鄭卓敏　莊澤平　李冕華　黃蕓珊?陳燕東

[摘要] 目的 探究斜仰臥位聯(lián)合截石位、傳統(tǒng)俯臥位在老年肥胖患者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的應(yīng)用效果。 方法 選取我院2008年9月～2015年9月收治的行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)老年肥胖患者共112例，按照入院時(shí)間順序隨機(jī)分為對(duì)照組（n=55）與觀(guān)察組（n=57），對(duì)照組患者采取傳統(tǒng)俯臥位，觀(guān)察組采取斜仰臥位聯(lián)合截石位，比較兩組患者手術(shù)一般情況、一次性結(jié)石除凈率及不同體位對(duì)患者循環(huán)、呼吸的影響。 結(jié)果 觀(guān)察組手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯低于對(duì)照組，結(jié)石一次性除凈率高于對(duì)照組（P<0.05）。觀(guān)察組患者體位安置后30min SBP、DBP、HR及SaO2%與安置前無(wú)明顯差異（P>0.05）。對(duì)照組體位安置后30min SBP、DBP、SaO2%低于安置前，HR高于安置前（P<0.05）。對(duì)照組不能耐受手術(shù)體位擺放人數(shù)及VAS 3級(jí)以上人數(shù)明顯多于觀(guān)察組（P<0.05）。 結(jié)論 斜仰臥位聯(lián)合截石位在老年肥胖患者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中具有手術(shù)操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷性小、對(duì)患者循環(huán)、呼吸系統(tǒng)影響較小等特點(diǎn)，值得臨床推廣運(yùn)用。

[關(guān)鍵詞] 斜仰臥位；截石位；俯臥位；老年；肥胖；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R699.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2016）09-210-03

[Abstract] Objective To explore the application of oblique supine position combined with lithotomy position and traditional prone position in elderly obese patients' percutaneous nephrolithotomy. Methods A total of 112 elderly obese patients which treated with percutaneous nephrolithotomy were selected in our hospital from September 2008 to 2015 September， all patients were randomly divided as the control group（n=55） and observation group（n=57） according to the sequence of hospitalize time. The patients in control group were given the traditional prone position， the patients in observation group were given the oblique supine position combined with lithotomy position. The operation general condition， one-time stone disposable rate and effect of different postures on patients with circulation and respiration were compared between two groups. Results Duration of operation time， intraoperative bleeding in observation group was significantly lower than that in control group， one-time stone disposable rate higher than that of the control group（P<0.05）. SBP， DBP， HR， SaO2 at 30min after placement were not significantly different（P>0.05） with before-replacement in the observation group. SBP DBP， SaO2 at 30min after placement in control group were lower than before-placement， HR higher than before-placement（P<0.05）. The patients who could not tolerate the operation position and the number of VAS 3 in control group significantly more than the observation group（P<0.05）. Conclusion Oblique supine position combined with lithotomy position in the elderly obese patients' percutaneous nephrolithotomy has the advantages of simple operation， traumatic small， little influence on circulatory and respiratory system， it is worth of clinical application.

[Key words] Supine oblique position； Lithotomy position； Prone position； Elderly； Obesity； Percutaneous nephrolithotomy

近年來(lái)，隨著人們生活方式的轉(zhuǎn)變，尿路結(jié)石的發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)，男性發(fā)病率高于女性[1]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是治療上尿路結(jié)石的主要微創(chuàng)外科方法，具有創(chuàng)傷性小、結(jié)石清除率高及術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)[2]。俯臥位是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中采取的常用體位，但老年肥胖患者多伴有心肺功能不全且術(shù)中采取俯臥位會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、胸悶等不適，且俯臥位不利于麻醉管理與搶救[3-4]。為了進(jìn)一步提高經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的安全性及舒適性，本研究采用斜仰臥位聯(lián)合截石位作為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的術(shù)中體位，取得了較好的手術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2008年9月～2015年9月收治的擇期行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的老年肥胖患者共112例，納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床病史、影像學(xué)檢查等輔助檢查滿(mǎn)足上尿路結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)且滿(mǎn)足經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)指征[5]。（2）年齡≥65周歲，體質(zhì)量指數(shù)≥28kg/m2。（3）排除合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全患者。（4）排除隨訪(fǎng)時(shí)間短于3個(gè)月的患者。（5）排除不愿簽署研究知情同意書(shū)的患者。研究?jī)?nèi)容與隨機(jī)分組方法獲得醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)，利用SAS程序生成隨機(jī)數(shù)字表，將所有患者按照入院時(shí)間日期單雙號(hào)順序隨機(jī)分為對(duì)照組與觀(guān)察組。對(duì)照組55例，男36例，女19例，年齡65～72歲，平均年齡（68.6±2.1）歲，平均體質(zhì)量指數(shù)（29.14±1.01）kg/m2，輸尿管上段結(jié)石29例，腎盂結(jié)石13例，腎盞結(jié)石14例。觀(guān)察組57例，男33例，女24例，年齡65～73歲，平均年齡（69.1±2.0）歲，平均體質(zhì)量指數(shù)（29.55±1.37）kg/m2，輸尿管上段結(jié)石27例，腎盂結(jié)石11例，腎盞結(jié)石19例。兩組患者性別比、年齡及BMI等基線(xiàn)資料無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)體位

