王立娟，陳素文，李長東，羅嵐蓉

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院，北京 100026；2. 北京市通州區(qū)婦幼保健院，北京 101101)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)是指胚胎著床或部分著床于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠[1]，終止妊娠時容易導致難治性大出血。隨著介入技術的發(fā)展，子宮動脈化療栓塞術(UACE)已成為CSP輔助治療的重要手段，具有快速有效止血、殺胚等諸多優(yōu)勢，但其也存在治療后的并發(fā)癥，包括血栓形成導致重要臟器及下肢靜脈栓塞、術后盆腔感染、卵巢早衰及閉經(jīng)等[2]。另外其價格昂貴，非必要的應用將會導致介入后潛在的并發(fā)癥及醫(yī)療費用增加。如何甄別出CSP患者直接手術存在大出血風險需術前先行UACE，是臨床研討的重點。本研究通過對比分析兩個不同時間段CSP患者的臨床資料，探討CSP病灶清除術前預處理行UACE的評價指征，為臨床提供參考。

資料及方法

一、臨床資料

1.研究對象：選取2018年1～6月北京婦產(chǎn)醫(yī)院計劃生育科收治確診為CSP的患者124例，其中1例經(jīng)評估符合術前預處理行UACE、但患者及家屬不愿接受診療過程、術中發(fā)生大出血急診行UACE的CSP患者未納入本研究，余123例作為觀察組；選取2015年1～6月該院收治確診CSP的患者52例作為對照組。兩組孕周均小于12周。

2.CSP的診斷標準：(1)既往剖宮產(chǎn)史；(2)停經(jīng)史，血或尿HCG陽性；(3)超聲診斷標準[3]：宮腔及宮頸管內(nèi)未見孕囊，子宮峽部前壁見孕囊或不均質(zhì)包塊，孕囊可突向膀胱或峽部宮腔方向；孕囊與膀胱間子宮肌層缺損；多普勒血流信號(CDFI)顯示孕囊或包塊與剖宮產(chǎn)瘢痕處存在血流信號；(4)手術過程中宮腔鏡明確為CSP。兩組CSP患者均符合診斷標準。

3.CSP臨床分型：根據(jù)2016年CSP診治共識CSP臨床分型[4]，診斷CSP后根據(jù)超聲顯示著床于子宮前壁瘢痕處妊娠囊的生長方向、妊娠囊與膀胱間子宮下段前壁殘余肌層的厚度進行分型，Ⅰ型：向?qū)m腔方向生長，殘余肌層>3 mm；Ⅱ型：向?qū)m腔方向生長，殘余肌層≤3 mm；Ⅲ型：突向膀胱方向，殘余肌層≤3 mm。

4. 孕囊與剖宮產(chǎn)瘢痕處血流信號分級：利用CDFI觀察孕囊或包塊與剖宮產(chǎn)瘢痕處血流情況，并按Adler分級[5]：0級：未發(fā)現(xiàn)血流信號；Ⅰ級可見星點狀血流信號；Ⅱ級見條形血流信號；Ⅲ級見豐富血流信號。

二、研究方法

1.治療方法：(1)對照組：術前多普勒超聲評價孕囊與瘢痕處血流關系，兩者間未發(fā)現(xiàn)血流信號者直接宮腔鏡下瘢痕妊娠清除術，存在血流信號者先介入，治療后24～72 h內(nèi)行宮腔鏡手術；(2)觀察組：術前分析CSP患者的臨床分型、多普勒超聲評價孕囊與瘢痕處血流分級，根據(jù)應用指征：Ⅰ型CSP患者AdlerⅢ級者、Ⅱ型CSP患者AdlerⅢ級或Ⅱ級合并活胎者，以及Ⅲ型CSP患者AdlerⅡ級以上者，術前行介入治療，其余患者直接行宮腔鏡手術。需介入者由放射科醫(yī)生穿刺右側(cè)股動脈，置入5F動脈鞘，插入5F動脈導管，經(jīng)導管注入氨甲喋呤(MTX)1 mg/kg(總量)，用栓塞微球及明膠海綿顆粒栓塞妊娠囊供血動脈，至血流阻斷結束治療。治療后24～72 h內(nèi)行宮腔鏡下瘢痕妊娠清除術。術后均將瘢痕妊娠組織送病理檢查。

