戴芳芳，郭鈺英，董英輝，鄭波，李慧，郭影

(邢臺市生殖醫(yī)學中心，邢臺 054001)

卵巢低反應(POR)是指采取適當?shù)拇倥怕逊椒ù碳ぢ殉?，卵巢中發(fā)育的卵泡數(shù)量少，導致獲卵數(shù)過少[1]。POR多發(fā)生于高齡、卵巢功能減退者。隨著我國“全面二孩”政策的實施，以及現(xiàn)代社會的發(fā)展，女性生育年齡普遍推遲，導致接受體外受精/卵胞漿內單精子注射-胚胎移植技術(IVF/ICSI-ET)治療的高齡婦女越來越多，但隨著年齡的增加，女性生育潛能明顯下降，其中以卵巢功能的減退最為明顯。如何幫助高齡POR婦女解決生育問題，成為困擾生殖醫(yī)生的難題。各生殖中心對此類患者的處理有多種助孕方案，如長方案、拮抗劑方案、微刺激方案、高孕激素狀態(tài)下促排卵方案(PPOS)等，各方案的經(jīng)濟花費和臨床效果各有不同。本研究通過回顧性分析，對高齡POR不孕女性在IVF/ICSI-ET治療周期中應用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)降調節(jié)方案和非降調節(jié)方案的臨床效果進行比較，以期為高齡POR女性行輔助生殖治療時選擇促排卵方案提供一定參考。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2015年1月至2018年3月期間于邢臺市生殖醫(yī)學中心(邢臺不孕不育?？漆t(yī)院)行IVF/ICSI-ET助孕的女性患者的臨床資料。納入標準：年齡35～40歲，體重指數(shù)(BMI)≤30 kg/m2；均滿足POR的診斷標準[2]，為以下三條滿足兩條：(1)高齡或具有POR的其他危險因素；(2)之前有POR病史(常規(guī)刺激方案獲卵數(shù)≤3個)；(3)卵巢儲備功能檢測結果異常：基礎竇卵泡計數(shù)(AFC)<5～7個，或者抗苗勒管激素(AMH)0.5～1.1 ng/ml。排除標準：(1)內外科或婦科惡性疾??；(2)反復種植失敗患者；(3)內分泌、免疫性或代謝性疾病等；(4)子宮內膜病變、宮腔粘連及子宮畸形者；(5)血栓疾病史或血栓性家族史者；(6)甲狀腺和腎上腺功能異常者。

共納入符合研究條件的351個周期，并根據(jù)控制性促排卵(COH)方案的不同分為兩組：降調節(jié)組73個周期，非降調節(jié)組278個周期。

二、診療回顧

1.降調節(jié)方案：自前一月經(jīng)周期的黃體中期肌肉注射長效GnRH-a(曲普瑞林，達菲林，3.75 mg/支，輝凌制藥，德國)0.93～1.00 mg，16～20 d后抽血檢查內分泌激素水平并結合B超檢查，達到垂體降調節(jié)標準后給予促性腺激素(Gn)150～300 U/d促排卵，根據(jù)陰道B超監(jiān)測卵泡生長情況隨時調整給藥劑量，當B超監(jiān)測有2～3個卵泡徑線≥18 mm時給予肌肉注射HCG 10 000 U，36～37 h后取卵，取卵后第3日行ET。

