付 玲鄒飛虎指導(dǎo) 羅 玲

（1.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021；2.重慶市銅梁區(qū)中醫(yī)院，重慶 402560）

室性心律失常包含室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速等，嚴(yán)重時(shí)危及生命。眾所周知，現(xiàn)在的抗心律失常藥均有致心律失常作用，不論是Ⅰ類(lèi)、Ⅱ類(lèi)、Ⅲ類(lèi)還是Ⅳ類(lèi)都不可避免，且仍不能有效地改善臨床癥狀。導(dǎo)師羅玲主任醫(yī)師在臨床中發(fā)現(xiàn)，采用酸棗仁湯合龍骨牡蠣等加減，形成定悸復(fù)脈湯在治療室性心律失常方面療效較佳?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則2010年試行版》［1］之心悸心陽(yáng)不振證標(biāo)準(zhǔn)；西醫(yī)診斷經(jīng)心電圖及Holter檢查符合室性心律失常標(biāo)準(zhǔn)，含室性早搏及室性心動(dòng)過(guò)速；室性早搏符合LOWN分級(jí)法中Ⅰ～Ⅳa級(jí)；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：非室性快速型心律失常者；LOWN分級(jí)法中Ⅳb～Ⅴ級(jí)；精神高度焦慮抑郁患者 （SAS≥70分或SDS≥72分）以及精神病者；過(guò)敏體質(zhì)者；合并心血管、肝、腎、消化、內(nèi)分泌、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重并發(fā)癥或原發(fā)疾病者；妊娠、哺乳期婦女及近半年有生育要求的婦女；正在參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.2 臨床資料 選取2016年9月至2018年9月重慶市銅梁區(qū)中醫(yī)院住院患者120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各60例。其中治療組男性37例，女性23例；年齡 47～84 歲；平均（57.46±10.44）歲；其中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病27例，高血壓性心臟病22例，肺源性心臟病7例，老年性心臟瓣膜病3例，風(fēng)濕性心臟瓣膜病1例。對(duì)照組男性35例，女性25例；年齡45～85歲，平均（58.09±11.73）歲；其中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病26例，高血壓性心臟病23例，肺源性心臟病8例，老年性心臟瓣膜病2例，擴(kuò)張性心肌病1例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）

1.3 治療方法 兩組均給予完善相關(guān)檢查，并針對(duì)患者的具體情況予以對(duì)癥治療，包括常規(guī)的心電監(jiān)護(hù)、吸氧、疼痛治療、應(yīng)用血管緊張性轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張性受體拮抗劑、β受體阻滯劑以及調(diào)脂、抗凝、抗血小板聚集以及再灌注心肌等治療［2］。對(duì)照組選用酒石酸美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格25 mg/片）每次12.5 mg，每日1次。治療組加用定悸復(fù)脈湯：桂枝 12 g，附子 3 g，酸棗仁 15 g，川芎 15 g，龍骨 30 g，牡蠣 30 g，遠(yuǎn)志 15 g，大棗 10 g，合歡皮 10 g，炙甘草6 g。免煎顆粒由三九藥業(yè)公司提供。開(kāi)水沖服，每日1劑，分3次服。兩組療程均為2周。

1.4 觀察指標(biāo) 于治療前及治療后2周各進(jìn)行1次中醫(yī)癥狀評(píng)分，并進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖，記錄室性心律失常情況，并行血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)及肝腎功檢查。心率變異性（HRV）：對(duì)比治療前后HRV變化情況，主要包括全部正常R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、每5分鐘R-R間期均值的標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）、24 h內(nèi)每5分鐘一段正常R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值（RMSSD）、正常相鄰R-R間期差值＞50 ms的百分比（Pnn50%）。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)［3］擬定。采用美國(guó)ESVEN分級(jí)法。顯效：癥狀完全消失，室性早搏減少≥70%或短陣室性心動(dòng)過(guò)速消失≥90%或動(dòng)態(tài)心電圖顯示無(wú)早搏及短陣性室性心動(dòng)過(guò)速出現(xiàn)。有效：癥狀明顯減輕，動(dòng)態(tài)心電圖顯示偶有早搏或短陣性室性心動(dòng)過(guò)速消失≥50%出現(xiàn)。無(wú)效：癥狀無(wú)明顯減輕，動(dòng)態(tài)心電圖顯示心律失常無(wú)明顯變化，室性早搏減少＜50%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 見(jiàn)表1。兩組患者中醫(yī)癥狀積分比較，治療組與對(duì)照組比較，兩組患者中醫(yī)癥狀積分治療后較治療前均明顯降低，治療前后比較差異（P＜0.05），但治療組3種中醫(yī)證型組間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時(shí) 間心悸 胸悶 氣短面色蒼白 總分治療組 治療前（n＝60） 治療后對(duì)照組 治療前4.88±2.15 4.01±1.09 3.98±1.11 2.58±0.66*△ 2.08±0.14*△ 2.14±1.08*△4.76±2.04 4.11±1.11 4.09±0.98 3.88±1.09 16.28±4.70 1.98±1.06*△ 8.78±3.33*△4.00±1.07 16.22±4.68（n＝60） 治療后3.08±1.54*3.33±1.52*2.88±1.03*3.22±0.09* 9.72±3.05*

