陳媛 滕衛(wèi)軍 陳燕萍 楊小云 華宏軍 葉曉華 梁淑霞 丁進

慢性胃炎、消化性潰瘍、早期胃癌等上消化道疾病由于早期表現(xiàn)為非特異性的消化不良或無明顯的不適癥狀，需借助于胃鏡檢查進行臨床診斷。胃鏡下可以直接觀察上消化道病變的部位、形態(tài)，必要時也能取活檢組織進行病理學檢查從而明確診斷；同時胃鏡下也能進行息肉摘除、早期胃癌內(nèi)鏡下黏膜切除、早期胃癌內(nèi)鏡下黏膜剝離等各種治療。胃鏡檢查前良好的胃腔準備是發(fā)現(xiàn)早期病變尤其是早期胃癌的關鍵。目前患者胃鏡檢查前準備為服用利多卡因膠漿，以達到局部麻醉、祛除胃腔內(nèi)黏液與泡沫的作用。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，大部分胃鏡檢查前服用利多卡因膠漿的患者在胃鏡檢查時胃腔內(nèi)仍有部分黏液與泡沫殘留，檢查過程中胃鏡視野清晰度不夠，或需花費較長時間進行胃腔沖洗，因此探尋更理想的胃鏡檢查前胃腔準備方法意義重大。為此，筆者團隊對鏈霉蛋白酶這一新型黏液溶解劑聯(lián)合醫(yī)用胃鏡膠在胃鏡檢查前胃腔準備中的應用效果進行了前瞻性研究。由于在檢查過程中患者也會不自覺的吞咽唾液，影響胃鏡檢查[1]，因此本研究選擇的對象為行無痛胃鏡檢查的患者，以達到進鏡即可觀察食管、胃腔內(nèi)黏液與泡沫情況的目的，從而相對準確地反映不同胃鏡檢查前胃腔準備方法的優(yōu)劣情況，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年6至12月因各種上消化道癥狀或無癥狀體檢在本院接受無痛胃鏡檢查的1 890例患者為研究對象。胃鏡檢查前患者均簽署知情同意書，排除活動性出血、消化道梗阻、嚴重心肺功能不全等患者，采用隨機數(shù)字表法分為3組。鏈霉蛋白酶+醫(yī)用胃鏡膠組患者648例，其中男348例，女300例；年齡21～65（49.1±11.9）歲。醫(yī)用胃鏡膠組患者630例，其中男324例，女 306 例；年齡 18～62（46.5±12.4）歲。對照組患者612例，其中男 318例，女 294例；年齡 19～64（47.9±14.1）歲。3組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 胃鏡檢查前胃腔準備 （1）鏈霉蛋白酶+醫(yī)用胃鏡膠組：鏈霉蛋白酶（北京泰德制藥股份有限公司，規(guī)格20 000U/袋，1 袋/盒，批號 E026H、E117F）20 000U+碳酸氫鈉1g倒入紙杯中，加入50ml溫水（20～40℃），患者無痛胃鏡檢查前20min服用完畢，并分別于檢查前10、5min再口服醫(yī)用胃鏡膠（安徽普瑞達醫(yī)藥科技有限公司，規(guī)格 10ml/支，批號 20171202）10ml、復方鹽酸利多卡因膠漿（濟川藥業(yè)集團有限公司，規(guī)格10ml/支，批號 1701111、1704101、1707021）10ml。（2）醫(yī)用胃鏡膠組：患者分別于無痛胃鏡檢查前10、5min分別口服醫(yī)用胃鏡膠 10ml、復方鹽酸利多卡因膠漿 10ml。（3）對照組：患者胃鏡檢查前5min口服復方鹽酸利多卡因膠漿10ml。

1.2.2 胃鏡檢查 3組患者均應用奧林巴斯GIF－H290型胃鏡行無痛胃鏡檢查，由消化內(nèi)科同一位有豐富內(nèi)鏡檢查經(jīng)驗的高級職稱醫(yī)師完成內(nèi)鏡操作。操作前，患者靜脈注射丙泊酚進行全身麻醉，行常規(guī)內(nèi)鏡檢查并在胃內(nèi)按部位留取40張圖片，若觀察到病變部位則額外留取圖片。

1.3 觀察指標

1.3.1 胃鏡視野清晰度 胃鏡視野清晰度分級標準：胃壁無黏液黏附，視野清晰，評4分；胃壁少量黏液黏附，視野尚清晰，評3分；胃壁大量黏液黏附，視野模糊，沖洗用水量少于50ml，評2分；胃壁黏附的黏液很厚，影響觀察，沖洗用水多于50ml，評1分。胃鏡視野清晰度達4分或3分視為優(yōu)良，2分或1分視為差。

1.3.2 早期胃癌檢出率 對胃鏡檢查過程中發(fā)現(xiàn)的可疑病灶均取活檢組織送病理學檢查，病理學檢查提示腫瘤性病變者均行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)或外科手術(shù)治療，統(tǒng)計早期胃癌檢出率（本研究暫不統(tǒng)計中晚期胃癌檢出情況）。早期胃癌是指癌組織浸潤至黏膜層或黏膜下層，無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件；計量資料以表示，多組比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；單向有序分類資料多組間比較采用Kruskal－WallisH檢驗，組間兩兩比較采用Wilcoxon秩和檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者胃鏡視野清晰度比較 見表1。

