金鐵峰

在我國，糖尿病和急性缺血性腦卒中均是多發(fā)的疾病，且臨床上較多研究已證實糖尿病是腦卒中獨立危險因素，糖尿病合并急性期腦卒中患者具有病情危重、病死率高、預(yù)后差等特點［1］。研究報道，糖尿病合并急性期腦卒中患者血糖控制情況和患者入院時的病情及預(yù)后密切相關(guān)［2］。既往臨床上常用糖化血紅蛋白（HbAlc）反映血糖情況，但研究發(fā)現(xiàn)，HbAlc不能反映真實血糖情況，HbAlc水平相當(dāng)?shù)幕颊撸源嬖谝欢ǖ难遣▌硬町悾?］。研究報道，長期不穩(wěn)定的血糖變異性水平可增加死亡及心血管事件發(fā)生的危險性，對于糖尿病患者的預(yù)后有重要意義［4］。本文探討血糖變異性與糖尿病合并急性期腦卒中患者短期不良預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年6月至2018年10月本院150例糖尿病合并急性期腦卒中患者的臨床及隨訪資料。其中男87例，女63例；年齡50～75歲，平均年齡（63.15±3.56）歲。病程2～12年，平均病程（7.68±2.46）年。并根據(jù)血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)差（GluSD）將患者分為非血糖變異組（GluSD＜1.4mmol）60例，血糖變異組（GluSD≥1.4mmol）90例，血糖變異性正常范圍為GluSD＜1.4mmol，此推薦參照中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南［5］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合《內(nèi)科學(xué)》（第八版）中2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。（2）均符合全國腦血管病會議中制定的急性腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，且均經(jīng)頭顱MRI、CT等影像學(xué)證實；（3）均為首次發(fā)病，發(fā)病至入院時間＜1d；（4）所有患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期曾應(yīng)用免疫抑制劑、激素類藥物治療者；（2）伴有嚴重臟器功能不全者；（3）不能正常溝通、聽寫、閱讀者；（4）合并高血壓腦病、高血壓危象者；（5）資料不完整或不配合者。

1.2 方法 （1）資料收集：記錄患者年齡、性別、既往病史、血壓、病程、體重指數(shù)（BMI）、吸煙飲酒史等一般情況?；颊呷朐汉罂崭?h抽靜脈血檢測空腹血糖（FPG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、總膽固醇（TC）、血清甘油三酯（TG）及HbAlc水平。采用葡萄糖氧化酶法檢測FPG水平，離子交換高效液相法檢測HbAlc水平，邁瑞B(yǎng)S-320型全自動生化儀檢測血脂相關(guān)水平。（2）監(jiān)測動態(tài)血糖：通過GOLD型動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（美國美敦力公司）入院＜24h監(jiān)測患者72h的動態(tài)血糖（CGM），內(nèi)容主要包括日內(nèi)平均血糖波動幅度（GluMAGE）、GluSD、平均血糖值（GluAve）、血糖變異率（GluCV）、血糖不穩(wěn)定指數(shù)（GluGLI）。

1.3 預(yù)后評估 所有患者均在入院時及入院后15d通過下述量表評估患者的預(yù)后情況：（1）采用美國國立衛(wèi)生院卒中（NIHSS）量表評分對患者的神經(jīng)功能缺損情況進行評估，主要包括上下肢體運動、面癱、視野、凝視、意識水平等11方面內(nèi)容，總評分為45分，評分越低表明神經(jīng)功能缺損越輕。（2）采用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）對患者的認知功能障礙進行評估，主要包括計算和定向力、抽象思維能力、視空間能力、語言能力、記憶力、注意力、執(zhí)行力等方面內(nèi)容?？傇u分為30分，分數(shù)越低表明認知功能越差。（3）采用Barthel指數(shù)對患者的日常生活能力進行評估，總評分為100分，分數(shù)越低表明預(yù)后越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t或F檢驗，兩兩比較采用SNK-q檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，采用logistic回歸分析糖尿病合并急性期腦卒中患者短期不良預(yù)后的危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)臨床資料比較 見表1、2、3。