2.非降調方案：(1)拮抗劑方案：月經(jīng)周期第2日抽血檢查內分泌激素水平及B超檢查后給予Gn 150～300 U/d，根據(jù)陰道B超監(jiān)測卵泡生長情況隨時調整給藥劑量，當主導卵泡直徑達12 mm時給予促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant，注射用醋酸西曲瑞克，思則凱，雪蘭諾，瑞士)0.25 mg/d，直至HCG注射日，當B超監(jiān)測有2～3個卵泡徑線≥18 mm時給予注射HCG 10 000 U，35～36 h后取卵。(2)微刺激方案：2.5～5 mg/d來曲唑(恒瑞醫(yī)藥)口服5 d，酌情添加Gn，當優(yōu)勢卵泡直徑達18～20 mm時，采用HCG 10 000 U扳機，35～36 h取卵。(3)PPOS方案：于月經(jīng)周期第2～3天，給予口服醋酸甲羥孕酮[安宮黃體酮(MPA)，浙江仙琚制藥]10 mg/d至HCG日，同時注射尿促性素(樂寶得，珠海麗珠制藥)150～300 U/d促排卵，并根據(jù)卵泡發(fā)育情況調整用藥，當優(yōu)勢卵泡直徑達18～20 mm，采用HCG 10 000 U扳機，35～36 h取卵。

3. IVF/ICSI-ET：取卵后按照本中心常規(guī)行IVF/ICSI人工授精及體外培養(yǎng)，取卵后72 h行ET。PPOS方案需凍融胚胎者，均采用玻璃化冷凍-快速解凍的方法，冷凍和解凍的過程均嚴格按照說明書進行，行常規(guī)凍融胚胎移植(FET)。移植后2周測定血清β-HCG水平，移植后33～35 d行B超檢查，以孕囊中可見胚芽和心管搏動者確定為臨床妊娠。

4.壓力測評及心理干預：所有入組患者在進入IVF/ICSI周期、FET周期前進行心理壓力測評，采用焦慮自評量表、心率變異性關鍵指標進行檢測。對于心理測評結果異常的患者于進入助孕周期后、取卵后、移植前，由專業(yè)心理治療師根據(jù)患者情況進行有針對性地心理治療，包括放松訓練、音樂冥想、體感音波治療(VAT)、生物反饋等。

焦慮自評量表(SAS)：共20個題項，采用4級計分，結果參考標準分(T=總分×1.25)，T<50為無焦慮；50≤T<60為輕度焦慮；60≤T<70為中度焦慮；T≥70為重度焦慮。

心率變異性關鍵指標：身體壓力指數(shù)(PSI)代表機體的疲勞程度及所承受的壓力狀態(tài)，PSI越高說明機體承受的壓力越大?？偰芰?TP)表示自主神經(jīng)對機體的調節(jié)能力，TP越高表明機體自主神經(jīng)系統(tǒng)調節(jié)能力越強。

5. 觀察指標：比較兩組患者的一般資料、獲卵數(shù)、受精率、可用胚胎數(shù)、鮮胚移植率、鮮胚移植周期臨床妊娠率及FET臨床妊娠率等。

三、統(tǒng)計學分析

結 果

一、患者的一般資料比較

因研究初期有一部分患者未檢測AMH水平，故未納入AMH指標。兩組患者的平均年齡、不孕年限、BMI、基礎FSH及AFC比較均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患一般資料比較(-±s)

二、兩組患者鮮胚移植周期助孕情況及妊娠結局比較

兩組除未獲卵周期比率、新鮮周期移植胚胎數(shù)比較無顯著性差異外，其他Gn天數(shù)、Gn總量、HCG日內膜厚度、HCG日E2水平、獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、受精率、胚胎數(shù)、可用胚胎數(shù)、鮮胚移植周期率比較均顯示降調組顯著高于非降調組(P<0.05)。助孕結局顯示非降調組的無可移植胚胎率顯著高于降調組(P<0.05)，鮮胚移植臨床妊娠率、鮮胚移植種植率、流產(chǎn)率、宮外孕率組間比較均無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

三、降調與非降調兩組FET助孕情況及妊娠結局比較

截止統(tǒng)計日期，兩組患者首次FET周期中，轉化日內膜厚度、平均移植胚胎數(shù)、臨床妊娠率、種植率、流產(chǎn)率、宮外孕率組間比較均無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表2 兩組患者鮮胚移植周期助孕情況及妊娠結局比較[(-±s)，%]

注：與降調組比較，*P<0.05

表3 兩組患者FET助孕情況及妊娠結局比較[(-±s)，%]

