莫莉菁，付偉平，朱琴，王麗萍

(嘉興市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心，嘉興 314000)

隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，超促排卵的方案越來越多樣化，臨床醫(yī)師所要解決的關(guān)鍵問題是能否在獲得優(yōu)質(zhì)卵母細胞和胚胎的同時，避免一系列并發(fā)癥的發(fā)生，選擇對患者最便捷、最經(jīng)濟的促排卵方案。近年來，微刺激促排卵方案因其“用藥輕微、安全、高效”的特點，應(yīng)用越來越廣泛[1-2]。本研究對行微刺激促排卵方案的患者，與其自身一年內(nèi)行其他常規(guī)方案促排卵周期的臨床及實驗室資料進行回顧性分析。探討靈活多樣的微刺激促排卵方案與其他常規(guī)促排卵方案在不同卵巢低反應(yīng)(POR)患者行IVF/ICSI-ET中的臨床應(yīng)用價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2016年1月至2017年12月在嘉興市婦幼保健院生殖中心行IVF/ICSI-ET治療，1年內(nèi)分別行微刺激方案及其他常規(guī)方案促排卵的患者，對前后兩個治療周期進行自身對照研究分析。根據(jù)患者不同情況分為兩組：預(yù)期POR組，共70例；納入標準：(1)年齡≥40歲或者有POR其他危險因素；(2)既往POR史：常規(guī)刺激獲卵數(shù)<5個；(3)一個異常卵巢儲備試驗結(jié)果[基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(AFC)<5～7個或抗苗勒管激素(AMH)0.5～1.1 ng/ml]，以上3條至少符合2條。未預(yù)期POR組，共32例；納入標準：(1)年齡<40歲且AMH≥1.1 ng/ml，雙側(cè)卵巢AFC>7個；(2)前次周期采用其他常規(guī)方案促排結(jié)局不佳(未獲卵或無可利用胚胎)后改行微刺激方案。并根據(jù)不同的促排卵方案進行亞組分析。

二、研究方法

1.靈活微刺激方案：于月經(jīng)第2～3天起予口服枸櫞酸氯米芬片(CC，廣州康和藥業(yè)) 50 mg/d或芳香化酶抑制劑(LE，江蘇恒瑞藥業(yè)) 2.5 mg/d直至HCG日，月經(jīng)第5天起加用尿促性腺激素(HMG，廣州麗珠制藥)肌肉注射。當LH>10 U/L時，加用西曲瑞克(思則凱，皮爾法伯制藥，法國)皮下注射，0.25 mg/d，直至HCG注射日。

2.其他常規(guī)促排卵方案：(1)長效長方案：前1月經(jīng)周期第3天注射長效促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a，雪蘭諾，瑞士)3.75 mg，GnRH-a降調(diào)后28～40 d，根據(jù)激素值及竇卵泡直徑大小予促性腺激素(Gn)啟動。(2)短效長方案：從前 1 個月經(jīng)周期的黃體中期或月經(jīng)第3天開始注射短效GnRH-a(曲普瑞林，雪蘭諾，瑞士)0.1 mg/d，降調(diào)節(jié) 14 d，降調(diào)滿意后GnRH-a劑量減半，同時予Gn啟動。(3)短方案：從月經(jīng)第2日開始注射曲普瑞林0.1 mg/d至HCG日，月經(jīng)第3天起予Gn啟動。(4)拮抗劑方案：月經(jīng)第3天起予Gn啟動，B超監(jiān)測主導(dǎo)卵泡直徑達到14 mm時予思則凱0.25 mg/d皮下注射至HCG日。

3.取卵及授精：(1)微刺激方案：當至少1個卵泡直徑≥18 mm且每個成熟卵泡血中雌二醇(E2)值達到732 pmol/L時，予肌肉注射HCG 10 000 U(廣州麗珠制藥)，36 h后取卵。(2)其他方案：當有2～3個卵泡直徑≥16 mm時當晚皮下注射重組人絨促性素針(廣州麗珠制藥)250 μg，36 h后取卵。取卵后根據(jù)精子情況或既往受精情況采用常規(guī)IVF或ICSI授精。