表1 兩組患者相關(guān)臨床資料比較（±s）

表1 兩組患者相關(guān)臨床資料比較（±s）

組別 男/女 年齡（歲） BMI（kg/m2） 病程（年） 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） TG（mmol/L） TC（mmol/L）血糖變異組（n=90） 53/37 63.22±3.71 24.89±3.28 7.75±2.51 136±12 84±8 2.02±0.65 5.75±1.63非血糖變異組（n=60） 34/26 62.98±3.52 24.96±3.31 7.61±2.43 134±10 82±6 1.98±0.63 5.71±1.61 t/χ2值 0.073 0.396 0.128 0.339 1.070 1.364 0.374 0.148 P值 0.787 0.693 0.899 0.735 0.286 0.175 0.709 0.883

表2 兩組患者相關(guān)臨床資料比較（±s）

表2 兩組患者相關(guān)臨床資料比較（±s）

組別 HDL-C（mmol/L） LDL-C（mmol/L） HbAlc（%） FPG（mmol/L） 冠心病 高血壓 吸煙 飲酒血糖變異組（n=90） 1.18±0.25 4.58±0.58 8.68±0.57 8.52±1.75 30 28 36 27非血糖變異組（n=60） 1.21±0.27 4.61±0.62 7.12±0.35 7.08±1.01 22 20 29 20 t/χ2值 0.697 0.302 18.941 5.762 0.177 0.082 1.018 0.186 P值 0.487 0.763 ＜0.001 ＜0.001 0.674 0.775 0.313 0.666

表3 兩組患者相關(guān)臨床資料比較（±s）

表3 兩組患者相關(guān)臨床資料比較（±s）

組別 GluMAGE（mmol/L） GluAve（mmol/L） GluCV（%） GluGLI血糖變異組（n=90） 1.15±0.43 11.68±3.45 27.62±6.23 95.25±22.35非血糖變異組（n=60） 0.61±0.22 9.12±2.25 18.68±3.62 84.01±21.38 t值 8.969 5.071 10.036 3.070 P值 0.487 ＜0.001 ＜0.001 0.003

2.2 血糖變異各組之間CGM指標(biāo)比較 見表4。

表4 血糖變異各組間CGM指標(biāo)比較（±s）

表4 血糖變異各組間CGM指標(biāo)比較（±s）

注：與低、中分位組比較，*P＜0.05

FPG（mmol/L）低分位組（n=25） 0.91±0.16 11.01±3.49 23.25±3.12 90.36±18.75 8.36±0.42 8.18±1.73中分位組（n=32） 1.00±0.18 11.42±3.68 24.01±5.25 91.23±19.01 8.59±0.48 8.38±1.76高分位組（n=33） 1.86±0.31*14.02±4.51*28.23±8.86*99.32±26.51*8.61±0.60 8.63±1.83 F值 157.750 5.230 5.330 2.582 1.990 0.470 P值 ＜0.001 0.007 0.007 0.038 0.143 0.629組別 GluMAGE（mmol/L）GluAve（mmol/L）（%）GluGLIHbAlc（%）GluCV

2.3 血糖變異各組之間短期預(yù)后指標(biāo)比較 見表5。

表5 血糖變異各組之間短期預(yù)后指標(biāo)比較［分，（±s）］

表5 血糖變異各組之間短期預(yù)后指標(biāo)比較［分，（±s）］

注：與低分位組比較，*P＜0.05、#P＜0.05，與中分位組比較，#P＜0.05

組別 治療時段 NIHSS評分 Barthl指數(shù) MoCA評分低分位組（n=25） 入院時 9.38±1.85 40.98±7.85 19.85±1.12治療15d時 7.12±1.08 52.85±10.85 23.28±2.01 t值 5.275 4.432 7.453 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001中分位組（n=32） 入院時 9.31±1.87 41.01±7.62 19.83±1.21治療15d時 8.46±1.02* 46.38±9.38* 21.85±1.56*t值 2.257 2.514 5.788 P值 0.024 0.015 ＜0.001高分位組（n=33） 入院時 10.23±1.98 41.12±7.93 19.75±1.18治療15d時 10.01±1.93# 41.75±8.03# 20.01±1.36#t值 0.450 0.316 0.817 P值 0.0654 0.753 0.417