四、兩組患者助孕治療的衛(wèi)生經(jīng)濟學指標及獲得妊娠最短時間比較

結果顯示，降調組獲得妊娠的最短時間顯著短于非降調組(P<0.05)，其他指標如鮮胚移植總費用、FET總費用、平均獲得一枚卵母細胞費用、獲得一枚胚胎費用、獲得一枚可用胚胎費用、新鮮周期一例臨床妊娠費用、解凍周期一例臨床妊娠費用等組間比較均無顯著性差異(P>0.05)(表4)。

五、兩組患者心理壓力測定情況比較

回顧性分析兩組患者最后一個助孕周期前相關心理測評指標發(fā)現(xiàn)，非降調組患者的SAS、PSI指數(shù)均顯著高于降調組(P<0.01)；降調組的TP指數(shù)則顯著高于非降調組(P<0.05)(表5)。

表4 兩組患者衛(wèi)生經(jīng)濟學指標及獲得妊娠最短時間比較[(-±s)，元]

注：與降調組比較，*P<0.05

表5 兩組患者精神心理壓力測試結果比較(-±s)

注：與降調組比較，*P<0.05

討 論

隨著我國二胎政策的放開，高齡不孕女性在各生殖中心就診的例數(shù)增多，尤其是35～40歲女性人群增多明顯。此年齡段患者的生育特點是卵巢功能逐漸減退，卵母細胞質量下降，流產(chǎn)率增加[5]，促排卵過程中容易表現(xiàn)為POR。因此高齡女性行ART助孕治療時，應該有更細致的治療方案，以期改善這部分患者的助孕結局。

在IVF/ICSI助孕過程中，對于高齡患者采用何種促排卵方案更有利于患者的助孕結局一直是生殖醫(yī)生關注的焦點，此類研究亦較多，但是對于高齡婦女在促排卵方案的選擇上，是選擇傳統(tǒng)大劑量的促排卵方案還是選擇微刺激等的靈活性促排卵方案，至今仍存在爭議。2014年Song等[6]薈萃分析顯示：在POR患者中，拮抗劑方案的臨床妊娠率不及長方案，但兩者在獲卵數(shù)及Gn的用量上無明顯差異。Ou等[7]分析4組不同年齡段(共5 662例)IVF/ICSI-ET助孕患者顯示，雖然長方案中的Gn天數(shù)及用量均比短方案多，但其獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、優(yōu)質胚胎數(shù)、臨床妊娠率及種植率均優(yōu)于短方案。張雯碧等[8]對不同年齡段高齡婦女行IVF/ICSI-ET助孕治療進行分析，發(fā)現(xiàn)在35～39歲組，長方案的Gn天數(shù)最長，克羅米芬微刺激方案的Gn用量最少，短方案及自然周期方案的冷凍周期臨床妊娠率較低；除自然周期外，獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、有效胚胎數(shù)、正常受精率、有效胚胎率等在各年齡段的各方案組間比較均無統(tǒng)計學差異。

本中心常用的助孕方式為黃體期GnRH-a長效長方案、拮抗劑方案、PPOS方案、微刺激方案。本研究分析了上述方案在35～40歲高齡POR患者中的應用，將其分為降調節(jié)組、非降調節(jié)組，從患者的助孕過程、助孕結局、患者的身心影響、經(jīng)濟花費、凍融周期助孕情況等方面進行綜合分析。

