPD療效判定上具有較大參考意義。CRP及PCT作為臨床常用觀測(cè)炎癥嚴(yán)重程度的指標(biāo)，在指導(dǎo)AECOPD用藥及劑量方面發(fā)揮重大作用。

目前，臨床上治療AECOPD的西藥主要有支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物，在治療該疾病有一定的療效，但中老年長期反復(fù)急性發(fā)作患者機(jī)體免疫力、抵抗力較差，單純西藥治療并不能完全控制疾病，且易產(chǎn)生耐受性。本資料中觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用固腎定喘湯，兩組治療后SP-D、CC16、CRP及中醫(yī)證候積分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組與對(duì)照組總有效率分別為93.9%和83.7%，表明兩者在改善AECOPD癥狀均有滿意效果，尤其觀察組總體上更占優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣使用。