王文華 尚凱 郭旺旺

【摘要】 目的 探究閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在小兒肱骨髁上骨折治療中的療效。方法 從2016年3月～2017年10月收治的肱骨髁上骨折患兒中選出132例為研究對(duì)象，根據(jù)治療方法不同分組，每組66例，對(duì)照組患兒給予切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，觀察組患兒給予閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，收集兩組患兒的手術(shù)指標(biāo)、骨折愈合指標(biāo)。結(jié)果 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后6 h、24 h、48 h、72 h的VAS評(píng)分、骨折愈合時(shí)間對(duì)比，觀察組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）;兩組患兒術(shù)后VAS評(píng)分均隨著時(shí)間推移呈下降趨勢(shì)（P<0.001）;術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后6個(gè)月肘關(guān)節(jié)屈伸功能優(yōu)良率：觀察組分別為6.06%、96.97%，對(duì)照組分別為9.09%、95.45%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療小兒肱骨髁上骨折療效確切，手術(shù)對(duì)患兒創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕微，利于術(shù)后康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù);切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù);小兒肱骨髁上骨折;并發(fā)癥

中圖分類號(hào)：R683.41 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.04.006

肱骨髁上骨折是兒童常見的肘部損傷疾病，占兒童肘部骨折的50%～80%，骨折早期處理不及時(shí)或不規(guī)范等可能導(dǎo)致肘內(nèi)翻、缺血性攣縮等后遺癥，不利于兒童的健康成長(zhǎng)[1～2]。尤其是對(duì)于GartlandⅡ型以上的肱骨髁上骨折，保守治療并發(fā)癥多，多采用手術(shù)內(nèi)固定治療[3～4]，但當(dāng)前在閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)與切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)選擇上還存在一定爭(zhēng)議。本研究選取132例患兒的臨床資料探索兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院骨科2016年3月～2017年10月收治的肱骨髁上骨折患兒132例為研究對(duì)象，全部患兒均經(jīng)臨床癥狀體征、影像學(xué)檢查確診，均為單側(cè)病變。根據(jù)治療方法不同分組：對(duì)照組患兒66例，男童39例，女童27例，年齡3～12歲，平均（6.9±1.1）歲;左側(cè)骨折30例，右側(cè)骨折36例;Gartland分型：Ⅱ型43例，Ⅲ型23例;骨折至就診時(shí)間為1～9 h，平均（4.2±0.6）h。觀察組患兒66例，男童41例，女童25例，年齡3～11歲，平均（7.0±1.0）歲;左側(cè)骨折33例，右側(cè)骨折33例;Gartland分型：Ⅱ型41例，Ⅲ型25例;骨折至就診時(shí)間為1～10 h，平均（4.5±0.7）h。兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

