岳濤 郭素銀 杜俊

【摘要】 目的 比較輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)（f-URS）和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）治療輸尿管上段大結(jié)石的臨床療效。方法 回顧性分析2017年6月～2018年5月治療的114例輸尿管上段大結(jié)石患者的臨床資料，根據(jù)治療方式不同分為觀察組、對照組，各57例。對照組接受PCNL治療，觀察組行f-URS治療。觀察兩組圍手術(shù)期指標(biāo)、結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組與對照組手術(shù)時間[（46.38±20.06）min、（43.87±19.54）min]、結(jié)石清除率（100.00%、96.49%）、并發(fā)癥發(fā)生率（1.75%、5.26%）對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)中出血量（19.87±5.39）mL、術(shù)后住院時間（3.01±0.92）d低于對照組（40.87±6.41）mL、（6.89±2.27）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。結(jié)論 f-URS相對于PCNL治療輸尿管上段大結(jié)石有創(chuàng)傷小和住院時間短的優(yōu)點。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管上段大結(jié)石;輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù);經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

中圖分類號：R693+4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.04.014

輸尿管上段結(jié)石作為泌尿系統(tǒng)常見病，多伴有疼痛、血尿等癥狀，臨床治療以手術(shù)為主[1]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（Percutaneous Nephrolithotomy，PCNL）作為治療該病的常用術(shù)式，結(jié)石清除效果確切且并發(fā)癥少[2]。近年來，隨著腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)（flexible ureteroscopy combined holmium laser lithotripsy，f-URS）憑借創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快速等優(yōu)點逐漸取得了醫(yī)生和患者重視，輸尿管軟鏡可進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，利于解決輸尿管硬鏡治療中由于結(jié)石回流至腎臟所導(dǎo)致的結(jié)石清除效果不佳等問題[3～5]。鑒于此，本研究將比較f-URS、PCNL治療輸尿管上段大結(jié)石的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2017年6月～2018年5月治療的114例輸尿管上段大結(jié)石患者的臨床資料，根據(jù)治療方式不同分為兩組，各57例。觀察組：女22例，男35例;年齡27～68歲，平均（51.47±5.39）歲;結(jié)石最大徑1.5～2.6 cm，平均（2.10±0.24）cm;結(jié)石位置：左側(cè)、右側(cè)分別為33例、24例。對照組：女25例，男32例;年齡27～66歲，平均（51.52±5.36）歲;結(jié)石最大徑1.6～2.5 cm，平均（2.05±0.26）cm;結(jié)石位置：左側(cè)、右側(cè)分別為30例、27例。兩組基本資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①結(jié)石直徑>1.5 cm、位于L4平面以上;②經(jīng)臨床癥狀、CT、B超等檢查確診;③可耐受f-URS、PCNL治療者;④無精神疾病史者;⑤臨床資料完整者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①先天性輸尿管狹窄或畸形者;②伴有輸尿管手術(shù)史者;③由于腎積水所致腎功能損傷者。

1.3 方法

對照組接受PCNL治療，采用氣管插管全麻，患者取截石位，于患側(cè)取膀胱鏡逆行插管，放置輸尿管導(dǎo)管，持續(xù)滴入生理鹽水以形成人工腎積水，隨后患者取俯臥位，于B超下對腎中盞、結(jié)石位置進(jìn)行觀察，將18G穿刺針穿中腎中盞，隨后將針芯拔除，經(jīng)穿刺針將安全導(dǎo)絲置入，沿安全導(dǎo)絲采用筋膜擴張器、金屬擴張器將通道擴張至F24，將F20腎鏡（由美國奧林巴斯公司提供）置入至輸尿管上段，待確定結(jié)石位置后，通過第5代超聲碎石系統(tǒng)（瑞士EMS公司提供）碎石清石，待結(jié)石清除干凈后將輸尿管導(dǎo)管拔除，并順行將F5雙J管置入。觀察組行f-URS治療，實施喉罩插管全麻，患者取截石位，向膀胱置入輸尿管硬鏡（F8/9.8，美國奧林巴斯公司提供），待輸尿管硬鏡上行至結(jié)石下方，利用輸尿管導(dǎo)管對輸尿管硬鏡進(jìn)入人體長度進(jìn)行測量，留置斑馬導(dǎo)絲，將F12～F14輸尿管鞘（美國COOK公司提供）經(jīng)斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管，確定結(jié)石后，通過200 μm鈥激光（中國普東光電公司）碎石，針對結(jié)石反流至腎臟者，將輸尿管軟鏡置入腎臟碎石，結(jié)石取凈后，將F5雙J管置入。

