陳力 黃學(xué)鋒

【摘要】 目的 分析陽性淋巴結(jié)比值比（LNR）在預(yù)測術(shù)前放化療（CRT）后直腸癌術(shù)后患者生存的價(jià)值。方法 133例局部進(jìn)展期直腸癌患者， 給予術(shù)前放化療后進(jìn)行了全直腸系膜切除術(shù)（TME）， 根據(jù)術(shù)后病理LNR將患者分成LNR=0、0

【關(guān)鍵詞】 直腸癌;陽性淋巴結(jié)比值比;放化療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.01.001

【Abstract】 Objective? ?To analyze the value of positive lymph node ratio （LNR） in predicting the survival of patients with rectal cancer after preoperative chemoradiotherapy （CRT）. Methods? ?Total mesorectal excision （TME） was performed in 133 patients with locally advanced rectal cancer after preoperative chemoradiotherapy. The patients were divided into， LNR=0， 0

【Key words】 Rectal cancer; Positive lymph node ratio; Chemoradiotherapy

在以往20年中， 中國大腸癌的發(fā)病率隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和平均壽命的提高迅速增加， 并且>50%的直腸癌患者在診斷時(shí)就被確診為局部進(jìn)展期直腸癌， 這意味著其給中國的結(jié)直腸外科醫(yī)生帶來了許多挑戰(zhàn)。術(shù)前放化療后接受全直腸系膜切除術(shù)和術(shù)后化療是目前治療局部進(jìn)展期直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)策略[1]。陽性淋巴結(jié)數(shù)目是影響結(jié)直腸癌患者預(yù)后的一項(xiàng)重要因素， 另外也是術(shù)后是否需要輔助治療的主要決定因素[2]。但是陽性淋巴結(jié)數(shù)目不僅與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)， 還依賴于術(shù)中檢出的淋巴結(jié)總數(shù)[3]。因此， 把陽性淋巴結(jié)數(shù)目作為影響大腸癌預(yù)后的重要因素忽視了檢出的淋巴結(jié)總數(shù)。相關(guān)研究人員發(fā)現(xiàn)， 直腸癌患者術(shù)前放化療會(huì)導(dǎo)致淋巴結(jié)檢出數(shù)目的減少。另外， 美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）推薦指南上指出， 接受術(shù)前放化療的直腸癌患者中， 經(jīng)常發(fā)現(xiàn)檢出的淋巴結(jié)數(shù)目<12個(gè)[3]。因此， 陽性淋巴結(jié)比值比（lymph node? ratio， LNR）， 即陽性淋巴結(jié)數(shù)目與檢出的淋巴結(jié)總數(shù)的比值， 被認(rèn)為是影響直腸癌預(yù)后的一個(gè)重要因素， 并且可以作為接受術(shù)前放化療的局部晚期直腸癌患者的一個(gè)更好的生存預(yù)測指標(biāo)[4]。事實(shí)上， 一些研究表明， 相比于目前基于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)數(shù)目（ypN）的結(jié)直腸癌分期系統(tǒng)， LNR是一個(gè)更準(zhǔn)確的分層系統(tǒng)[5]。然而， 很少有研究關(guān)注LNR對于局部晚期直腸癌患者在接受術(shù)前放化療并進(jìn)行全直腸系膜切除術(shù)的患者的預(yù)后影響。因此， 本研究的目的是評估LNR對直腸癌術(shù)后患者生存預(yù)測能力， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年1月～2014年12月于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院行術(shù)前放化療并進(jìn)行全直腸系膜切除術(shù)和術(shù)后放化療的133例局部進(jìn)展期直腸癌患者， 根據(jù)術(shù)后病理LNR將患者分成三組， LNR=0組、0

1. 2 方法 本研究收集133例患者的年齡、性別、腫瘤位置、手術(shù)方法、手術(shù)類型、病理分期（ypTNM）、腫瘤浸潤深度（ypT）、ypN、檢出淋巴結(jié)數(shù)目、分化程度等參數(shù)。腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移也被記錄在案。

1. 2. 1 術(shù)前評估和放化療 所有患者均接受直腸指診、結(jié)腸鏡檢查、腹腔和盆腔計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和胸部攝影。另外， 通過經(jīng)直腸超聲和盆腔磁共振成像對患者進(jìn)行直腸癌術(shù)前分期。臨床分期根據(jù)AJCC第7版分期系統(tǒng)。T3、T4期和（或）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者均接受術(shù)前放化療。在25 d內(nèi)進(jìn)行總劑量為45～50戈瑞的全盆腔照射。在放療期間， 所有患者均接受同步化療。在盆腔放療第1天開始術(shù)前化療?；煼桨笧椋嚎ㄅ嗨麨I825 mg/m2口服， 2次/d， 根據(jù)患者情況加或不加用奧沙利鉑靜脈滴注治療。

1. 2. 2 手術(shù)和術(shù)后化療 所有患者在術(shù)前放化療后均接受根治性手術(shù)。符合手術(shù)資質(zhì)的結(jié)直腸外科專家施行全直腸系膜切除術(shù)。術(shù)前放化療和手術(shù)之間的時(shí)間間隔為6～8周。手術(shù)包括經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（APR）、哈特曼手術(shù)、低位前切除術(shù)（LAR）， 伴或不伴近端預(yù)防性末端回腸造口術(shù)。

