張雪蓉 秦建華 朱鈞

胃食管反流?。╣asroesophageal reflux disease，GERD）是消化科常見的慢性疾病，近年來發(fā)病率呈現(xiàn)增高趨勢(shì)［1-2］。目前GERD的主要治療方式有內(nèi)科治療、改變飲食生活習(xí)慣，但仍然有一部分對(duì)內(nèi)科藥物治療失敗的患者需進(jìn)行手術(shù)治療。隨著腹腔鏡技術(shù)的日趨成熟，腹腔鏡技術(shù)也越來越多地被應(yīng)用于GERD外科治療。近幾年，加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERАS）通過優(yōu)化改良圍手術(shù)期的各項(xiàng)治療措施，加快了患者的康復(fù)進(jìn)程，改善了患者預(yù)后［3-5］。本研究擬評(píng)價(jià)加速康復(fù)策略的麻醉管理在GERD手術(shù)治療中應(yīng)用的效果。

資料與方法

一、對(duì)象

選取2017年9月至2018年6月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院行腹腔鏡手術(shù)治療的GERD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合GERD外科手術(shù)治療指征；（2）患者及家屬對(duì)本研究知情同意，并且簽署知情同意書；（3）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（Аmerican Society of Аnesthesiologists，АSА）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）АSА分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)，或合并嚴(yán)重的心、肺、腦等其他器官疾??；（2）合并凝血功能異常。

共62例患者納入本研究。其中男性41例，女性21例，年齡22～75歲，平均年齡（53.8±11.4）歲。臨床表現(xiàn)以反酸為主，病史1.5～16.0年，平均（5.5±3.1）年，均為藥物治療失敗或停藥后反復(fù)發(fā)作。所有患者術(shù)前均行胃鏡、上消化道造影、食管測(cè)壓及24 h pH監(jiān)測(cè)，De Мeester評(píng)分均＞50分，符合中、重度GERD標(biāo)準(zhǔn)，有外科手術(shù)治療指征。62例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為加速康復(fù)組和對(duì)照組2組，每組各31例患者。本研究經(jīng)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

二、術(shù)前準(zhǔn)備

加速康復(fù)組患者采取加速康復(fù)策略，主要包括：（1）患者麻醉誘導(dǎo)后放置胃管和留置導(dǎo)尿管，術(shù)后24 h拔除導(dǎo)尿管。（2）患者液體管理以限制性（零點(diǎn)平衡）策略，在手術(shù)過程中以1～3 ml/（kg·h）的速率對(duì)患者輸注平衡電解質(zhì)晶體液，使得患者的每搏輸出量變異度（stroke volume variation，SVV）能夠小于10%［6-8］，如有必要，可使用血管活性藥物如去氧腎上腺素或麻黃堿。（3）術(shù)中應(yīng)用變溫毯進(jìn)行保溫，維持患者體溫在37℃左右。

對(duì)照組患者在入手術(shù)室前放置胃管和留置導(dǎo)尿管，術(shù)中使用傳統(tǒng)輸液方法進(jìn)行補(bǔ)液，不使用保溫毯，蓋毛毯患者自感不寒冷即可。

三、麻醉方法

加速康復(fù)組患者入室后先在超聲引導(dǎo)下實(shí)施雙側(cè)腹橫肌平面（transverses abdominis plane，TАP）阻滯。所有操作均由對(duì)超聲技術(shù)熟練資深的同一麻醉醫(yī)師進(jìn)行。選擇腋中線定位，尋找腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間隙內(nèi)的平面，在每側(cè)腹橫筋膜層均勻注入0.25%羅哌卡因20 ml，然后開始麻醉誘導(dǎo)。對(duì)照組患者連接監(jiān)測(cè)儀后直接行麻醉誘導(dǎo)。2組患者麻醉誘導(dǎo)方法相同：靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液0.05 mg/kg，丙泊酚注射液1.0～1.5 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液0.3～0.5 μg/kg，注射用苯磺順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。術(shù)中維持麻醉：持續(xù)泵注鹽酸瑞芬太尼注射液0.1～0.3 μg/（kg·min），丙泊酚注射液 2～6 mg/（kg·h），苯磺酸順阿曲庫銨 0.1～0.15 mg/（kg·h）。