4.檢測指標：比較每例患者前后兩次促排卵周期促排卵結(jié)局情況(Gn天數(shù)，Gn總量，HCG日E2水平，獲卵數(shù)，MⅡ卵數(shù)，2PN數(shù)，可利用胚胎數(shù)，優(yōu)胚數(shù)，正常受精率，可利用胚胎率，優(yōu)胚率)。統(tǒng)計微刺激周期在注射HCG日之前出現(xiàn)血LH>10 U/L的患者，將出現(xiàn)LH>10 U/L的患者與LH<10 U/L的患者進行比較(獲卵數(shù)，MⅡ卵數(shù)，2PN數(shù)，優(yōu)胚數(shù)，MⅡ卵率、正常受精率以及優(yōu)胚率)。優(yōu)質(zhì)胚胎標準：體外培養(yǎng)胚胎3 d，根據(jù)胚胎卵裂球數(shù)目、形態(tài)、大小是否均勻及有無碎片進行胚胎質(zhì)量評估，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級胚胎，其中6細胞及以上的Ⅰ、Ⅱ級胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、研究對象基本情況比較

納入的70例預(yù)期POR組患者平均年齡(35.91±5.32)歲、不孕年限(5.09±4.98)年、體重指數(shù)(BMI)(21.80±3.10)kg/m2、基礎(chǔ)FSH (8.19±3.26)U/L，AFC(5.46±2.41)個，AMH(0.81±0.55)ng/ml。納入的32例未預(yù)期POR組患者平均年齡(30.9±4.07)歲、不孕年限(3.22±2.52)年、BMI(21.48±2.76)kg/m2、基礎(chǔ)FSH(6.54±1.77)U/L，AFC(8.75±3.48)個，AMH(2.28±1.38)ng/ml。

二、兩次促排卵周期結(jié)局比較

1.預(yù)期POR組：納入患者均先行常規(guī)促排卵方案(14例長效長方案，1例短效長方案，18例短方案，37例拮抗劑方案)，第2周期進行靈活微刺激方案。70例患者共140個周期，常規(guī)周期中有5例患者取消周期(2例卵泡發(fā)育慢、1例出現(xiàn)小卵泡黃素化，1例E2水平下降，1例早發(fā)LH峰排卵)。微刺激周期中1例患者出現(xiàn)早發(fā)LH峰排卵而取消周期。最終有64例患者的前后兩個治療周期均進行取卵，其中5例未獲卵(1例微刺激周期，4例常規(guī)促排周期)，59例患者前后兩個治療周期均有獲卵。

微刺激與其他常規(guī)促排卵周期比較，Gn天數(shù)、Gn總量降低，而MⅡ卵率、正常受精率顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩個周期的HCG日E2水平、獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、2PN數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、可利用胚胎數(shù)以及優(yōu)胚率、可利用胚胎率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 預(yù)期POR組兩次促排卵周期結(jié)局比較[(-±s)，%]

注：與常規(guī)促排卵周期比較，*P<0.05

預(yù)期POR組的70個微刺激周期中，有10個周期在注射HCG日之前出現(xiàn)血LH>10 U/L。LH>10 U/L周期與LH<10 U/L周期相比，獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、2PN數(shù)、優(yōu)胚數(shù)，MⅡ卵率、正常受精率以及優(yōu)胚率，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

2.未預(yù)期POR組：納入患者中有7例患者前次周期常規(guī)方案促排結(jié)局不佳(未獲卵或無可利用胚胎)均先行靈活微刺激方案，第2周期再進行常規(guī)促排卵方案(2例長效長方案，5例短效長方案)。其余25例患者均先行常規(guī)促排卵方案(5例長效長方案，7例短效長方案，5例短方案，8例拮抗劑方案)，第2周期進行靈活微刺激方案。32例患者共64個周期，無取消周期，均有獲卵。

微刺激與其他常規(guī)促排卵周期比較，Gn天數(shù)、Gn總量顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組HCG日E2水平、獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、2PN數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、可利用胚胎數(shù)以及MⅡ卵率、正常受精率、優(yōu)胚率、可利用胚胎率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

