玉蘇甫·阿克木 阿孜古麗 和軍 劉東 阿布都塞米 李水學(xué)

小兒食管裂孔疝（hiatal hernia，HH）是由于先天和后天因素相互作用下，食管周圍韌帶、組織結(jié)構(gòu)的彈性降低，左右膈肌角肌纖維失去正常的鉗夾作用，導(dǎo)致膈肌裂孔增大，胃和腹腔臟器由裂孔突入胸腔所致的外科疾?。?-3］，是小兒胃食管反流病的常見原因之一。HH分為4型［4］：Ⅰ型疝，滑動(dòng)型食管裂孔疝，胃食管連接部上移到膈肌上方，胃底位于膈水平以下正常的位置；Ⅱ型疝，即食管旁疝（paraesophageal hernia，PEH）；胃食管連接部位置正常，胃底從食管裂孔突入胸腔；Ⅲ型疝，混合型疝，Ⅰ型、Ⅱ型疝的特點(diǎn)都具備；Ⅳ型疝，除了胃以外，還有其他臟器進(jìn)入胸腔內(nèi)，如結(jié)腸、小腸、脾臟等。本病一旦診斷，應(yīng)盡早治療，否則嚴(yán)重影響小兒的生長(zhǎng)發(fā)育，甚至導(dǎo)致死亡。自1991年Dallemagne等［5］報(bào)道了首例腹腔鏡Nissen胃底折疊術(shù)以來，此技術(shù)逐漸替代傳統(tǒng)胃底折疊術(shù)成為外科治療的主要手段本研究擬探討兒童開服與腹腔鏡HH修補(bǔ)及胃底折疊術(shù)的療效及。

資料與方法

一、對(duì)象

選擇2008年1月至2018年1月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院收治的經(jīng)上消化道造影檢查診斷為HH的患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)上消化道造影檢查確診為HH，經(jīng)飲食、體位和藥物治療（抑酸和促胃動(dòng)力藥）6～8周無效；（2）體質(zhì)量下降或不增加，嘔吐癥狀頻繁導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，合并有頑固性貧血；（3）反復(fù)呼吸道感染、哮喘、食管鏡檢查有中重度食管炎、食管潰瘍及狹窄；（4）上消化道造影檢查提示疝囊大、壓迫肺及縱隔者無需內(nèi)科保守治療，目前HH患者中“疝囊大”無明確定義，有學(xué)者認(rèn)為胃30%以上的部分疝入胸腔考慮為“疝囊大”［6］。排除標(biāo)準(zhǔn)：危及生命的其他合并癥及復(fù)雜型先天性心臟病。

最終42例患兒納入本研究。其中男性24例，女性18例，患兒年齡6個(gè)月至14歲。Ⅰ型疝35例（83.3%），Ⅱ型疝3例（7.1%），Ⅲ型疝3例（7.1%），Ⅳ型疝1例（2.5%）。主訴為嘔吐17例（40.4%），反復(fù)上呼吸道感染6例（14.2%），哮喘3例（7.1%），難治性貧血3例（7.1%），營(yíng)養(yǎng)不良或體質(zhì)量下降6例（14.2%）。其中20例行開腹HH修補(bǔ)+胃底折疊術(shù)（開展腹腔鏡手術(shù)之前及家屬選擇，開腹手術(shù)組），22例行腹腔鏡HH修補(bǔ)+胃底折疊術(shù)（家屬選擇，腹腔鏡手術(shù)組）。1例患兒腹腔鏡手術(shù)因疝囊較大、疝內(nèi)容物多、周圍廣泛粘連等原因行中轉(zhuǎn)開腹。所有病例既往均無腹部手術(shù)史。

二、手術(shù)方法

因Nissen胃底折疊術(shù)（360°）具有術(shù)后復(fù)發(fā)率低、手術(shù)操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，所有手術(shù)均采取Nissen胃底折疊術(shù)。所有手術(shù)由同一位手術(shù)醫(yī)師完成。

