劉琨，張學(xué)紅*，賈學(xué)玲，馬曉玲，石馨，趙麗輝，張瑞

(1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)院，蘭州 730030；2.甘肅省生殖醫(yī)學(xué)與胚胎重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，蘭州 730030)

IVF/ICSI-ET促排卵周期中，由于降調(diào)節(jié)藥物的使用及取卵后顆粒細(xì)胞的大量丟失，容易導(dǎo)致黃體功能不足。因此，取卵后一般常規(guī)予以黃體酮類藥物進(jìn)行黃體支持。目前對(duì)于黃體支持的藥物類型、劑量研究較多，但黃體支持應(yīng)該持續(xù)應(yīng)用多長(zhǎng)時(shí)間，何時(shí)可以開(kāi)始減藥或停藥則研究較少。本研究回顧性分析IVF/ICSI-ET助孕妊娠患者黃體支持藥物的停藥時(shí)間與妊娠結(jié)局的相關(guān)性，以期對(duì)黃體支持的臨床應(yīng)用提供參考。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2016年1～12月在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)專科醫(yī)院行IVF/ICSI-ET助孕并獲得臨床妊娠的600例患者的臨床資料(共600個(gè)周期)。根據(jù)妊娠后黃體支持減藥方案的不同分為2組：早期減藥組(296例)和常規(guī)減藥組(304例)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)取卵周期采用標(biāo)準(zhǔn)的黃體期長(zhǎng)方案、拮抗劑方案、改良超長(zhǎng)方案行控制性超促排卵，行常規(guī)IVF或ICSI授精；(2)完成新鮮胚胎/囊胚移植；(3)女性年齡<38歲；(4)黃體支持遵從兩個(gè)分組用藥；(5)確定臨床妊娠。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胚胎植入前遺傳學(xué)診斷/篩查(PGD/PGS)周期；(2)自然周期；(3)宮外妊娠/宮內(nèi)外同時(shí)妊娠者；(4)生化妊娠者。

二、研究方法

1.促排卵方案：按照本生殖?？瞥Ｒ?guī)，根據(jù)患者具體情況選擇超促排卵方案，包括黃體期長(zhǎng)方案、改良超長(zhǎng)方案及拮抗劑方案。

2.胚胎移植：按照Peter卵裂期胚胎評(píng)分系統(tǒng)[1]評(píng)估第3天(D3)胚胎質(zhì)量，1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)胚胎為可移植胚胎，2級(jí)及以上胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎；采用Gardner評(píng)分系統(tǒng)[2]對(duì)D5囊胚進(jìn)行評(píng)分，3-4BC及以上為可移植囊胚，3-4BB及以上為優(yōu)質(zhì)囊胚。所有周期均移植1～2枚胚胎/囊胚。

3.妊娠的判斷及監(jiān)測(cè)：胚胎移植后14 d檢測(cè)血清β-HCG、E2、P，血清β-HCG>5 U/L為生化妊娠；生化妊娠者于移植后30～35 d行陰道B超，可見(jiàn)明確的宮內(nèi)妊娠囊者確定為臨床宮內(nèi)妊娠。

4.黃體支持方案及分組：取卵當(dāng)日術(shù)后開(kāi)始給予口服地屈孕酮(達(dá)芙通，雅培，上海)10 mg，tid，取卵第2日陰道放置黃體酮軟膠囊(安琪坦，Utrogestan，法杏公司，法國(guó))200 mg，tid，部分患者因檢測(cè)血清β-HCG日的β-HCG不足100 U/L，補(bǔ)充添加人絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠)2 000 U/次肌肉注射，每3日1次，共3次；和/或血清P不足31.8 nmol/L時(shí)，補(bǔ)充黃體酮(黃體酮注射液，浙江仙琚)20～40 mg肌肉注射，qd，直至臨床妊娠檢測(cè)日。黃體支持減藥方法為：早期減藥組在移植后35～42 d(孕7～8周)減藥；常規(guī)減藥組在移植后65～70 d(孕11～12周)開(kāi)始減藥。均先減口服地屈孕酮，3～5 d后減陰道用藥安琪坦，每3天減單個(gè)藥物總量的1/3。