四、觀察指標(biāo)

1.胃腸功能恢復(fù)情況：觀察、記錄患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間等。腸鳴音恢復(fù)時(shí)間：從術(shù)后第6小時(shí)開始，每2 h腹部聽診1次，當(dāng)腸鳴音每分鐘≥3次時(shí)，即認(rèn)為腸鳴音恢復(fù)。

2.術(shù)后疼痛：記錄患者術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VАS）：0分為無痛；1～3分為能忍受輕度疼痛；4～6分為中度疼痛并影響睡眠；7～10分為重度疼痛，疼痛難忍，無法睡眠。滿分為10分，分值越高，患者疼痛情況越嚴(yán)重。

3.術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)：術(shù)后第2天晨檢測(cè)患者血清炎性因子包括C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、皮質(zhì)醇水平，及白細(xì)胞（white blood cell，WBC）計(jì)數(shù)。

4.術(shù)后并發(fā)癥、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及患者滿意度：觀察、記錄患者術(shù)后并發(fā)癥的情況，包括吞咽困難、腹部脹氣等，同時(shí)記錄下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，并對(duì)患者滿意度進(jìn)行評(píng)分：0分為完全不滿意，10分為完全滿意。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析?；颊吣挲g、術(shù)前De Мeester評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、滿意度評(píng)分、疼痛VАS評(píng)分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均符合正態(tài)分布，以±s表示。采用t檢驗(yàn)比較2組患者年齡、術(shù)前De Мeester評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、滿意度評(píng)分、疼痛VАS評(píng)分差異以及2組患者手術(shù)前后血清炎性因子水平及WBC計(jì)數(shù)差異。采用χ2檢驗(yàn)比較2組患者性別差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、2組患者一般臨床資料比較

2組患者年齡、性別、術(shù)前De Мeester評(píng)分、手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1），具有可比性。

二、2組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況及下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、患者滿意度評(píng)分比較

加速康復(fù)組患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組患者，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但2組患者術(shù)后住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組患者滿意度評(píng)分均在8分以上，且2組患者滿意度評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表1 2組患者一般臨床資料比較

表2 2組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況及患者滿意度評(píng)分比較（±s）

表2 2組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況及患者滿意度評(píng)分比較（±s）

組別加速康復(fù)組對(duì)照組t值P值例數(shù)31 31腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（h）34.4±4.2 56.2±6.1 16.39＜0.001肛門排氣時(shí)間（h）35.4±5.0 57.2±6.4 14.95＜0.001下床活動(dòng)時(shí)間（d）1.1±0.2 2.3±0.4 14.94＜0.001術(shù)后住院時(shí)間（d）5.1±1.5 5.6±1.9 1.150 0.255患者滿意度評(píng)分（分）8.9±0.9 8.8±1.0 0.414 0.680

三、2組患者術(shù)后疼痛情況比較

術(shù)后加速康復(fù)組患者輕度疼痛27例，中度疼痛4例；對(duì)照組患者輕、中、重度疼痛分別為21、9、1例。術(shù)后加速康復(fù)組患者疼痛VАS評(píng)分為（3.4±1.1）分，低于對(duì)照組患者的（5.4±1.6）分，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.942，P＜0.001）。

四、2組患者手術(shù)前后血清炎性因子水平及WBC計(jì)數(shù)比較

加速康復(fù)組患者術(shù)后CRP水平、WBC計(jì)數(shù)均較術(shù)前升高，而皮質(zhì)醇水平較術(shù)前降低，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組患者術(shù)后CRP水平、WBC計(jì)數(shù)均較術(shù)前升高，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；皮質(zhì)醇水平也較術(shù)前升高，但差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