兩組患者均在B超或（X線(xiàn)）引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡穿刺。對(duì)照組患者采取俯臥位作為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)體位，具體操作為：患者首先仰臥，保持骶尾部與手術(shù)床下緣平齊，在上肢建立靜脈通道后由麻醉師為患者套上棉褲腿套，并放置截石位腿架于適當(dāng)位置，將患者體位擺為膀胱截石位，接受逆行輸尿管插管并留置導(dǎo)尿管。操作完成后轉(zhuǎn)移至手術(shù)操作床位，于腰部使用一軟墊墊高，并使用軟枕墊于鎖骨下，使胸腹部懸高，有利于患者呼吸，保持俯臥位至手術(shù)完成，若手術(shù)過(guò)程中結(jié)石滑落至輸尿管或J管置入不暢需要重新調(diào)整體位至截石位。術(shù)中使患者頭部偏向一側(cè)，雙上肢放置于手架上，為避免臂叢神經(jīng)壓迫造成麻木應(yīng)在雙上肢下放置軟墊。觀(guān)察組患者采取斜仰臥位聯(lián)合截石位，具體操作為：患者頭部及腰部以上采取仰臥位，患側(cè)手術(shù)操作部位保持斜仰臥位，墊高患側(cè)45°使患側(cè)穿刺部位暴露，健側(cè)軀干床旁安置支托手架并固定患者健側(cè)上肢，患者下肢安置腿架保持截石位，將患者上下肢下放置軟墊同對(duì)照組。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、一次性結(jié)石除凈率、手術(shù)體位對(duì)患者循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)的影響及術(shù)中能否耐受手術(shù)體位及手術(shù)舒適度相關(guān)評(píng)分。具體比較兩組患者體位安置前、安置后30min收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）及血氧飽和度（SpO2%）的變化。一次性結(jié)石清除率于術(shù)后3個(gè)月隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)內(nèi)容主要包括輔助檢查觀(guān)察結(jié)石是否排凈，是否采用藥物干預(yù)排石等。手術(shù)中不能耐受體位表現(xiàn)為生命體征劇烈變化，患者感受心慌、呼吸困難等不適需終止原體位放置或手術(shù)。手術(shù)舒適度比較采用視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分（VAS），于手術(shù)后6h進(jìn)行評(píng)測(cè)，記錄兩組患者VAS評(píng)分3級(jí)以上人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（）的形式表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況比較

兩組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、一次性結(jié)石除凈率比較見(jiàn)表1，由表1可知，觀(guān)察組手術(shù)持續(xù)時(shí)間及術(shù)中出血量均明顯少于對(duì)照組（P<0.05）。觀(guān)察組術(shù)后3個(gè)月后隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)一次性結(jié)石除凈率為91.2%，明顯高于對(duì)照組一次性除凈率76.4%（P<0.05）。

2.2 體位對(duì)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的影響比較

兩組患者體位安置前、安置后30min SBP、DBP、HR及SaO2比較見(jiàn)表2，由表2可知，兩組患者體位安置前 SBP、DBP、HR及SaO2%等指標(biāo)無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。安置后30min ，觀(guān)察組各項(xiàng)指標(biāo)與體位安置前無(wú)明顯差異（P>0.05）。對(duì)照組體位安置后30min SBP、DBP及SaO2%均明顯低于體位安置前，HR高于安置前（P<0.05）。體位安置后30min，觀(guān)察組SBP、DBP、SaO2%均高于對(duì)照組，HR低于對(duì)照組（P<0.05）。

2.3 耐受體位擺放及術(shù)后舒適度比較

觀(guān)察組未出現(xiàn)不能耐受體位擺放情況，對(duì)照組出現(xiàn)5例不能耐受體位擺放而暫時(shí)停止手術(shù)，變換體位后患者均能耐受手術(shù)體位，對(duì)照組不能耐受手術(shù)體位人數(shù)明顯多于對(duì)照組（χ2=5.4240，P<0.05）。