（1）對(duì)照組患兒給予切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療：根據(jù)患兒的年齡選擇臂叢神經(jīng)麻醉或全身麻醉，在麻醉滿意后常規(guī)消毒鋪巾，取仰臥位，患肢外展，在C型臂機(jī)X線透視下確定骨折的情況，于肘內(nèi)側(cè)做切口，經(jīng)肱骨內(nèi)髁向上做一個(gè)3 cm長(zhǎng)的切口，切開皮膚、皮下組織，游離尺神經(jīng)，暴露骨折斷端后，清除血腫、骨碎、嵌頓于骨折斷端間的軟組織等，在直視下對(duì)合骨折，確定肱骨下端的前傾角、攜帶角均恢復(fù)，斷端達(dá)到解剖對(duì)位后，取2枚克氏針經(jīng)內(nèi)外髁貫穿骨折線到對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)交叉固定。外髁進(jìn)針角度為冠狀面與肱骨干縱軸成40°～50°角，矢狀面向后約10°角，然后肘關(guān)節(jié)部分伸直，觸及肱骨內(nèi)上髁和尺神經(jīng)溝，于肱骨內(nèi)髁用1枚克氏針經(jīng)過骨折線穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)。最后經(jīng)C型臂機(jī)X線透視固定滿意后，將克氏針剪斷折彎留于皮下，沖洗關(guān)閉切口，留置引流條，逐層縫合切口。術(shù)后定期復(fù)查X線，待骨痂生長(zhǎng)滿意后拔除克氏針。（2）觀察組患兒給予閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療：麻醉方法、手術(shù)體位與對(duì)照組一致，在C型臂機(jī)X線透視下了解骨折情況，在整復(fù)時(shí)兩名助手屈肘30°～50°對(duì)患兒進(jìn)行持續(xù)性縱向牽引，術(shù)者雙手四指握住患兒骨折近端，拇指向側(cè)方推擠骨折近端，矯正橈偏和尺偏位，牽引下屈肘，術(shù)者拇指推骨折遠(yuǎn)端向前或向后，矯正前后方移位現(xiàn)象;在整復(fù)后置肘于極度屈曲位前臂旋前位。在C型臂機(jī)X線透視下觀察，確認(rèn)復(fù)位滿意后常規(guī)消毒鋪巾，外旋上臂，在X線透視下清晰顯示內(nèi)上髁后，術(shù)者拇指沿著內(nèi)上髁向下的方向滑動(dòng)到尺神經(jīng)溝處，拇指保護(hù)尺神經(jīng)后，于內(nèi)上髁頂點(diǎn)前方作為進(jìn)針點(diǎn)，經(jīng)皮穿入內(nèi)側(cè)克氏針，進(jìn)針方向與肱骨干縱軸成40°～50°角，穿過對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，由外側(cè)髁穿入外側(cè)克氏針，穿過對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，兩枚克氏針在肱骨干上交叉成30°～40°角，經(jīng)X線透視固定滿意，肘關(guān)節(jié)屈伸無障礙后，于皮外剪斷針尾并折彎?；贾?0°～90°，前臂中立位用石膏托外固定，保持肘關(guān)節(jié)于屈曲功能位3～4周，定期復(fù)查X線片，待骨痂生長(zhǎng)滿意后拔除克氏針。（3）兩組患兒術(shù)后均給予早期功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分（術(shù)后6 h、24 h、48 h、72 h的VAS評(píng)分，醫(yī)護(hù)人員針對(duì)小兒治療配合度差的問題，首先對(duì)患兒開展健康宣教和心理護(hù)理，獲得患兒的配合后方耐心指導(dǎo)患兒傾訴其疼痛感，選擇一個(gè)最能代表疼痛程度的數(shù)字）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。（2）骨折愈合指標(biāo)：骨折愈合時(shí)間、肘關(guān)節(jié)屈伸功能優(yōu)良率（術(shù)后6個(gè)月采用Flynn標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估[5]，優(yōu)：丟失的攜帶角和丟失伸屈功能在0°～5°;良：丟失的攜帶角和丟失伸屈功能在6°～10°;可：丟失的攜帶角和丟失伸屈功能在11°～15°;差：丟失的攜帶角和丟失伸屈功能在15°以上）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)重復(fù)檢驗(yàn)的計(jì)量數(shù)據(jù)對(duì)比采用方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后6 h、24 h、48 h、72 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）;且兩組患兒的術(shù)后VAS評(píng)分均呈下降趨勢(shì)（P<0.001）;術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。見表1、表2。

2.2 兩組骨折愈合指標(biāo)對(duì)比

兩組的骨折愈合時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）;術(shù)后6個(gè)月時(shí)的肘關(guān)節(jié)屈伸功能優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。見表3。