表1 3組患者胃鏡視野清晰度比較[例（%）]

由表1可見，3組患者胃鏡視野清晰度比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），組間兩兩比較差異亦均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。鏈霉蛋白酶+醫(yī)用胃鏡膠組、醫(yī)用胃鏡膠組和對照組患者胃鏡視野優(yōu)良率分別為86.6%、70.5%、27.3%，鏈霉蛋白酶+醫(yī)用胃鏡膠組患者胃鏡視野清晰度優(yōu)于醫(yī)用胃鏡膠組，醫(yī)用胃鏡膠組患者胃鏡視野清晰度優(yōu)于對照組。

2.2 3組患者早期胃癌檢出率比較 鏈霉蛋白酶+醫(yī)用胃鏡膠組、醫(yī)用胃鏡膠組、對照組患者早期胃癌檢出率分別為 0.46%（3/648）、0.32%（2/630）、0.16%（1/612），3組患者早期胃癌檢出率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

胃鏡檢查具有安全、方便、創(chuàng)傷小、恢復快等特點，是上消化道疾病診治的首選檢查方法。在檢查過程中，食管和胃內(nèi)的黏液與泡沫是影響胃鏡視野的重要因素，清晰度較差的情況下不利于微小病變?nèi)缂t斑、糜爛、出血點、息肉樣增生等的檢出，容易造成早期癌的漏診[2]，尤其是早期胃癌的漏診。早期胃癌是指不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，癌組織僅限于黏膜或黏膜下層。我國每年胃癌新發(fā)病例和死亡病例均占世界總病例的40%[3]。研究表明，胃癌的生存率與胃癌的分期密切相關，進展期胃癌即使行手術(shù)聯(lián)合放療、化療等綜合治療，5年生存率仍低于30%[4]，而早期胃癌5年生存率可高于90%[5－7]。因此重視早期胃癌的篩查顯得尤為重要。良好的胃腔準備是胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)早期胃癌的前提，尤其近年來，內(nèi)鏡新技術(shù)如染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡等的普及，檢查前消除胃腔內(nèi)泡沫與黏液使視野清晰尤為關鍵。在胃鏡檢查前服用藥物來消除胃內(nèi)黏液與泡沫是常用的處理方法。

目前，基層醫(yī)院多在胃鏡檢查前服用利多卡因膠漿以達到咽喉部局部麻醉及檢查前胃腔準備的目的，但其對胃腔內(nèi)黏液作用不大[8]。近年來，鏈霉蛋白酶和醫(yī)用胃鏡膠也逐漸應用于胃鏡檢查前胃腔準備。鏈霉蛋白酶是1962年從灰色鏈霉菌培養(yǎng)物濾液中分離得到的，其本質(zhì)是一種蛋白裂解酶的混合物，它能夠切斷糖蛋白的肽鍵，溶解糖蛋白，從而到達分解胃腸道黏液、消除胃表面凝膠層的作用。Chang等[9]研究發(fā)現(xiàn)鏈霉蛋白酶去除胃內(nèi)黏液依賴于胃內(nèi)pH值，pH值在6～8時，鏈霉蛋白酶去除黏液的功效最大。因此，目前多使用碳酸氫鈉或琥珀酸鹽緩沖液等來中和胃內(nèi)胃酸。醫(yī)用胃鏡膠的成分主要為純化水、丙三醇、聚山梨酯80、羥丙甲基纖維素、聚乙二醇和二甲基硅油。醫(yī)用胃鏡膠是一種透明均一的膠體，這樣的膠狀液能使配方中加入的醫(yī)用潤滑劑均勻地附著在腔道黏膜上，而產(chǎn)生較好的潤滑作用，可減少鏡檢插管時的損傷。醫(yī)用胃鏡膠的主要成分含有二甲基硅油，它是一種胃鏡檢查前常用的泡沫去除劑，有去除泡沫表面張力作用，使泡沫破裂消失，在胃鏡檢查前10～15min服用可去除胃內(nèi)的大部分泡沫，從而使胃鏡檢查視野變得清晰，易于觀察胃黏膜。

王東等[10]的多中心、前瞻性、雙盲、隨機對照研究結(jié)果表明，胃鏡檢查前聯(lián)合應用鏈霉蛋白酶和二甲硅油可明顯提高視野可見度。本研究將鏈霉蛋白酶及醫(yī)用胃鏡膠這兩種藥物聯(lián)合運用到無痛胃鏡檢查患者術(shù)前胃腔準備中，發(fā)現(xiàn)胃鏡視野清晰度明顯高于單用醫(yī)用胃鏡膠組與對照組，這說明鏈霉蛋白酶聯(lián)合醫(yī)用胃鏡膠可在胃鏡檢查前可起到更好的去除黏液與泡沫的作用，使得胃鏡檢查視野更清晰。同時本研究也發(fā)現(xiàn)，3組患者早期胃癌檢出率比較差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，患者無痛胃鏡檢查前服用鏈霉蛋白酶聯(lián)合醫(yī)用胃鏡膠可明顯提高胃鏡視野清晰度，且對早期胃癌的檢出率無不良影響，值得臨床推廣應用。