2.觀察指標：(1)選擇性介入的療效評價：將兩組整體術中出血量、兩組臨床分型組間術中出血量、觀察組中未介入直接手術者術中出血量與對照組分別進行比較；將兩組整體介入率、各臨床分型組間介入率進行比較；(2)治療成功判定：手術過程中無大出血(<500 ml)及無因術中大出血接受子宮切除術，或無需二次手術；(3)治療結局：記錄兩組CSP患者清宮術后妊娠組織殘留發(fā)生率、住院時間、血HCG恢復正常的時間。

三、統(tǒng)計學分析

結 果

一、一般資料

對照組年齡25～43歲，平均年齡(33.1±4.8)歲；孕次1～6次，平均(3.1±1.4)次；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均(1.3±0.5)次；流產(chǎn)次數(shù)0～5次，平均(1.8±1.1)次。觀察組年齡25～44歲，平均年齡(34.4±4.6)歲；孕次1～7次，平均(3.3±1.4)次；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2次，平均(1.4±0.5)次；流產(chǎn)次數(shù)0～5次，平均(1.9±1.3)次。兩組患者年齡、孕次、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次及流產(chǎn)次數(shù)的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。觀察組孕囊最大徑線顯著大于對照組[(3.6±1.5)vs.(2.7±1.4)cm]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；瘢痕處殘余肌層厚度觀察組顯著薄于對照組[(2.1±1.6)vs.(3.0±2.6)mm]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組孕囊向膀胱方向外凸情況有32例，占26.0%；對照組8例，占15.4%；評價上述超聲指標觀察組較對照組就病情評估上無減輕。

二、治療結局及成功率

兩組患者手術中均無出血>500 ml者，也無因術中大出血行子宮切除者，均未進行再次介入及二次手術治療；兩組患者治療成功率均為100%。觀察組住院時間(5.1±1.5)d顯著少于對照組(6.6±1.7)d(P<0.05)。對照組隨訪有1例殘留，占1.9%；觀察組3例殘留，占2.4%，兩組殘留病例口服米非司酮后殘留組織機化吸收，均未行二次手術，兩組殘留差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。隨訪血HCG恢復至正常時間，對照組為(19.6±3.9)d，觀察組為(21.2±4.2)d，兩組比較無顯著性差異(P>0.05)。對照組52例術中出血(40.8±40.3)ml，觀察組123例術中出血(53.3±24.6)ml，觀察組中未行介入直接手術者62例術中出血(51.1±22.5)ml，觀察組與對照組及各臨床分型組間術中出血量比較，均無顯著性差異(P>0.05)。

三、CSP患者術前預處理應用UACE比較

對照組術前預處理行UACE 44例，占84.6%；觀察組術前預處理行UACE 61例，占49.6%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者術前應用UACE的比較

注：與對照組比較，*P<0.05

四、各臨床分型術前應用UACE情況及術中出血量比較

根據(jù)CSP臨床分型標準對兩組患者進行臨床分型，并比較各分型中兩組術前預處理UACE使用率、術中出血情況。結果顯示，CSP Ⅰ型和Ⅱ型中兩組術中出血量比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，而兩組術前預處理UACE使用率有顯著性差異(P<0.05)。CSPⅢ型中兩組術中出血量及術前預處理UACE使用率比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表2)。

五、根據(jù)Adler血流分級選擇行UACE的結果

對照組52例患者中，有8例Adler分級0級直接行宮腔鏡手術，有44例Adler分級I-Ⅲ級行術前介入。觀察組123例患者中，根據(jù)術前評估標準，臨床分型Ⅰ型18例，其中3例Adler分級Ⅲ級；Ⅱ型73例，其中13例Adler分級Ⅱ級且為活胎、16例Adler分級Ⅲ級；Ⅲ型32例，Adler分級Ⅱ級以上29例，共計61例行術前介入。

表2 各臨床分型中兩組患者術前應用UACE情況及術中出血量比較[(-±s)，n(%)]

注：與同分型對照組相比，*P<0.05

討 論

一、CSP發(fā)病現(xiàn)狀及選擇應用UACE后效果

CSP是剖宮產(chǎn)術后遠期潛在的嚴重并發(fā)癥。1978年由Larsen等首次報道。近年來，隨著二胎政策放開有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠數(shù)量增多、醫(yī)生對CSP高度警惕以及超聲診斷水平提高，CSP發(fā)病率呈上升趨勢[6]。從北京婦產(chǎn)醫(yī)院收治CSP患者的情況也反映出CSP發(fā)病率在逐年增長：2015年1～6月收治CSP患者52例，2018年1～6月收治CSP患者124例，3年間CSP的收治量增加2.4倍(124/52)。