2.2 兩組治療前后HRV各參數(shù)比較 見(jiàn)表2。治療后，兩組 SDNN、SDANN、RMSSD、Pnn50 水平均顯著升高（P＜0.05），且治療組治療后HRV各參數(shù)改善程度更明顯（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后HRV各參數(shù)比較（±s）

表2 兩組治療前后HRV各參數(shù)比較（±s）

組 別 時(shí) 間SDNN（ms） SDANN（ms） Pnn50（%） RMSSD（ms）治療組 治療前（n＝60）治療后對(duì)照組 治療前94.21±9.24 98.86±8.44 7.54±0.74 16.86±1.04 123.44±19.26*△ 119.62±14.56*△ 11.09±1.23*△ 28.34±4.33*△93.65±12.31 95.32±10.10 5.44±0.44 17.00±1.09（n＝60）治療后99.92±12.52* 99.41±12.39* 8.92±0.09*24.43±3.33*

2.3 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表3。治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組臨床有效率比較（n）

2.4 兩組不同心律失常類(lèi)型有效率比較 見(jiàn)表4。結(jié)果顯示，在室性早搏的療效方面，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），室性心動(dòng)過(guò)速療效兩組相當(dāng)（P＞0.05）。

表4 兩組不同心律失常類(lèi)型有效率比較（±s）

表4 兩組不同心律失常類(lèi)型有效率比較（±s）

組 別治療組類(lèi)型 n 顯效 有效 無(wú)效 總有效（%）對(duì)照組室性早搏 35室性心動(dòng)過(guò)速 25室性早搏 37 11 20 4 31（88.57）△11 12 2 23（92.00）8 17 12 25（65.56）室性心動(dòng)過(guò)速 23 8 13 2 22（91.30）

3 討 論

室性心律失常屬中醫(yī)學(xué)“心悸”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心悸之虛實(shí)不外氣血陰陽(yáng)虧虛及實(shí)邪、心火亢盛，抑或虛實(shí)夾雜［4］，《備急千金要方·心臟脈論》曰“陽(yáng)氣外擊，陰氣內(nèi)傷，傷則寒，寒則虛，虛則驚掣心悸，定心湯主之”。唐·孫思邈在《備急千金要方》云“病苦悸恐不樂(lè)，心腹痛，難以言，心如寒，恍惚，名曰心虛寒也”，均說(shuō)明心之陽(yáng)氣充沛才能動(dòng)血以運(yùn)，血液方能循環(huán)不已，脈方和緩有力。心陽(yáng)不振，則心悸。故治療上應(yīng)振奮心陽(yáng)，寧心安神為主。

定悸復(fù)脈湯中桂枝、附子溫補(bǔ)心陽(yáng)為君；酸棗仁養(yǎng)心補(bǔ)肝、寧心安神，茯神益氣寧心安神，為臣；佐以川芎活血行氣，桂枝溫通心陽(yáng)，改善心悸，遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神，合歡皮活血安神，龍骨、牡蠣平肝潛陽(yáng)、鎮(zhèn)驚安神；炙甘草為使，補(bǔ)氣生血、通經(jīng)脈、利血?dú)?，緩心悸之急，大棗補(bǔ)益心氣、養(yǎng)血安神，共為佐使。諸藥合用，共奏補(bǔ)血、養(yǎng)血、滋陰、安神之功。