3 討論

兒童的肱骨髁上區(qū)域韌帶松弛、骨質(zhì)皮薄，故而極易出現(xiàn)肱骨髁上骨折，對(duì)于移位明顯的患兒，單純石膏外固定易導(dǎo)致骨筋膜室綜合征、缺血性攣縮等后遺癥[6～7]。選擇合適的治療方法，重建骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，減少并發(fā)癥是臨床醫(yī)師研究的重點(diǎn)之一。當(dāng)前臨床上的治療方法較多，如切開復(fù)位內(nèi)固定、閉合復(fù)位內(nèi)固定、夾板外固定、石膏外固定術(shù)等，療效不一，爭(zhēng)議較大[8～9]。但是臨床醫(yī)師普遍認(rèn)為治療中應(yīng)盡可能地恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，防止血管神經(jīng)并發(fā)癥和肘關(guān)節(jié)畸形[10～11]。

本研究結(jié)果顯示：觀察組患兒的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均少于對(duì)照組，且術(shù)后6 h、24 h、48 h、72 h的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組;骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，但是在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后6個(gè)月的肘關(guān)節(jié)屈伸功能優(yōu)良率對(duì)比組間差異不明顯，說明切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在小兒GartlandⅡ～Ⅲ型肱骨髁上骨折治療中應(yīng)用是可行的，兩種術(shù)式都有利于骨折的愈合和肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但是相對(duì)而言，閉合復(fù)位手術(shù)對(duì)患兒的創(chuàng)傷更小，術(shù)后患兒的疼痛程度輕微，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)由于手術(shù)切口大，術(shù)后患兒往往需使用鎮(zhèn)痛藥物止痛，而閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)只有少數(shù)患兒術(shù)后需鎮(zhèn)痛藥物止痛，利于術(shù)后早期康復(fù)[5]。當(dāng)前臨床上對(duì)疼痛機(jī)制的研究發(fā)現(xiàn)兒童對(duì)疼痛的敏感性更高，而術(shù)后的長(zhǎng)期疼痛經(jīng)歷可能會(huì)對(duì)其健康成長(zhǎng)產(chǎn)生不良影響，也影響術(shù)后早期患肢功能鍛煉的開展。相較而言：閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)操作簡(jiǎn)單，易于術(shù)者的操作，且對(duì)患兒的損傷程度輕微，骨折固定穩(wěn)固牢靠，加上術(shù)后的石膏外固定實(shí)現(xiàn)良好的固定效果，避免術(shù)后骨折移位等現(xiàn)象發(fā)生，預(yù)防骨折畸形形成肘內(nèi)翻等，促進(jìn)患兒肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但是閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)也有其固有的缺點(diǎn)，如：小兒肱骨髁上骨折的對(duì)位對(duì)線要求高，切開復(fù)位能完全暴露骨折斷端，觀察血管、肌肉、神經(jīng)損傷、嵌插情況等，在直視下糾正各種畸形，獲得滿意的復(fù)位效果;但是閉合復(fù)位則無法直視，給臨床醫(yī)師帶來較大難度，可能造成對(duì)位對(duì)線不穩(wěn)、尺神經(jīng)損傷等。因此，需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，并根據(jù)患兒的具體情況制訂個(gè)體化手術(shù)方案，如對(duì)肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重腫脹的患兒，手術(shù)中可采用外側(cè)2枚克氏針平行內(nèi)固定或內(nèi)側(cè)小切口交叉克氏針內(nèi)固定、外側(cè)閉合穿針，保護(hù)尺神經(jīng)。閉合復(fù)位時(shí)盡量一次成功，避免反復(fù)多次的整復(fù)，增加軟組織損傷。盡可能在傷后24 h內(nèi)血腫尚未形成時(shí)手術(shù)，降低操作難度和感染率，受傷時(shí)間較長(zhǎng)的患兒可考慮采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

綜上，閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在小兒肱骨髁上骨折治療中應(yīng)用療效確切，對(duì)患兒損傷程度輕微，術(shù)后疼痛輕，利于術(shù)后早期康復(fù)。

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（收稿日期：2018-11-26 修回日期：2019-03-09）

（編輯：潘明志）