1.開腹HH修補(bǔ)+胃底折疊術(shù)：術(shù)前控制肺部感染，常規(guī)禁食、禁水，胃腸減壓，插尿管。氣管插管全身麻醉后，取仰臥位，取上腹部正中切口，切口上達(dá)劍突，下達(dá)肚臍，充分顯露術(shù)野，將疝內(nèi)容物拉出后解剖肝胃韌帶及小網(wǎng)膜，顯露右側(cè)膈肌角及胃食管右側(cè)壁，并在食管賁門后方向左側(cè)游離，注意避免迷走神經(jīng)損傷。從胃大彎側(cè)解剖脾胃韌帶離斷，向近端至胃底食管賁門左側(cè)壁，在食管后方打通無血管區(qū)，并以細(xì)尿管穿過牽引食管，暴露裂孔左膈肌腳。將食管向左上方牽引，暴露食管裂孔，將疝囊提出，大部切除疝囊，關(guān)閉疝囊。在關(guān)閉疝囊時(shí)要注意鼓肺，將胸腔氣體盡可能排空。在食管后方用不可吸收的絲線縫合膈肌腳，關(guān)閉食管裂孔。裂孔間隙應(yīng)以1 cm為宜。最后將胃底從食管后方牽至食管右側(cè)，再將胃底和胃前壁包繞食管360°縫合3～4針，縫合時(shí)放置14-16F導(dǎo)尿管于胃壁和食管之間，目的是保持食管通常?？p合完畢后拔除導(dǎo)尿管。

2.腹腔鏡HH修補(bǔ)+胃底折疊術(shù)：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，氣管插管全身麻醉，取仰臥位，頭高腳低位。在肚臍緣下方取戳孔作觀察孔，平肚臍左右鎖骨中線處分別取戳孔（均為5 mm戳孔及Trocar）。氣腹壓力選擇 8～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。CO2氣流量選擇4～6 L/min。進(jìn)腹操作，將肝左葉用粗線經(jīng)腹壁懸吊固定，將疝內(nèi)容物牽拉出后觀察疝結(jié)構(gòu)。用電鉤及超聲刀分別游離右側(cè)肝胃韌帶和小網(wǎng)膜囊，暴露食管賁門右側(cè)壁，沿胃底將脾胃韌帶解剖游離，暴露食管賁門左側(cè)壁，用分離鉗從右側(cè)分離食管及賁門后側(cè)，穿通后用腦室引流管牽引食管，暴露食管裂孔、左膈肌角。用2-0無損傷不可吸收線縫合食管裂孔3～4針，裂孔間隙保留1 cm，以腔鏡分離鉗通過為準(zhǔn)。用腔鏡下無損傷鉗從食管后方牽拉胃底從左至右包繞食管360°，將胃底和胃前壁縫合3針完成胃底折疊?？p合時(shí)注意不宜過緊，間隙以可進(jìn)入腹腔鏡分離鉗為準(zhǔn)。

三、觀察指標(biāo)

記錄2組患兒的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，同時(shí)觀察2組患兒術(shù)后疼痛及并發(fā)癥發(fā)生情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。患兒年齡、體質(zhì)量、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均符合正態(tài)分布，以±s的形式表示。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較2組患兒年齡、體質(zhì)量、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異；采用χ2檢驗(yàn)比較2組患兒性別、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、2組患兒一般臨床資料比較

2組患兒年齡、性別、體質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1），具有可比性。

表1 兩組病例的一般情況

二、2組患兒手術(shù)情況比較

腹腔鏡手術(shù)組患兒切口長(zhǎng)度短于開腹手術(shù)組患兒，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但2組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

三、2組患兒術(shù)后情況比較

開腹手術(shù)組患兒術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均長(zhǎng)于腹腔鏡手術(shù)組患兒，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

所有患兒至少隨訪6個(gè)月，平均隨訪（12.0±2.5）個(gè)月。腹腔鏡手術(shù)組1例患兒術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難，禁食、禁水7 d后吞咽困難癥狀逐漸好轉(zhuǎn)；另1例患兒術(shù)后2個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)HH復(fù)發(fā)，再次行腹腔鏡手術(shù)治愈，考慮因早期使用可吸收線修補(bǔ)所致，后改用不可吸收線修補(bǔ)疝囊；開腹手術(shù)組1例患兒術(shù)后出現(xiàn)胃癱，術(shù)后嘔吐、腹脹明顯，復(fù)查X線未見復(fù)發(fā)及狹窄，胃高度擴(kuò)張，蠕動(dòng)消失，術(shù)后給予禁食水、營(yíng)養(yǎng)支持、中醫(yī)針灸促進(jìn)胃蠕動(dòng)治療10 d后癥狀好轉(zhuǎn)。2組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表2 2組患兒手術(shù)情況比較（±s）

