邢健鵬 朱寶宇 宋德鋒

胃癌為臨床常見惡性腫瘤，病死率居第3位，全球每年約70萬人死于胃癌［1］。近年來，隨著D2手術(shù)的推廣，胃癌患者預(yù)后得到較大改善［2］。針對進(jìn)展期中上部胃癌而言，全胃切除術(shù)是最主要的手術(shù)治療方式。但由于術(shù)后賁門及幽門結(jié)構(gòu)缺失，膽汁、胰液、腸液及腸內(nèi)容物可以輕易反流進(jìn)入食管，從而引發(fā)一系列反流癥狀，如燒心、胸骨后疼痛、上腹痛等［3］，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。因此胃切除術(shù)后選取何種消化道重建方式對與改善患者術(shù)后生活質(zhì)量至關(guān)重要。如何維持全胃切除術(shù)后患者正常的消化功能、降低術(shù)后并發(fā)癥、改善營養(yǎng)狀況是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)［4］。本研究通過與常規(guī)Roux-en-Y吻合術(shù)［5］對比，擬探討Roux-en-Y改良P袢吻合術(shù)對減少胃癌全胃切除術(shù)后胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）發(fā)生的臨床意義。

資料與方法

一、對象

選取2015年10月至2017年3月吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院收治的胃癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：門診胃鏡及病理活檢明確診斷為胃癌，且腫瘤位于胃體中上部或胃底賁門，需行根治性全胃切除術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤局部侵犯，無法完整切除；（2）腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）患者高齡、身體一般情況差或患有嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾病，無法耐受手術(shù)；（4）具有其他手術(shù)禁忌證。

共40例進(jìn)展期胃癌患者納入本研究。其中男性22例，女性18例，年齡31～75歲，平均年齡（65.1±9.1）歲。腫瘤位于胃底賁門17例，胃體上部20例，腫瘤侵犯全胃3例。腫瘤術(shù)后病理分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期14例，Ⅲ期21例，Ⅳ期3例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為改良P袢吻合術(shù)組（21例）和常規(guī)Roux-en-Y吻合術(shù)組（19例）。所有患者均獲得知情同意。

二、方法

1.手術(shù)方式：40例患者均采用靜脈吸入復(fù)合麻醉，上腹正中切口入腹。常規(guī)Roux-en-Y吻合術(shù)組患者行全胃切除，常規(guī)Roux-en-Y吻合術(shù)重建消化道。改良P袢吻合術(shù)組患者行全胃切除后采用Roux-en-Y改良P袢吻合術(shù)重建消化道，具體吻合方法如下：Treitz韌帶下方15～20 cm切斷空腸，其遠(yuǎn)端上提，距離斷端20 cm處與食管行端側(cè)吻合，殘端與輸出段空腸距離食管空腸吻合口約20 cm處行端側(cè)吻合，形成一形似英文字母“P”的腸袢，近端空腸于該吻合口遠(yuǎn)端約20 cm處與輸出段空腸行端側(cè)吻合，最后于食管空腸吻合口遠(yuǎn)端約10 cm的輸出段空腸處以7號絲線結(jié)扎腸管，縫合關(guān)閉小腸系膜裂孔。2組患者均以D2及D2＋作為根治性手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)［6］。

2.圍手術(shù)期治療：2組患者在圍手術(shù)期使用相同抗生素預(yù)防感染，術(shù)后患者排氣后開始經(jīng)空腸營養(yǎng)管給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)，術(shù)后第10天行上消化道造影檢查，觀察是否存在反流情況及吻合口瘺，確認(rèn)無吻合口瘺后，患者開始經(jīng)口進(jìn)流食。

3.隨訪：通過電話隨訪問卷調(diào)查方式了解患者術(shù)后的生活質(zhì)量。詳細(xì)記錄患者術(shù)后1個月、6個月、1年時出現(xiàn)反流癥狀的情況，包括反流、呃逆、燒心、胸骨后不適感、哽咽感，并按照Visick分級指數(shù)分級［7］：Ⅰ級，術(shù)后恢復(fù)良好，無明顯癥狀；Ⅱ級，偶有不適及上腹飽脹、腹瀉等輕微癥狀，飲食調(diào)整即可控制，不影響日常生活；Ⅲ級，有輕到中度傾倒綜合征、反流癥狀，需要藥物治療，可堅持工作，能正常生活；Ⅳ級，中、重度癥狀，有明顯并發(fā)癥，無法正常工作與生活。采用GerdQ量表［8］評估患者術(shù)后1年出現(xiàn)GERD的情況。GerdQ量表評分＜8分為未發(fā)生GERD，≥8分為發(fā)生GERD。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。采用χ2檢驗比較2組患者年齡、性別、術(shù)后病理分期、術(shù)后10 d上消化道造影檢查結(jié)果及術(shù)后1年GERD發(fā)生率差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、2組患者一般臨床資料比較