1.4 評價指標(biāo)

觀察兩組圍手術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間）、結(jié)石清除率，術(shù)后隨訪3個月，觀察兩組發(fā)熱、寒戰(zhàn)等并發(fā)癥發(fā)生情況，并復(fù)查B超或腹部平片，計算結(jié)石清除率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，比較用χ2檢驗;符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，比較用t檢驗;檢驗水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;與對照組相比，觀察組術(shù)中出血量較少、術(shù)后住院時間較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。見表1。

2.2 結(jié)石清除率、并發(fā)癥比較

兩組結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

輸尿管上段結(jié)石位置特殊，多靠近腎盂，診治不當(dāng)極易誘發(fā)腎衰竭等并發(fā)癥，影響患者機體健康[6]。采取何種術(shù)式治療輸尿管上段結(jié)石目前仍存在一定的爭議，開放式輸尿管切開取石術(shù)、腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)、體外震波碎石、PCNL、f-URS等為臨床中幾種常見的術(shù)式[7]。開放手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多且恢復(fù)時間長，臨床應(yīng)用局限性較大;腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)一次取凈結(jié)石率較高，且可對輸尿管合并腎囊腫等其他疾病進(jìn)行處理，但該術(shù)中存在結(jié)石段輸尿管定位困難，且雙J管放置難度較大等弊端;體外震波碎石創(chuàng)傷小且易于施行，為直徑較小的輸尿管上段結(jié)石治療中優(yōu)選方法，但其用于輸尿管上段大結(jié)石治療中效果一般[8～9]。

目前，PCNL、f-URS已成為輸尿管上段大結(jié)石治療的主要術(shù)式，其中PCNL適用于全部需手術(shù)治療的輸尿管上段結(jié)石患者，特別針對結(jié)石體積較大、合并腎結(jié)石及腎內(nèi)感染的輸尿管結(jié)石[10]。但經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn)，PCNL術(shù)中需建立經(jīng)皮腎通道，極易對腎臟造成損傷，增加腎出血風(fēng)險，在輸尿管上段結(jié)石治療中存在一定的弊端[11]。近年來，f-URS已在上尿路結(jié)石治療中逐漸應(yīng)用，可利用輸尿管軟鏡的彎曲特性而逆行進(jìn)入腎盂、腎內(nèi)各盞，有利于解決輸尿管硬鏡中無法良好擊碎回流至腎臟結(jié)石的問題，同時f-URS手術(shù)利用自然通道進(jìn)行，可避免建立經(jīng)皮腎通道所致的腎損傷出血風(fēng)險[12～13]。但經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn)，由于受結(jié)石隨體位移動、激光功能小等因素影響，易促使光纖維難以準(zhǔn)確擊碎結(jié)石，進(jìn)而延長f-URS手術(shù)時間[14]。本次研究結(jié)果顯示，兩組結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率對比無顯著差異;與對照組相比，觀察組術(shù)中出血量少、術(shù)后住院時間較短，由此可見，輸尿管上段大結(jié)石患者接受PCNL或f-URS治療均可取得良好的碎石效果，結(jié)石清除率較高且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，但相對于前者而言，后者術(shù)中出血少且可縮短住院時間，利于加快患者術(shù)后康復(fù)，是輸尿管上段大結(jié)石治療中較為安全、有效的術(shù)式。同時研究結(jié)果得出，兩組手術(shù)時間對比無顯著差異，這可能與術(shù)中采取氣管插管全麻有關(guān)，利于降低由于呼吸所致的結(jié)石無規(guī)律移動，進(jìn)而可提升激光擊中結(jié)石概率，同時碎石期間應(yīng)采取原位碎石，可通過輸尿管管腔小的特點，提升擊中結(jié)石準(zhǔn)確度，與此同時針對結(jié)石可能回流至腎臟者，應(yīng)采取頭低腳高位，促使結(jié)石回流至腎盂、上盞，利于確定結(jié)石位置并排出碎石，而針對較硬結(jié)石者，可在擊打結(jié)石為碎片后通過套石籃取石，以縮短手術(shù)時間[15]。

綜上所述，f-URS用于輸尿管上段大結(jié)石治療中結(jié)石清除率高、創(chuàng)傷小且并發(fā)癥少，有利于縮短患者住院時間。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2018-11-28 修回日期：2019-03-04）

（編輯：潘明志）