黃愛平 蔡圓圓 鐘昉昉

輸尿管結(jié)石屬于泌尿系統(tǒng)常見的疾病，中年人群為高發(fā)人群，男性高于女性，發(fā)病時(shí)患者多表現(xiàn)為血尿和絞痛，尿路梗阻和尿路感染是其常見的并發(fā)癥，給患者帶來較大痛苦［1］。有效的治療方法既可以迅速解除患者病痛，也可以保護(hù)患者腎臟。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，鈥激光碎石術(shù)的應(yīng)用使輸尿管結(jié)石的治療前進(jìn)了一大步。鈥激光碎石時(shí)使水氣化形成空泡將能量傳送給結(jié)石并使其粉碎，治療過程中能量傳遞給水，減少對周圍組織的損傷［2］。隨著鈥激光碎石的廣泛應(yīng)用，并發(fā)癥逐漸引起科研人員的重視，其中輸尿管狹窄是其重要并發(fā)癥之一。本文探討導(dǎo)致輸尿管狹窄的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年2月至2017年3月本院接受治療的輸尿管結(jié)石患者78例。所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為輸尿管結(jié)石并首次行鈥激光碎石治療。收集患者年齡、性別、BMI指數(shù)、結(jié)石情況、尿路感染情況、腎積水情況等臨床資料和指標(biāo)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）出現(xiàn)腎絞痛、血尿或腰部不適癥狀，經(jīng)影像學(xué)檢查確診為輸尿管結(jié)石；（2）首次行鈥激光碎石治療；（3）患者及家屬知情同意；（4）患者依從性較高。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往輸尿管狹窄；（2）輸尿管息肉；（3）多發(fā)輸尿管結(jié)石；（4）合并腎結(jié)石；（5）術(shù)前存在輸尿管狹窄；（6）有其他輸尿管手術(shù)史者。

1.3 治療方法 患者給予連續(xù)硬脊膜外麻醉，置截石位。將輸尿管鏡、光纖自操作腔至結(jié)石部位，仔細(xì)觀察結(jié)石情況和周圍組織情況，將光纖插入輸尿管鏡操作腔道至結(jié)石處。將鈥激光功率設(shè)置為0.8～1.2J/8～15Hz，操作過程中注意碎石至 ＜3mm，對于手術(shù)時(shí)間較長、輸尿管出血或損傷組織的患者給予2～6周的雙J管內(nèi)引流，同時(shí)術(shù)后留置導(dǎo)尿管；對于手術(shù)時(shí)間較短、無損傷的患者給予常規(guī)護(hù)理。所有患者術(shù)后給予抗生素治療，同時(shí)配合利尿、排石藥物進(jìn)行治療。1周后對患者進(jìn)行B超檢測，觀察治療效果，繼續(xù)對患者隨訪3個(gè)月，觀察結(jié)局。

1.4 評價(jià)指標(biāo) 輸尿管狹窄判定：（1）B超檢查見狹窄段以上輸尿管擴(kuò)張和腎積水；（2）靜脈腎盂造影提示狹窄部位和積水程度；（3）輸尿管逆行插管造影可確定狹窄的情況和長度；（4）CT尿路成像均可顯示狹窄部位以上輸尿管擴(kuò)張情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。對年齡段、性別、BMI指數(shù)、患側(cè)、結(jié)石位置、結(jié)石直徑、腎積水情況、碎石次數(shù)、有無血尿等單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，選取有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輸尿管狹窄單因素分析 結(jié)果顯示：結(jié)石長徑、碎石次數(shù)、嵌頓時(shí)間、腎積水程度與鈥激光碎石術(shù)后輸尿管狹窄有關(guān)（均P＜0.05），見表1。

表1 分析輸尿管狹窄危險(xiǎn)因素［n（%）］

2.2 輸尿管狹窄多因素分析 logistic回歸分析顯示：結(jié)石長徑（Wald=4.160，P＜0.05，OR=43.164）、碎石次數(shù)（Wald=8.612，P＜0.05，OR=45.231）、腎積水程度（Wald=6.547，P＜0.05，OR=64.264）屬于輸尿管狹窄主要危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 輸尿管狹窄多因素分析

3 討論

輸尿管結(jié)石占上尿路結(jié)石發(fā)病率65%，其主要病變是尿路梗阻和感染，對于較大的結(jié)石易在輸尿管狹部發(fā)生嵌頓，導(dǎo)致嚴(yán)重的尿路梗阻，繼而會引起嚴(yán)重腎積水和腎功能異常［3］。目前臨床上治療輸尿管結(jié)石有多種手段，包括藥物排石、體外沖擊波碎石、腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)等，隨著醫(yī)學(xué)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，輸尿管鏡碎石術(shù)變得越來越重要［4］。經(jīng)輸尿管碎石過程中利用人體自然腔道，無需進(jìn)行手術(shù)切口，對人體創(chuàng)傷小、安全性高，其中碎石設(shè)備療效最好的當(dāng)屬鈥激光，鈥激光采用脈沖式釋放能量，功率瞬間高達(dá)10kw，可使結(jié)石與光纖之間的液體氣化形成空泡，進(jìn)而粉碎結(jié)石［5-6］。鈥激光治療過程中采用脈沖式工作方式，作用時(shí)間極短，避免組織進(jìn)行熱傳導(dǎo)，很大程度上降低對組織的損傷；其次鈥激光具有極高的能量，對比較堅(jiān)硬的胱氨酸結(jié)石也可以有效的粉碎；鈥激光對人體組織穿透較弱，明顯降低發(fā)生輸尿管穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，對人體更加安全［7］。

利用鈥激光進(jìn)行碎石的過程中，難免會對組織黏膜造成一定的損傷，雖然損傷較小但也需要進(jìn)行積極的預(yù)防和有效評估，防止并發(fā)癥的發(fā)生給患者帶來二次痛苦［8］。輸尿管狹窄是術(shù)后最主要的并發(fā)癥，不規(guī)則的碎石在下降過程中可能會對患者的輸尿管黏膜造成損傷，引發(fā)出血、感染等癥狀，瘢痕形成可能會導(dǎo)致輸尿管狹窄的發(fā)生［9］。本資料結(jié)果顯示，年齡、性別、有無尿路感染、患者BMI指數(shù)、患側(cè)、術(shù)前有無血尿及結(jié)石的嵌頓部位和時(shí)間均非術(shù)后輸尿管狹窄危險(xiǎn)獻(xiàn)因素，經(jīng)logistic多因素回歸分析顯示患者結(jié)石長徑、碎石次數(shù)和腎積水程度是輸尿管狹窄發(fā)生最主要的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，輸尿管結(jié)石直徑較大、腎積水嚴(yán)重或需要多次碎石的患者在術(shù)后發(fā)生輸尿管狹窄的可能性較高，需要臨床醫(yī)生進(jìn)行有效評估，選擇合適的治療方案。