目前對CSP的治療國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的標準和指南。在CSP綜合治療方案中，UACE因能快速、有效控制出血而備受青睞，主要用于：(1)CSP發(fā)生大出血時緊急止血；(2)CSP病灶清除術中存在大出血風險者術前預處理。而用于術前預處理時目前尚無客觀明確的臨床評估指標。經(jīng)過逐步摸索總結經(jīng)驗，北京婦產(chǎn)醫(yī)院初步形成本院預處理應用指征，現(xiàn)將應用后臨床效果進行討論：本研究對照組(44/52)介入率84.6%，觀察組(61/123)介入率49.6%，可以看出，根據(jù)評估指標選擇應用使介入率顯著降低，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。介入率降低后它是否影響治療效果，我們從手術成功率、出血量、血HCG恢復情況進行比較。兩組患者手術成功率均為100%，均無二次手術情況。比較兩組總體術中出血量，無顯著性差異(P>0.05)。進一步比較：觀察組中未行介入直接手術者62例，其術中出血量與對照組比較亦無顯著性差異。本研究臨床分型組間Ⅰ型、Ⅱ型術中出血量無顯著差異，而觀察組介入率顯著降低，說明對CSP臨床Ⅰ型、Ⅱ型應用評價指標選擇介入，不僅能保證手術安全，而且降低了介入使用率，具有臨床意義。對于Ⅲ型兩組均有較高的介入率，說明Ⅲ型是術前介入使用的選擇重點。

二、選擇性行UACE的必要性及對評估因素進行分析

對UACE應用的研究進展發(fā)現(xiàn)，其近期應用的安全性、有效性較為肯定，不僅可以迅速、有效止血，同時還可以有效的殺死妊娠物；其遠期是否對卵巢功能有影響，意見不統(tǒng)一。大部分研究學者認為UACE對卵巢功能無影響[7]。郭文波等[8]研究認為，卵巢誤栓是UAE后卵巢功能減低的主要原因。歐陽棟等[9]報道在子宮動脈栓塞術(UAE)治療CSP 26例患者中有1例患者發(fā)生卵巢早衰。因此，作為術前預處理應用要謹慎，需進行應用指征評估。

CSP是根據(jù)妊娠囊生長方向及子宮下段瘢痕處殘余肌層厚度進行臨床分型的，量化指標反映病情的嚴重程度；病灶處血流信號反映血供情況，本研究對血供進行了量化分級，兩個量化評價指標結合能系統(tǒng)地評估CSP患者的病情及出血風險。因此，將其作為預處理行介入治療的評價指標。有研究認為，CSP病灶處豐富血流信號是術中出血最高危險因素，單項指標已達出血高風險預測值[10]。隨著CSP臨床分型的升級，病情逐漸加重，Ⅱ型和Ⅲ型殘余肌層菲薄，病灶清除后殘余肌層的收縮力較弱，術中容易出血，但也不全是出血高風險。有研究顯示，孕周較小的CSPⅡ型宮腔鏡聯(lián)合UACE和直接行宮腔鏡者兩組的出血量等療效指標比較，差異無統(tǒng)計學意義，而前者住院費用顯著增加[11]。也有研究證明，在血流豐富組術前行UACE與直接手術二者比較手術成功率及術中出血量存在統(tǒng)計學差異[12]。本研究對Ⅱ型CSP患者血流分級AdlerⅢ級及Ⅱ級合并活胎者術前預處理行UACE顯示具有統(tǒng)計學意義。CSPⅢ型孕囊向膀胱方向生長，隨病情進展，孕囊可突破菲薄肌層發(fā)生子宮破裂，病情及危險性均高于前兩型。有研究學者統(tǒng)計術中大出血80%發(fā)生在此型[13]，因此，Ⅲ型是選擇性介入的重點。另外，Ⅲ型手術操作風險高，妊娠物不易清除干凈，行UACE不僅可以阻斷子宮血供減少術中出血，同時使殘余絨毛失去血供逐漸凋亡脫落，介入時注入的MTX也能有效地滅活殘余絨毛活性[14]。

總之，CSP術前預處理行UACE，應明確應用指征，針對出血高風險的患者選擇應用，能夠更好地發(fā)揮介入治療的作用，在保證手術安全的同時，可以減少醫(yī)療資源的消耗，減輕患者的經(jīng)濟負擔。本研究選擇性介入治療評估指標應用效果明顯，值得臨床探索應用。另外有研究者認為術前血HCG>50 000 U/L術中大出血風險高[15]，然而本研究未進行有關探討，有待進一步研究，使預防性介入治療的評估指征更臻完善。