術(shù)后2～4周所有患者均接受術(shù)后輔助化療。本研究使用了兩種不同的化療方案， mFOLFOX6和Capox。

1. 2. 3 病理分析 經(jīng)手術(shù)室醫(yī)生標(biāo)本巨檢后， 每份標(biāo)本均送病理學(xué)檢查。所有的直腸標(biāo)本均由本院大腸癌病理專家檢查。并根據(jù)AJCC第7版確定腫瘤的ypTNM。并評估統(tǒng)計(jì)腫瘤的組織類型、ypT、ypN、檢出淋巴結(jié)數(shù)目和分化程度。

1. 3 隨訪 患者返回醫(yī)院或通過電話郵件聯(lián)系的方式進(jìn)行評估， 隨訪時(shí)間為：術(shù)后第1個(gè)2年內(nèi)每3個(gè)月， 在接下來的3年內(nèi)每6個(gè)月， 此后每年評估。這是根據(jù)美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南2016版隨訪策略制定的方案?；颊呓邮芤幌盗须S訪評估， 包括血常規(guī)、肝功能、血清癌胚抗原（CEA）、糖類抗原（CA）-199、直腸指診。具體方法如下：術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月1次肝膽腹腔彩超、胸片、直腸指診及血清CEA、CA-199檢查， 接下來的3年內(nèi)每6個(gè)月1次;每年1次腹盆腔及胸部CT檢查;術(shù)后1年內(nèi)進(jìn)行電子結(jié)腸鏡檢查， 如術(shù)前因腫瘤梗阻未行全結(jié)腸檢查則術(shù)后3～6個(gè)月行電子結(jié)腸鏡檢查。OS定義為手術(shù)日期與死亡日期或最后隨訪日期之間的時(shí)間。DFS被定義為手術(shù)日期與局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移日期之間的時(shí)間。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn);采用Kplan-Mever法進(jìn)行生存分析;采用多因素lox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型來評估風(fēng)險(xiǎn)比（HR）， 并計(jì)算95%置信區(qū)間（95%CI）。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 基本資料 133例患者中位年齡為60歲。其中87例（65.4%）行LAR， 35例（26.3%）行APR， 11例（8.3%）哈特曼手術(shù)。見表1。

2. 2 影響患者預(yù)后的因素 中位隨訪時(shí)間為40個(gè)月， 所有患者5年總生存率和無病生存率分別為88.0%和74.4%。對于術(shù)后不同分期yp0、ypⅠ、ypⅡ、ypⅢ的患者， 其5年總生存率和5年無病生存率分別為96.2%、100.0%、95.7%、66.7%和96.2%、100.0%、71.7%、48.7%。見表2。對于所有患者的臨床變量， 包括性別、腫瘤位置、手術(shù)類型、手術(shù)方法、ypTNM、ypT、ypN、檢出淋巴結(jié)數(shù)目、分化程度進(jìn)行單因素分析及Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析。單因素分析顯示術(shù)后ypTNM、ypN、LNR和患者的生存顯著相關(guān)（P<0.05）。根據(jù)LNR將患者分成三組， LNR=0、0

2. 3 影響淋巴結(jié)陽性患者的預(yù)后因素 對于術(shù)后淋巴結(jié)陽性患者， 同樣對ypN、ypT、檢出淋巴結(jié)數(shù)目、LNR、分化程度這5個(gè)臨床變量進(jìn)行單因素分析。見表4。單因素分析顯示ypN、LNR和淋巴結(jié)陽性是患者的生存影響因素（P<0.05）。根據(jù)單因素分析結(jié)果及影響患者生存潛在的危險(xiǎn)因素， 進(jìn)行多因素分析， 顯示只有LNR是影響淋巴結(jié)陽性患者生存的獨(dú)立預(yù)后因素（P<0.05）。見表5。

3 討論

癌癥分期系統(tǒng)的主要價(jià)值是其能夠提供一個(gè)準(zhǔn)確的預(yù)測結(jié)果來指導(dǎo)術(shù)后治療決策和隨訪[6， 7]。目前， TNM系統(tǒng)是最常用的結(jié)直腸癌分期系統(tǒng)。該系統(tǒng)根據(jù)原發(fā)ypT、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移將患者分成不同的預(yù)后組。陽性淋巴結(jié)數(shù)目越多， 分期越高提示腫瘤預(yù)后較差。但是陽性淋巴結(jié)數(shù)目不僅與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)， 還依賴于術(shù)中檢出的淋巴結(jié)總數(shù)。因此， 清掃的淋巴結(jié)數(shù)目對于確定淋巴結(jié)術(shù)后分期和指導(dǎo)輔助化療起著關(guān)鍵的作用[8]。若單純把陽性淋巴結(jié)數(shù)目作為影響大腸癌預(yù)后的重要因素則會(huì)忽視了檢出的淋巴結(jié)總數(shù)。