表2 2組患兒手術(shù)情況比較（±s）

組別 例數(shù)腹腔鏡手術(shù)組開腹手術(shù)組t值P值20.833＜0.05 1.857＞0.05 1.552＞0.05 22 20切口長(zhǎng)度（cm）2.2±0.3 7.5±1.1手術(shù)時(shí)間（min）115.4±20.5 104.2±18.6術(shù)中出血量（ml）2.9±0.3 3.1±0.5

表3 2組患兒術(shù)后情況比較（±s）

表3 2組患兒術(shù)后情況比較（±s）

組別 例數(shù)腹腔鏡手術(shù)組開腹手術(shù)組檢驗(yàn)值P值22 20術(shù)后進(jìn)食時(shí)間（d）1.3±0.3 2.2±0.4 t=8.182＜0.05術(shù)后住院時(shí)間（d）5.2±1.6 9.3±1.1 t=9.753＜0.05術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［%（例/例）］9.1%（2/22）5.0%（1/20）χ2=0.264＞0.05

討 論

因兒童個(gè)體差異較大，HH引起的癥狀除了胃食管反流導(dǎo)致的食管內(nèi)癥狀外，還有疝壓迫鄰近器官及其解剖因素導(dǎo)致的食管外癥狀，臨床表現(xiàn)變異較大。在本院收治的患兒中，“嘔吐”為最常見的癥狀，反復(fù)上呼吸道感染及營(yíng)養(yǎng)不良也是不可忽視的臨床表現(xiàn)之一。通常情況下嘔吐在50%的1歲之內(nèi)的兒童中屬于正常生理現(xiàn)象，大多數(shù)兒童1歲后逐漸緩解，很少一部分患兒嘔吐癥狀逐漸加重并可伴有胸痛、腹痛、反酸、反復(fù)呼吸道感染等癥狀，也有“頑固性貧血”表現(xiàn)者［7］，食管內(nèi)外癥狀均可存在，非常容易被誤診或耽誤病情。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，患兒反流癥狀進(jìn)一步加重，導(dǎo)致食管炎、食管潰瘍、食管狹窄、咽喉炎、哮喘、中耳炎等。較大的疝可能引起呼吸困難甚至導(dǎo)致窒息死亡。臨床表現(xiàn)牽涉到多個(gè)科室，所以有必要加強(qiáng)兒內(nèi)科及兒外科醫(yī)生的專業(yè)培訓(xùn)提高其診治水平［8-9］。

HH患兒中一部分無任何癥狀，疝囊不大，此類患兒不需要積極手術(shù)治療。疝囊較小、反流癥狀不重的Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型的HH患兒，可以采取體位、飲食及抑酸等保守治療，根據(jù)療效決定是否手術(shù)［10-11］。本課題組對(duì)部分疝囊較小、癥狀較輕的HH患兒進(jìn)行保守治療的過程中發(fā)現(xiàn)，此類患兒對(duì)保守治療表現(xiàn)出較強(qiáng)的不敏感，這與有些文獻(xiàn)報(bào)道相一致［12-13］。最后本課題組根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)指南［14］得出結(jié)論認(rèn)為，只要有癥狀的HH患兒，無論年齡及疝囊的大小，均可行手術(shù)治療。