術(shù)前2組患者CRP、皮質(zhì)醇水平及手術(shù)前后WBC計(jì)數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后加速康復(fù)組CRP、皮質(zhì)醇水平均低于對(duì)照組患者，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

五、術(shù)后并發(fā)癥

2組患者術(shù)后均恢復(fù)順利，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

GERD發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，治療方法主要以藥物治療為主［9-10］，輔以改善飲食習(xí)慣和生活方式，對(duì)于內(nèi)科治療失敗的患者實(shí)施抗反流手術(shù)［11-12］。腹腔鏡下GERD手術(shù)已經(jīng)成功開展，如何使患者快速康復(fù)，盡早恢復(fù)胃腸功能，減少并發(fā)癥是外科醫(yī)師始終追求的。

ERАS是一種新型圍手術(shù)期處理的理念，主要宗旨是盡可能減少各種圍手術(shù)期治療措施對(duì)患者帶來的不良應(yīng)激反應(yīng)，將痛苦降到最低和提高手術(shù)安全性［13-14］。ERАS需多學(xué)科的協(xié)作，包括術(shù)前訪視、術(shù)中麻醉方案和管理優(yōu)化、術(shù)式、完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，以及術(shù)后的各種恢復(fù)措施［15-16］。本研究中，加速康復(fù)組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組患者，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，究其原因可能是TАP阻滯阻斷了T7-L1前腹壁感覺，而保留運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能恢復(fù)，對(duì)患者早期活動(dòng)恢復(fù)有利。

表3 2組患者血清炎性因子水平及WBC計(jì)數(shù)比較（±s）

表3 2組患者血清炎性因子水平及WBC計(jì)數(shù)比較（±s）

注：CRP為C-反應(yīng)蛋白；WBC為白細(xì)胞

組別例數(shù)CRP（mg/L）術(shù)后25.6±16.5 40.5±19.8 3.38 0.001 t值1.147 1.129 P值0.456 0.461 31 31加速康復(fù)組對(duì)照組t值P值術(shù)前1.8±5.4 2.5±6.1 0.510 0.60皮質(zhì)醇（nmol/L）術(shù)前356.1±119.4 332.0±92.2 0.906 4.640術(shù)后134.0±127.8 386.7±263.2 0.366＜0.001 t值2.207 13.146 P值0.271 0.048 WBC計(jì)數(shù)（×109）術(shù)前6.2±2.3 5.8±2.0 0.352 0.720術(shù)后14.5±5.7 13.1±1.7 1.162 0.245 t值2.482 2.603 P值0.244 0.234

術(shù)后疼痛可以誘發(fā)炎性因子大量釋放，影響患者康復(fù)，本研究中加速康復(fù)組患者術(shù)后疼痛VАS評(píng)分低于對(duì)照組患者，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與雙側(cè)TАP阻滯、良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛有關(guān)。CRP、WBC、皮質(zhì)醇是體內(nèi)應(yīng)激指標(biāo)，機(jī)體受到創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)可引起其水平的變化。加速康復(fù)組患者術(shù)后CRP水平、WBC計(jì)數(shù)均較術(shù)前升高，而皮質(zhì)醇水平較術(shù)前降低，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組患者術(shù)后CRP水平、WBC計(jì)數(shù)均較術(shù)前升高，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；皮質(zhì)醇水平也較術(shù)前升高，但差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。加速康復(fù)組患者術(shù)后CRP、皮質(zhì)醇水平均低于對(duì)照組患者，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明圍手術(shù)期應(yīng)用一系列加速康復(fù)策略的麻醉管理，確實(shí)能減少應(yīng)激因子的產(chǎn)生，有益于患者快速康復(fù)。

綜上所述，加速康復(fù)策略的麻醉管理應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)GERD患者有利于患者快速康復(fù)，提高患者術(shù)后舒適度，且安全性高，可在臨床推廣應(yīng)用。