觀(guān)察組術(shù)后6h VAS評(píng)分3級(jí)以上人數(shù)為8例，對(duì)照組術(shù)后6h VAS評(píng)分3級(jí)以上人數(shù)為17例，對(duì)照組VAS評(píng)分3級(jí)以上人數(shù)明顯多于觀(guān)察組（χ2=4.5966，P<0.05）。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)作為治療上尿路結(jié)石的主要微創(chuàng)方法，具有創(chuàng)傷性小、安全性高且術(shù)后易恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)常采用仰臥位、俯臥位、斜仰臥位及截石位等體位作為手術(shù)體位，但不同體位不僅會(huì)影響手術(shù)操作與手術(shù)效果，還會(huì)影響患者術(shù)中循環(huán)、呼吸系統(tǒng)相關(guān)指標(biāo)[6-7]。

本研究對(duì)比研究了經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)常用的俯臥位與斜仰臥位聯(lián)合截石位，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯明顯低于對(duì)照組，結(jié)石一次性除凈率明顯高于對(duì)照組，患者對(duì)體位耐受明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。這是由于患者采取俯臥位時(shí)，不利于術(shù)者操作，患者需先經(jīng)過(guò)截石位放置導(dǎo)尿管后再搬動(dòng)至俯臥位，搬動(dòng)過(guò)程中增加了患者的不適感與手術(shù)操作時(shí)間[8]?；颊呤中g(shù)區(qū)域保持斜仰臥位時(shí)，穿刺腎盞后的穿刺針與工作通道夾角較小，使工作痛到保持水平，更加有利于結(jié)石的取出及沖洗，若患者保持俯臥位，結(jié)石清除過(guò)程中易出現(xiàn)結(jié)石堆積至腎盞處[9]，故觀(guān)察組結(jié)石一次性除凈率高于對(duì)照組。同時(shí)，手術(shù)區(qū)域采取斜仰臥位時(shí)，穿刺針在B（或X線(xiàn)）超引導(dǎo)下從第12肋腋后線(xiàn)與肩胛下角之間進(jìn)針，并可以保持與水平夾角呈0～5°，穿刺過(guò)程中避開(kāi)了大血管，由腎臟Brodel線(xiàn)后側(cè)穿刺至腎盞，可以減少穿刺過(guò)程中的出血量，安全性高[10]。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，體位安置30min后，觀(guān)察組循環(huán)、呼吸系統(tǒng)指標(biāo)如SBP、DPB、HR及SaO2變化無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但對(duì)照組患者相關(guān)指標(biāo)較體位安置前有明顯變化（P<0.05）。說(shuō)明俯臥位對(duì)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)影響較大。觀(guān)察組患者采取斜仰臥位聯(lián)合截石位，優(yōu)點(diǎn)在于：（1）患者頭部及腰部以上保持仰臥位，手術(shù)操作區(qū)域墊高45°，避免了俯臥位時(shí)重力作用對(duì)患者心、肺的壓迫，并且由于下肢保持截石位，結(jié)石滑落或J管脫落時(shí)不必再重新調(diào)整體位[11-12]。（2）患者手術(shù)操作區(qū)域保持斜仰臥位，較易觀(guān)察腹部是否有異常隆起，利于術(shù)中觀(guān)察病情，且手術(shù)操作過(guò)程中，患者結(jié)腸向前內(nèi)側(cè)移動(dòng)，避免了穿刺過(guò)程中出現(xiàn)結(jié)腸損傷[13-14]。（3）對(duì)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)影響較小：兩組患者均采取連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉平面為T(mén)3～L3，內(nèi)臟自主神經(jīng)也同時(shí)被麻醉，導(dǎo)致腹部回心血量減少，對(duì)照組患者首先采取截石位，后調(diào)整為俯臥位，有研究表明[15]，調(diào)整體位可導(dǎo)致有效循環(huán)血量可下降約40%左右。斜仰臥位聯(lián)合截石位避免俯臥位時(shí)的壓迫作用，俯臥位時(shí)胸腹部對(duì)胸廓有擠壓作用，且膈肌上移，造成了血氧飽和度下降，同時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)胸悶、呼吸不暢等不適[16-17]。實(shí)施斜仰臥位聯(lián)合截石位還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）麻醉師同術(shù)者進(jìn)行體位擺放時(shí)，由于重力作用或不同術(shù)者力度不同，進(jìn)行體位擺放時(shí)注意勿使患者偏向健側(cè)從而墜床，建議于患者健側(cè)腰部固定骨盆架可有效防止墜床。（2）手架腿架擺放高度及位置要適中，選擇患者舒適且不影響手術(shù)操作的高度，并在上下肢下放置軟棉墊，避免臂叢神經(jīng)、腓總神經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間壓迫造成患者肢端麻木不適感，此外，患者兩腿外展避免角度過(guò)大，應(yīng)保持約90°，防止過(guò)度拉伸造成肌肉拉傷。

綜上所述，老年肥胖患者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)采取斜仰臥位聯(lián)合截石位作為手術(shù)體位有利于手術(shù)操作，創(chuàng)傷性較小，結(jié)石清除率高，對(duì)患者循環(huán)、呼吸影響小，值得臨床借鑒。

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（收稿日期：2016-01-29）