三、評(píng)價(jià)指標(biāo)

胚胎種植率=宮內(nèi)孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%；早期流產(chǎn)率=孕12周以內(nèi)胚胎停止發(fā)育例數(shù)/臨床妊娠例數(shù)×100%；中期流產(chǎn)率=孕12～28周流產(chǎn)例數(shù)/臨床妊娠例數(shù)×100%；早產(chǎn)率=孕28～37周例數(shù)/臨床妊娠例數(shù)×100%；活產(chǎn)率=分娩存活胎兒例數(shù)/臨床妊娠例數(shù)×100%。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組患者的一般情況及基礎(chǔ)資料比較

早期減藥組296例，添加HCG者21例，補(bǔ)充黃體酮者6例，黃體支持藥物全部減完(即停藥)在移植后47～59 d(孕9～10周)。常規(guī)減藥組304例，添加黃體酮者23例，黃體支持藥物減完(即停藥)在移植后77～82 d(孕13～14周)。兩組患者的平均年齡、不孕年限、體重指數(shù)(BMI)等各參數(shù)比較均沒(méi)有顯著性差異(P>0.05)(表1)。

二、兩組患者的胚胎發(fā)育情況比較

兩組患者的獲卵數(shù)、MⅡ卵率、2PN率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率比較均沒(méi)有顯著性差異(P>0.05)(表2)。

三、兩組患者妊娠結(jié)局比較

早期減藥組和常規(guī)減藥組胚胎移植后14 d血清HCG、E2水平比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，因部分患者血清P>187 nmol/L不顯示具體數(shù)值，故沒(méi)有納入統(tǒng)計(jì)。兩組患者的胚胎種植率、胚胎停育率、中期流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、活產(chǎn)率比較均沒(méi)有顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表1 兩組患者一般情況和基礎(chǔ)資料比較(-±s)

表2 兩組患者胚胎發(fā)育情況比較(-±s)

表3 臨床妊娠結(jié)局比較[(-±s)，%]

討 論

早在1949年，人們就已經(jīng)認(rèn)識(shí)到月經(jīng)周期縮短會(huì)因P生成不足而導(dǎo)致黃體缺陷，增加早期妊娠流產(chǎn)率。而外源性補(bǔ)充黃體酮可以糾正黃體功能不足，改善妊娠結(jié)局[3-4]。隨著IVF技術(shù)的出現(xiàn)，研究發(fā)現(xiàn)幾乎所有的IVF刺激周期都可能發(fā)生黃體缺陷[5]，對(duì)于其可能原因一直存在不同的觀點(diǎn)。最初，研究認(rèn)為因?yàn)槿÷褜?dǎo)致大量的顆粒細(xì)胞丟失使得合成P的黃體來(lái)源不足[6]。后來(lái)，Smitz等[7-8]研究認(rèn)為為了抑制自發(fā)的LH峰而使用GnRH-a降調(diào)節(jié)，使得垂體功能長(zhǎng)期被抑制而無(wú)法恢復(fù)，從而導(dǎo)致黃體功能不足。也有學(xué)者認(rèn)為IVF刺激周期使用HCG扳機(jī)促進(jìn)卵母細(xì)胞成熟的同時(shí)，可能通過(guò)短反饋途徑抑制LH生成繼而導(dǎo)致黃體缺陷[9]。由此可見(jiàn)，LH在黃體支持中也發(fā)揮著重要作用。隨著拮抗劑的臨床應(yīng)用普及，垂體功能得以迅速恢復(fù)，有學(xué)者甚至提出可以不需要給予額外的黃體補(bǔ)充[10]。近年來(lái)也有研究認(rèn)為，新鮮周期給予GnRH-a非但不會(huì)影響助孕后的妊娠結(jié)局，反而具有黃體支持作用[11]。其機(jī)制主要是通過(guò)促進(jìn)垂體促性腺激素釋放LH而實(shí)現(xiàn)；另一方面GnRH-a可直接作用于胚胎，調(diào)控種植后胚胎和胎盤合成、分泌HCG[12]。近來(lái)還有研究通過(guò)予以小劑量HCG(125 U/d)模擬生理性的LH波動(dòng)以刺激黃體的生成[13]。