兒童HH被醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的治療方案是HH修補(bǔ)和胃底折疊術(shù)。HH修補(bǔ)包括疝內(nèi)容物的復(fù)位及疝囊的切除。較大的疝和Ⅳ型疝建議切除疝囊以減少?gòu)?fù)發(fā)率。隨著循證醫(yī)學(xué)及外科技術(shù)的不斷發(fā)展，成人腹腔鏡胃底折疊手術(shù)中Nissen、Toupet、Dor等術(shù)式已被廣泛接受［15］。Nissen胃底折疊術(shù)是兒童HH中報(bào)道最多的一種術(shù)式。無論在開腹或腹腔鏡手術(shù)中，均具有安全有效、手術(shù)操作方便、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)［16-18］，有學(xué)者認(rèn)為暴露在腹內(nèi)壓的腹段食管長(zhǎng)度與食管下段內(nèi)的壓力共同參與HH的發(fā)病機(jī)制［19］，導(dǎo)致HH的主要原因之一是腹段管長(zhǎng)度不足［20］。作者認(rèn)為，Nissen胃底折疊術(shù)人為的延長(zhǎng)腹段食管及提高食管下段的壓力，從而降低復(fù)發(fā)率及術(shù)后反流的發(fā)生。本研究中所有病例均采取Nissen胃底折疊術(shù)，腹腔鏡組1例復(fù)發(fā)，考慮患兒為短食管性HH，食管張力較高，且術(shù)中采用可吸收線修補(bǔ)所致。故遇到短食管性HH時(shí)盡可能地往疝囊方向游離食管以降低食管張力。兩組中出現(xiàn)吞咽困難癥狀各一例，考慮胃底折疊時(shí)縫合過緊所致。所以Nissen胃底折疊術(shù)中把握包繞胃底食管的松緊度優(yōu)為重要，如果關(guān)閉過松術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)疝，關(guān)閉過緊術(shù)后會(huì)出現(xiàn)吞咽困難，部分學(xué)者建議術(shù)中以包繞胃底后的空隙以5 mm操作鉗輕松通過為宜［21］。術(shù)中應(yīng)用超聲刀可避免熱傳導(dǎo)對(duì)神經(jīng)的損傷同時(shí)減少出血，為避免術(shù)中損傷迷走神經(jīng)，分離操作時(shí)應(yīng)盡量遠(yuǎn)離食管壁，這樣除有效保護(hù)迷走神經(jīng)外，同時(shí)也可降低損傷食管的概率，本研究中無一例患兒術(shù)中、術(shù)后發(fā)現(xiàn)迷走神經(jīng)損傷，無一例行幽門肌切開術(shù)。

根據(jù)本研究結(jié)果，腹腔鏡HH修補(bǔ)+胃底折疊術(shù)最明顯的優(yōu)勢(shì)是創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，無瘢痕，美容效果好。同時(shí)以上優(yōu)勢(shì)可能帶來的潛在的優(yōu)點(diǎn)包括：術(shù)后疼痛輕，切口感染概率低，美觀、家長(zhǎng)容易接受。此外腹腔鏡手術(shù)可以探查腹腔所有臟器，術(shù)中可以發(fā)現(xiàn)其他合并存在的問題，如幽門肥厚、腹股溝斜疝等，根據(jù)術(shù)中情況同時(shí)處理。腹腔鏡的另一個(gè)優(yōu)勢(shì)是疝囊及周圍結(jié)構(gòu)顯示清楚，腹腔鏡的放大作用有利于顯示疝囊周圍的血管及神經(jīng)，可有效的減少術(shù)中出血、迷走神經(jīng)損傷等術(shù)中并發(fā)癥。因術(shù)中可以觀察術(shù)區(qū)整體情況，有利于提高操作的準(zhǔn)確性，侵襲性小，不比傳統(tǒng)手術(shù)費(fèi)時(shí)，胃腸功能回復(fù)較快，減少粘連，縮短住院時(shí)間，所以不會(huì)額外的增加住院費(fèi)用。因具有以上優(yōu)點(diǎn)，該術(shù)式目前被越來越多的外科醫(yī)師所接受，已成為小兒HH治療中的新標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

腹腔鏡手術(shù)除具有以上優(yōu)點(diǎn)外，同時(shí)還有自身的缺點(diǎn)，如學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，對(duì)手術(shù)設(shè)備及術(shù)者的技術(shù)要求高，必須熟練掌握開腹手術(shù)及腹腔鏡操作技術(shù)的基礎(chǔ)上才能完成該手術(shù)，如果術(shù)者腹腔鏡操作技術(shù)不熟練，很可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)中出血、氣胸、血管神經(jīng)損傷、食管或胃腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間也隨之延長(zhǎng)，增加手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)，所以開展該手術(shù)的早期，必須由熟練掌握腹腔鏡操作技術(shù)的高年資醫(yī)師實(shí)施手術(shù)，術(shù)中遇到廣泛粘連、巨大疝囊、短食管等意外情況時(shí)果斷中轉(zhuǎn)開腹以保證手術(shù)的安全性及有效性。