心肌缺血可以發(fā)生再灌注損傷，出現(xiàn)室性心律失常，與自由基的大量生成有關(guān)［5］。氧自由基與細(xì)胞膜上的多聚不飽和脂肪酸發(fā)生脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，產(chǎn)生大量丙二醛（MDA）。MDA改變了細(xì)胞膜流動(dòng)性和通透性，使得心肌酶釋放增加。因此MDA的含量可間接反映氧自由基的產(chǎn)生與組織的損傷程度。超氧化物歧化酶（SOD）為細(xì)胞內(nèi)一種抗氧化酶，它可清除超氧陰離子，保護(hù)機(jī)體免受氧自由基損傷，因此SOD高低間接反映機(jī)體清除氧自由基和抗脂質(zhì)過(guò)氧化的能力［6］。研究表明，酸棗仁皂苷A通過(guò)抑制線(xiàn)粒體信號(hào)通路中Caspase-3及Caspase-9的活性，從而抑制過(guò)氧化氫誘導(dǎo)的心肌細(xì)胞損傷［7］。遠(yuǎn)志和茯神均可以升高SOD活性、降低MDA含量，清除氧自由基［8-9］。川芎可保護(hù)心臟功能，增強(qiáng)心肌的收縮力度，降低血管周?chē)枇?，擴(kuò)張血管，改善局部組織的缺氧、缺血［10］。桂枝蒸餾液能恢復(fù)心率，降低再灌注室顫發(fā)生率，改善心功能，抑制心肌缺血再灌注時(shí)冠脈流量的減少及心肌細(xì)胞乳酸脫氫酶和磷酸肌酸激酶的釋放，減少心肌脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物的生成，提高SOD活力［11］。龍骨、牡蠣均有很好的鎮(zhèn)靜安神、抗驚厥作用［12］，牡蠣水提液能增強(qiáng)SOD的活性，降低MDA含量［13］。甘草水提液能對(duì)抗烏頭堿、氯化鋇、冠脈結(jié)扎誘發(fā)的大鼠和小鼠的心律失常，可延長(zhǎng)心律失常出現(xiàn)時(shí)間和縮短心律失常持續(xù)時(shí)間，可消除室顫［14］。大棗多糖亦能清除自由基，提高SOD活力［15］，從而起到抗心律失常作用。

美托洛爾屬于一種β受體阻斷劑，屬于Ⅱ類(lèi)抗心律失常藥物，通過(guò)減緩自主竇性心律和異位起搏點(diǎn)頻率，延緩房室結(jié)和房室旁道中興奮的傳導(dǎo)等而發(fā)揮抑制快速型心律失常的作用［16］。

HRV是反應(yīng)機(jī)體交感和副交感神經(jīng)張力及二者平衡的重要指標(biāo)，冠心病患者心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)生紊亂，HRV水平明顯低于正常人，這種改變可導(dǎo)致心肌心室顫動(dòng)閾值明顯降低，并顯著增加了急性心臟事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［17］，故HRV可作為評(píng)估冠脈血管病變程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組與對(duì)照組在抗室性心律失?；颊?4 h動(dòng)態(tài)心電圖上，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在中醫(yī)癥狀積分改善上，治療組與對(duì)照組相比較，有顯著差異性。治療組治療后HRV各參數(shù)SDNN、SDANN、RMSSD及Pnn50水平均顯著高于對(duì)照組，提示定悸復(fù)脈湯能夠有效調(diào)節(jié)心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能，促使交感和副交感神經(jīng)張力趨向平衡，從而顯著降低惡性心律失常事件的發(fā)生率。在室性早搏的療效方面，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，室性心動(dòng)過(guò)速兩組療效相當(dāng)，說(shuō)明定悸復(fù)脈湯對(duì)室性早搏的療效更為理想。

眾所周知，美托洛爾廣泛應(yīng)用于心律失常的治療，不論房性或是室性心律失常。但在支氣管哮喘及糖尿病等患者運(yùn)用時(shí)有禁忌，且應(yīng)用時(shí)可能導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯或竇性心動(dòng)過(guò)緩。而中藥只要符合相關(guān)證型，即可應(yīng)用，其副作用小，故有廣闊的應(yīng)用前景，應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，更好地服務(wù)大眾。