對(duì)于黃體支持藥物使用的終止時(shí)間目前臨床上尚無(wú)定論。理論上，黃體酮只會(huì)“填補(bǔ)”外源性HCG清除和內(nèi)源性HCG增加之間的空白。一旦內(nèi)源性HCG產(chǎn)生增加，黃體就會(huì)分泌適量的孕激素。因此，目前國(guó)外普遍認(rèn)為試管嬰兒周期中黃體支持至外周血檢測(cè)HCG陽(yáng)性即可[14-15]，國(guó)內(nèi)多數(shù)中心則用藥持續(xù)至胚胎移植后70 d左右。Schmidt等[16]首次回顧性分析了IVF/ICSI-ET患者在測(cè)定血HCG陽(yáng)性3周后停用黃體酮對(duì)妊娠結(jié)局的影響，結(jié)果顯示無(wú)論是否繼續(xù)給予黃體支持，活產(chǎn)率沒(méi)有顯著性差異(63% vs. 64%，P>0.05)。隨后一項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也得出同樣的結(jié)論[17]。2012年一項(xiàng)針對(duì)全球82個(gè)國(guó)家408家生殖中心的284 600個(gè)IVF周期的網(wǎng)絡(luò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，15%的IVF周期在生化妊娠確定后就停止黃體支持用藥；13%的周期黃體支持使用至超聲可見(jiàn)明確的胚芽及胎心搏動(dòng)，即明確的臨床妊娠；44%的周期則使用至妊娠8～10周，28%的周期黃體支持至妊娠12周以上[18]。生理情況下，妊娠6周胎盤功能開(kāi)始逐漸建立，至妊娠10周可以完全替代黃體功能維持妊娠狀態(tài)。因此，本研究早期減藥組在明確臨床妊娠后35～42 d(相當(dāng)于妊娠7～8周)開(kāi)始減藥，結(jié)果顯示早期減藥組和常規(guī)減藥組的妊娠結(jié)局沒(méi)有顯著性差異，早期減藥并未明顯增加流產(chǎn)率。但本研究的不足之處在于是一項(xiàng)回顧性分析，且沒(méi)有統(tǒng)計(jì)兩組妊娠期間陰道出血的發(fā)生率。

目前用于臨床的黃體支持藥物共有4種給藥形式：口服、陰道給藥、肌肉注射和直腸給藥。國(guó)內(nèi)多數(shù)中心一般聯(lián)合應(yīng)用2種藥物以確保妊娠維持，減少早期妊娠陰道出血發(fā)生率[19]。口服用藥具有一過(guò)效應(yīng)，高濃度被傳送到門靜脈循環(huán)，進(jìn)而導(dǎo)致許多孕酮肝臟代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生，其中一些可能是致畸的。陰道給藥相對(duì)舒適，患者能夠耐受，但價(jià)格相對(duì)昂貴。此外，口服和陰道用藥在一些偏遠(yuǎn)城市常常不容易獲得，藥店和醫(yī)院都無(wú)法購(gòu)買，如果長(zhǎng)期持續(xù)用藥，使得部分患者依從性差。直腸用藥目前尚未在國(guó)內(nèi)使用。肌肉注射黃體酮?jiǎng)t常常伴有疼痛、炎性反應(yīng)、過(guò)敏、局部硬結(jié)等不良反應(yīng)，研究顯示長(zhǎng)期反復(fù)注射黃體酮油劑可能導(dǎo)致延遲形式的過(guò)敏反應(yīng)，白細(xì)胞增多、明顯的嗜酸性粒細(xì)胞增多和肺活動(dòng)受損等[20]。因此，從患者安全性考慮，有必要減少黃體支持的用藥時(shí)間。另外，從醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮可降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)減少長(zhǎng)期用藥對(duì)妊娠婦女造成的心理壓力。綜上所述，目前對(duì)于黃體支持用藥的持續(xù)時(shí)間，以及停止黃體支持用藥時(shí)間的研究較少，尚無(wú)統(tǒng)一的結(jié)論，有必要進(jìn)行多中心的臨床前瞻性隊(duì)列研究，為臨床規(guī)范化用藥予以科學(xué)指導(dǎo)。