未預(yù)期POR組32個微刺激周期中，有5個周期在注射HCG日之前出現(xiàn)血LH>10 U/L。LH>10 U/L組與LH<10 U/L組相比，獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、2PN數(shù)、優(yōu)胚數(shù)，MⅡ卵率、正常受精率以及優(yōu)胚率，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表4)。

表2 預(yù)期POR組微刺激周期中注射HCG日前不同LH水平患者的促排卵結(jié)局比較 [(-±s)，%]

表3 未預(yù)期POR組兩次促排卵周期結(jié)局比較[(-±s)，%]

注：與常規(guī)促排卵周期比較，*P<0.05

表4 未預(yù)期POR組微刺激周期中注射HCG日前不同LH水平患者的促排卵結(jié)局比較 [(-±s)，%]

討 論

微刺激方案是指不進行垂體降調(diào)節(jié)，直接采用CC、LE或聯(lián)合Gn，抑制雌激素負反饋，促進下丘腦釋放FSH及LH，減少外源性Gn的用量，促進卵泡生長及卵母細胞成熟，繼而行IVF/ICSI-ET的一種促排卵方案。有研究指出，卵巢刺激可能會影響胚胎的非整倍體率，減少藥物的干預(yù)時間及劑量可以使卵泡更好地經(jīng)過自然選擇，獲得高質(zhì)量的卵母細胞，因此認為微刺激可以降低非整倍體的卵母細胞比例[3]。所以，對卵巢輕微刺激的微刺激方案，因其“安全、高效、少干擾”的特點，開始受到越來越多學(xué)者的關(guān)注。

在超促排卵前，結(jié)合患者的年齡、AMH、卵巢基礎(chǔ)卵泡數(shù)以及既往超促排卵史，可以發(fā)現(xiàn)和診斷POR。POR是卵巢老齡化和卵巢儲備降低的早期征象。微刺激經(jīng)常被用于POR患者，它能夠成功的基本理念就是，溫和的卵巢刺激只會使含有更優(yōu)質(zhì)卵母細胞、更健康的卵泡被刺激后發(fā)育[4]。一項隨機對照研究(RCT)發(fā)現(xiàn)盡管常規(guī)IVF獲得的胚胎數(shù)是微刺激IVF的兩倍，但兩組獲得的整倍體胚胎數(shù)并無明顯差異[5]。另有研究指出，在卵巢儲備功能減退(DOR)患者中，CC+Gn方案的平均獲卵數(shù)與高劑量刺激方案相似[6]。曹蓓等[7]對高齡POR婦女進行常規(guī)促排卵方案和微刺激方案比較，發(fā)現(xiàn)微刺激方案不僅獲得了更多的可利用胚胎數(shù)和優(yōu)胚數(shù)，正常受精率也明顯提高。本研究也得出類似結(jié)果，在預(yù)期的POR患者中，微刺激方案能夠在獲得與常規(guī)促排卵周期相似的卵母細胞數(shù)目的同時，提高MⅡ卵率，且使得正常受精率提高，這提示微刺激方案能獲得相對質(zhì)量更好的卵母細胞。有研究認為微刺激方案能夠影響胚胎的非整倍體率，在減少藥物干預(yù)時間和劑量的基礎(chǔ)上，促進卵泡更好的通過自然選擇而獲得高質(zhì)量卵母細胞。此外，該刺激方式更為溫和，不僅能減輕患者痛苦，而且也降低了患者承擔的醫(yī)療費用，從而提高患者臨床治療依從性[8]。Lazer等[9]的回顧性研究發(fā)現(xiàn)相比高劑量Gn的拮抗劑方案，LE加低劑量Gn方案可以使DOR患者獲得更高的活產(chǎn)率。一個在DOR患者中的大型RCT指出，與大劑量Gn的GnRH-a方案相比，連續(xù)的CC+Gn方案在顯著減少治療費用的同時并不影響妊娠率[10]。在我們的研究中，未涉及到種植率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率，這些數(shù)據(jù)需要進一步大規(guī)模的RCT來證實。