2.4 糖尿病合并急性期腦卒中患者短期不良預(yù)后的危險因素分析 見表6。

表6 糖尿病合并急性期腦卒中患者短期不良預(yù)后的危險因素分析

3 討論

研究報道，波動的血糖相對于持續(xù)的高血糖更能引起細胞氧化應(yīng)激的增強，促進內(nèi)皮細胞的加速凋亡，對人體的組織器官造成損傷［8］。血糖變異性是指單位時間內(nèi)機體血糖波動大小，常用于反映血糖波動。本資料結(jié)果顯示，血糖變異組GluMAGE、GluAve、GluCV、GluGLI、HbAlc、FPG水平均較非血糖變異組高（P＜0.05），提示為血糖變異性較大的患者其血糖平均水平較高，且血糖控制更不理想，血糖波動越大，這也與既往研究結(jié)果相符［9］。GluAve為血糖的平均水平，可反映高血糖狀況。高血糖可對大腦各方面生理機能造成影響，加重病情，增加死亡率［10］。本資料結(jié)果顯示，GluAve是影響糖尿病合并急性期腦卒中患者短期不良預(yù)后的預(yù)測因素（P＜0.05），表明高血糖平均值可影響預(yù)后。但糖尿病合并急性期腦卒中患者血糖升高，可能是由于卒中所引起的應(yīng)激性血糖、糖尿病病情控制不佳所導(dǎo)致［11］。當(dāng)患者處于應(yīng)激狀態(tài)時可反饋丘腦系統(tǒng)增加生長激素、胰生血糖素、促腎上腺素的分泌，從而可降低糖原利用，促進糖原異生，最終導(dǎo)致血糖升高［12］。此外發(fā)生急性應(yīng)激反應(yīng)的患者，可伴隨大量炎癥因子的釋放，進一步使臟器功能受損，加重應(yīng)激性高血糖。劉朝輝等［13］研究認為，盡管GluAve可一定程度的反映血糖水平，但不能反映血糖波動程度，且可掩蓋高血糖、低血糖的影響，故其不能體現(xiàn)或代表血糖變異性。

本資料結(jié)果顯示，隨著GluSD水平的上升在治療15d時NIHSS評分呈升高的趨勢，Barthl指數(shù)、MoCA評分呈下降的趨勢（P＜0.05），提示在HbAlc、FPG相同的情況下，血糖波動程度越大，患者短期預(yù)后越不理想。且在多因素Logistic回歸分析結(jié)果中，GluCV也是影響其短期預(yù)后的危險因素，更加可證實血糖波動可對患者的預(yù)后造成影響，也與殷璐［14］等研究結(jié)果類似。近些年研究發(fā)現(xiàn)，血糖波動可生成活性氧類通過多種代謝途徑，從而可誘發(fā)或加重細胞中的氧化應(yīng)激反應(yīng)，當(dāng)機體氧自由基清除能力低于氧自由基生成時，可損傷細胞組織［15］。且血糖變異性異常還可抑制內(nèi)皮細胞一氧化氮的水平，誘發(fā)血管舒張功能障礙，從而可加重活性氧損害血管內(nèi)皮。此外血糖變異性異常還可激活或引起炎性因子生成，破壞血腦屏障，促進氧自由基的生成，損害神經(jīng)細胞［16］。

綜上，血糖變異性和糖尿病合并急性期腦卒中患者短期不良預(yù)后的密切相關(guān)，臨床上不僅要控制患者高血糖，還應(yīng)平穩(wěn)的降血糖，減少血糖變異性，對于改善患者預(yù)后有重要意義。