2組患者性別、年齡和術(shù)后病理分期差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表1），具有可比性。

二、術(shù)后10d 2組患者上消化道造影檢查結(jié)果比較

所有患者手術(shù)均獲得成功，恢復(fù)良好且順利出院，無一例患者死亡。術(shù)后10 d 2組患者上消化道造影檢查結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

三、術(shù)后2組患者Visick分級

術(shù)后1個月，改良P袢吻合術(shù)組患者Visick分級分別為：Ⅰ級9例，Ⅱ級10例，Ⅲ級2例；常規(guī)Roux-en-Y吻合術(shù)組患者Visick分級分別為：Ⅰ級6例，Ⅱ級4例，Ⅲ級9例。術(shù)后6個月，改良P袢吻合術(shù)組患者Visick分級分別為：Ⅰ級11例，Ⅱ級9例，Ⅲ級1例；常規(guī)Roux-en-Y吻合術(shù)組患者Visick分級分別為：Ⅰ級7例，Ⅱ級3例，Ⅲ級9例。術(shù)后1年，改良P袢吻合術(shù)組患者Visick分級情況與術(shù)后6個月時相同，常規(guī)Roux-en-Y吻合術(shù)組患者Visick分級分別為：Ⅰ級7例，Ⅱ級4例，Ⅲ級8例。

表1 2組患者一般臨床資料比較（例）

表2 術(shù)后10 d 2組患者上消化道造影檢查結(jié)果比較（例）

四、術(shù)后1年2組患者GerdQ量表評分比較

術(shù)后1年，改良P袢吻合術(shù)組患者GerdQ量表評分≥8分1例，＜8分20例；常規(guī)Roux-en-Y吻合術(shù)患者GerdQ量表評分≥8分8例，＜8分11例。改良P袢吻合術(shù)組患者術(shù)后1年GERD發(fā)生率為4.8%（1/21），低于常規(guī)Roux-en-Y吻合術(shù)組的42.1%（8/19），且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.98，P＜0.05）。

討 論

胃癌是較常見且惡性程度較高的消化道腫瘤之一，治愈率不高，嚴(yán)重威脅著人們的生命健康［9］。流行病學(xué)研究顯示，80%～85%的胃癌患者臨床確診時已處于進(jìn)展期，手術(shù)治療成為首選甚至唯一的治療手段［10］。無論姑息手術(shù)還是根治性手術(shù)，減輕創(chuàng)傷、促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)以改善患者生活質(zhì)量是外科醫(yī)師的共同目標(biāo)［11］。近年來有文獻(xiàn)報道胃食管連接部和胃上部癌發(fā)病率有所升高［12-13］，針對這部分患者多數(shù)醫(yī)師選擇行根治性全胃切除術(shù)。但全胃切除術(shù)后，胃功能喪失，多種術(shù)后并發(fā)癥隨之而來，其中GERD對患者術(shù)后生活質(zhì)量影響極大，癥狀嚴(yán)重者會直接影響其進(jìn)食，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)營養(yǎng)不良，影響患者預(yù)后。因此，全胃切除術(shù)后如何選擇消化道重建的術(shù)式能減少反流的發(fā)生成為廣大胃腸外科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。目前消化道重建方式有很多種［14-15］，其中Roux-en-Y吻合術(shù)是常用術(shù)式之一。但是通過該術(shù)式吻合后，食物通過食管空腸吻合口后，可直接進(jìn)入輸出段腸管，該段腸管為順蠕動，食物排空速度較快，易導(dǎo)致膽汁、胰液反流進(jìn)入食管，引發(fā)相關(guān)癥狀。本課題組采用改良P袢吻合術(shù)，吻合完成后空腸形成的“P”形腸袢具有代胃作用，可以增加食物的存儲容量。輸出段空腸結(jié)扎后食物只能通過輸入段空腸下行，該段腸管為逆蠕動，可以減慢食物排空，促進(jìn)消化吸收，同時，由于該段空腸與輸出段遠(yuǎn)端空腸吻合后形成一定角度，不利于膽汁、胰液向內(nèi)反流，因此可以降低GERD的發(fā)生率。本研究探討全胃切除術(shù)后常規(guī)Roux-en-Y吻合術(shù)與改良P袢吻合術(shù)這2種術(shù)式對患者術(shù)后GERD發(fā)生率的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)行改良P袢吻合術(shù)的患者術(shù)后GERD的發(fā)生率明顯低于行常規(guī)Roux-en-Y吻合術(shù)的患者，說明該術(shù)式對于減輕患者術(shù)后反流癥狀具有更好的作用。而且改良P袢吻合術(shù)僅比Roux-en-Y吻合多1個吻合口，操作難度不大。

綜上所述，改良P袢吻合術(shù)操作簡單安全，能夠有效降低胃癌全胃切除術(shù)后GERD發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量，是胃癌全胃切除術(shù)后消化道重建的理想方式，值得推廣應(yīng)用。