對年輕、卵巢儲備功能正常的患者在實施輔助生殖助孕治療時，應(yīng)個體化決定是否使用微刺激方案。有研究指出，年輕、卵巢反應(yīng)好的患者在行IVF時，微刺激方案和FSH小起始劑量的長方案相比，兩組的獲卵數(shù)、受精率、優(yōu)胚數(shù)、種植率、妊娠率和累積的“新鮮加冷凍”的胚胎移植成功率是相似的，但微刺激方案的總FSH使用劑量和E2峰值要更低[11]。同樣地，越來越多的證據(jù)表明和DOR患者一樣，卵巢儲備功能正常的患者采用微刺激方案不會影響活產(chǎn)率。Baker等[12]對于美國輔助生殖技術(shù)數(shù)據(jù)庫的658 519例新鮮IVF周期的分析研究指出，對所有年齡段的患者來說，不論獲卵數(shù)的多少或者患者預(yù)后的好壞，Gn的劑量和活產(chǎn)率之間都是相反的關(guān)系，即隨著FSH使用劑量的增加活產(chǎn)率顯著降低。而微刺激方案可以幫助卵巢功能正常的患者在短時間內(nèi)獲得妊娠，平均獲得妊娠的時間是2.4個月，累積活產(chǎn)率達到70%[13]。本研究中，未預(yù)期POR組患者均是年輕且卵巢儲備功能正常，但前次周期采用其他常規(guī)方案促排結(jié)局不佳后改行微刺激。本研究結(jié)果顯示，對于這些未預(yù)期的POR患者，微刺激方案的HCG日E2水平、獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、2PN數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、可利用胚胎數(shù)以及MⅡ卵率、正常受精率、優(yōu)胚率、可利用胚胎率，與其他常規(guī)方案相比沒有顯著差異(P>0.05)。提示微刺激方案并不能顯著改善卵巢儲備功能正常但獲卵少、受精率低、胚胎質(zhì)量不佳患者的IVF/ICSI-ET的預(yù)后結(jié)局。對于卵巢刺激的一次偶發(fā)POR可能是偶然事件，如果增加FSH/HMG起始劑量或者再次采用相同的刺激方案也可能不會發(fā)生POR。但是不管是在預(yù)期的POR組還是在未預(yù)期的POR組，微刺激方案的Gn干預(yù)時間和劑量均顯著降低。微刺激Gn用量的減少，可以在減少患者痛苦的同時減輕患者的經(jīng)濟負擔，從而提高患者的臨床依從性，進行重復(fù)周期來縮短獲得妊娠的時間。

微刺激促排卵期間，由于垂體功能未被抑制，血清LH水平接近于生理狀態(tài)，卵泡發(fā)育過程中長期暴露于高LH濃度時，可能會抑制顆粒細胞增殖，誘導(dǎo)未成熟卵泡閉鎖及早發(fā)的卵泡黃素化，使卵母細胞和胚胎質(zhì)量受損。但本研究結(jié)果顯示，在高LH水平下，并沒有影響卵母細胞的正常發(fā)育及胚胎的質(zhì)量，患者仍有滿意的MⅡ卵率、正常受精率及優(yōu)胚率。

微刺激方案的另一缺點可能是具有更高的周期取消率，主要是因為低反應(yīng)和提前排卵。持續(xù)使用CC到HCG日可以抑制LH峰而防止早排卵[14]，也可以適時應(yīng)用拮抗劑抑制提前升高的LH峰，減少提前排卵的機會。Matsaseng等[15]的研究報道，在卵巢儲備功能正常的患者中微刺激IVF比常規(guī)IVF具有更高的周期取消率。但是，也有另外一些在卵巢儲備功能正常患者中的RCTs研究，并未發(fā)現(xiàn)微刺激IVF的周期取消率比常規(guī)IVF高[16-17]。最近，大部分在DOR患者中的RCTs發(fā)現(xiàn)，微刺激IVF和常規(guī)IVF的周期取消率相似[9-10，18-19]。本研究中，微刺激方案預(yù)期的POR組中，只有1例取消周期，在未預(yù)期的POR組中，無取消周期。

綜上所述，本研究結(jié)果再次證明了微刺激方案對于預(yù)期的POR患者具有一定的優(yōu)勢，可以獲得較高的MⅡ卵率和正常受精率。而對于卵巢儲備功能正常但前次其他常規(guī)方案促排結(jié)局不佳的患者，微刺激方案可以減少Gn的天數(shù)和劑量，但并不能改善其助孕結(jié)局。