眾所周知，常規(guī)黃體期GnRH-a長效長方案，是利用垂體去敏感方式，使更多卵泡趨于同步化發(fā)育，并可以有效阻止早發(fā)LH峰的產(chǎn)生，不少學者還認為降調節(jié)對于卵泡同步性、改善子宮內膜容受性有好處[9]，是目前臨床中應用較多的經(jīng)典促排卵方案，對于高齡、POR患者應用此方案，臨床醫(yī)生最擔心的問題是降調節(jié)可能發(fā)生對下丘腦-垂體-卵巢軸的過度抑制，此時須增加治療的時間、用藥的劑量，在單周期增加相應的經(jīng)濟負擔，甚至有患者可能無法獲得滿意的臨床效果。而非降調節(jié)方案，如拮抗劑方案在卵泡期中晚期使用GnRH-ant，可以避免內源性早發(fā)LH峰，其在早卵泡期卵泡募集的關鍵時期不會對卵巢產(chǎn)生抑制作用，理論上可以最大限度地保證卵巢對Gn的反應性。有學者認為對于高齡卵巢儲備功能不良的患者使用微刺激方案的優(yōu)勢可能更明顯，具有能減少費用、減少促排卵時間和Gn用量，患者依從性好等優(yōu)點[10-12]。

本研究結果顯示在助孕過程中及助孕結局方面，兩組新鮮周期未獲卵周期比率、新鮮移植臨床妊娠率、種植率、流產(chǎn)率、宮外孕發(fā)生率及FET助孕結局等比較均無顯著性差異。而降調節(jié)組的Gn天數(shù)、Gn總量、HCG日內膜厚度、HCG日E2水平、獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、受精率、胚胎數(shù)、可用胚胎數(shù)、新鮮移植周期率均顯著高于非降調組，無可移植胚胎周期率則顯著低于降調組(P<0.05)。對于單周期而言，似乎降調節(jié)經(jīng)濟負擔更重，但其總胚胎數(shù)、可用胚胎數(shù)、新鮮周期移植率顯著高于非降調組，無可移植胚胎率顯著低于非降調組。因此就需要對同組患者自助孕開始至移植結束，整個過程的經(jīng)濟花費進行綜合比較。衛(wèi)生經(jīng)濟學綜合比較及獲得妊娠最短助孕時間的比較顯示，降調組獲得妊娠的最短天數(shù)顯著短于非降調組(P<0.05)，而新鮮移植總費用、解凍移植總費用、平均獲得一枚卵母細胞費用、獲得一枚胚胎費用、獲得一枚可用胚胎費用、新鮮周期一例臨床妊娠費用、解凍周期一例臨床妊娠費用等組間比較均無顯著性差異(P>0.05)。

另外，不孕癥作為一種特殊的生殖健康缺陷，患者容易在治療過程中產(chǎn)生一定的焦慮和不良情緒反應[13]。有學者研究發(fā)現(xiàn)，POR女性的抑郁得分明顯高于解剖型不孕癥(ACI)女性[14]。而高齡、POR患者獲得妊娠的時間延長，可能會進一步增加患者的心理壓力及負面情緒，本研究結果顯示，非降調組患者當中前往身心助孕中心進行心理學測評及心理治療的患者，其SAS、PSI指數(shù)均顯著高于降調組；在TP方面，非降調組患者較降調組也具有顯著性差異。雖然上述患者均通過本院心理治療師進行了有針對性的心理治療，最終助孕結局無明顯差異，但患者的經(jīng)濟花費、時間花費，也進一步增加。

考慮到降調節(jié)常規(guī)劑量可能影響高齡POR患者的卵巢反應性，本中心通過降低GnRH-a的降調劑量，使用1/4支甚至更低的劑量，可以有效避免對于卵巢的過深抑制，提高獲卵數(shù)，改善助孕結局，此觀點與鄭備紅等[15]、Tehraninejad等[16]學者觀點一致。

但本研究尚存在一些不足：非降調節(jié)組包含3種不同的促排卵方案，可能存在其他干擾因素，且例數(shù)較少，有待于后續(xù)進一步完善實驗設計、擴大樣本量加以研究探討。

綜上所述，改善高齡POR女性的妊娠結局是生殖專家們努力的方向，本研究結果表明，在臨床上應合理應用降調節(jié)方案，對于35～40歲高齡的POR患者，小劑量的降調節(jié)方案可能較其他方案有更大的優(yōu)勢。