由于醫(yī)學(xué)教育固有的特殊性，醫(yī)學(xué)教育有其與眾不同的特殊教學(xué)方法[1]。研究當(dāng)代醫(yī)學(xué)教學(xué)方法，不僅是醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的需要，而且是培養(yǎng)新型人才的要求，具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。目前，課堂教學(xué)的傳統(tǒng)觀念已發(fā)生轉(zhuǎn)向，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，注重調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性、積極性，充分發(fā)揮教學(xué)過(guò)程中學(xué)生的主體作用[2]。基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)模式（PBL）由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)Barrows教授于20世紀(jì)60年代首先提出并開(kāi)展的，新型教學(xué)模式的構(gòu)建由此引發(fā)了教學(xué)改革的狂潮，并在世界范圍內(nèi)被更多的醫(yī)學(xué)院校采用。PBL 教學(xué) 法（problem-based Learning，PBL）是以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以小組討論為形式，在帶教老師的引導(dǎo)下，圍繞某一專題或病例的診治進(jìn)行研究的學(xué)習(xí)過(guò)程[3]。而基于團(tuán)隊(duì)的學(xué)習(xí)模式（TBL）是2002年由美國(guó)的Larry Michaelsen教授首先提出的[4]，其基本模式：課前自學(xué)—課堂檢測(cè)—組內(nèi)討論—教師總結(jié)[5]。相對(duì)于PBL、TBL教學(xué)彌補(bǔ)了PBL教學(xué)的不足，因此兩者的聯(lián)合可更好的改善教學(xué)模式。不僅如此，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的背景，考慮到醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生比較分散，而微課程可突破傳統(tǒng)教學(xué)時(shí)間及空間的限制，對(duì)于保障PBL與TBL教學(xué)進(jìn)度十分重要，因此越來(lái)越引起人們的關(guān)注?；谝陨峡紤]，在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》臨床教學(xué)中采用微課輔助PBL聯(lián)合TBL教學(xué)模式取得了良好效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年9月—2017年7月在臨床醫(yī)學(xué)院實(shí)習(xí)的五年制中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專業(yè)的學(xué)生180人作為研究對(duì)象，分批到內(nèi)科實(shí)習(xí)，每批約15人。根據(jù)隨機(jī)的方式，將其納入實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，每組各6批。其中，實(shí)驗(yàn)組90人，男46人，女44人，平均年齡（22.1±0.3）歲；對(duì)照組90人，男43人，女47人，平均年齡（22.4±0.4）歲。兩組學(xué)生使用的教材、教學(xué)大綱、教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)時(shí)數(shù)均相同。兩組學(xué)生的一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法及教學(xué)流程

對(duì)照組采用傳統(tǒng)教育模式，以教師講授為主，組內(nèi)學(xué)生參加臨床實(shí)習(xí)及定期的教學(xué)查房、病例討論、臨床技能培訓(xùn)等實(shí)習(xí)教學(xué)，同時(shí)開(kāi)通網(wǎng)絡(luò)課程的權(quán)限鼓勵(lì)學(xué)生自學(xué)。

實(shí)驗(yàn)組的學(xué)生在上述基礎(chǔ)上，通過(guò)大學(xué)教學(xué)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)增加2次微課輔助PBL聯(lián)合TBL教學(xué)，內(nèi)容選擇教學(xué)大綱要求的消渴和癭病兩種常見(jiàn)疾病。首先，把實(shí)習(xí)生分成若干小組，進(jìn)行PBL教學(xué)，基于真實(shí)病例，引導(dǎo)學(xué)生設(shè)定問(wèn)題，并對(duì)驅(qū)動(dòng)問(wèn)題展開(kāi)探究。然后，各小組經(jīng)過(guò)充分準(zhǔn)備、討論，并到大學(xué)教學(xué)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)自學(xué)微課，隨后進(jìn)行TBL模式課堂教學(xué)。在TBL教學(xué)中，首先進(jìn)行個(gè)人自學(xué)效果測(cè)試，再進(jìn)行小組測(cè)試，題目設(shè)計(jì)涵蓋自學(xué)內(nèi)容，側(cè)重中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)，之后進(jìn)行小組發(fā)言，主講教師針點(diǎn)評(píng)及總結(jié)，便于學(xué)生更深刻地理解和掌握這些知識(shí)點(diǎn)。在課堂應(yīng)用訓(xùn)練中，圍繞診察的真實(shí)病例，由診斷、鑒別診斷、治療等逐層深入地提出問(wèn)題，問(wèn)題設(shè)計(jì)注重實(shí)用性，考察學(xué)生應(yīng)用知識(shí)的能力。最后由主講教師歸納總結(jié)基本概念和理論，對(duì)臨床診治思維過(guò)程進(jìn)行梳理，突出重點(diǎn)與難點(diǎn)。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

（1）實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)教學(xué)的評(píng)價(jià)：采用5分量表，1分表示完全不正確，5分表示完全正確，以了解此教學(xué)模式對(duì)于學(xué)生臨床思維、實(shí)踐能力、主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、交流能力、表達(dá)能力、獲取信息能力、實(shí)習(xí)熱情和積極性的影響；（2）實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在完成實(shí)習(xí)后均接受出科考試，同時(shí)增設(shè)一份試卷考核消渴和癭病兩種疾病臨床診治的掌握程度，比較兩組出科考試成績(jī)及增設(shè)考試成績(jī)；（3）實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組學(xué)生在完成所有科目實(shí)習(xí)后均接受專業(yè)實(shí)踐能力測(cè)試，包括問(wèn)病史、查體、病歷書寫、與病例相關(guān)知識(shí)的考察等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組考核成績(jī)比較

實(shí)驗(yàn)組理論考核+技能考核成績(jī)得分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表1）。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組學(xué)生考試成績(jī)比較（分，±s）

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組學(xué)生考試成績(jī)比較（分，±s）

實(shí)驗(yàn)組 90 79.41±9.95對(duì)照組 90 68.83±11.93 t值 - 6.461 P值 - ＜0.001

2.2 學(xué)生對(duì)本教學(xué)方法認(rèn)同度評(píng)價(jià)

關(guān)于復(fù)合式教學(xué)方法各調(diào)查內(nèi)容的認(rèn)同度均超過(guò)50.0%，多數(shù)調(diào)查內(nèi)容的認(rèn)同度接近或超過(guò)2/3，其中復(fù)合式教學(xué)方法促進(jìn)課前預(yù)習(xí)認(rèn)同度最高。具體結(jié)果見(jiàn)表2。

3 討論

醫(yī)學(xué)教育的最終目標(biāo)是培養(yǎng)“會(huì)看病”的臨床醫(yī)生，學(xué)生最終的就業(yè)目標(biāo)是為醫(yī)療事業(yè)服務(wù)的[6]。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)人才的專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)主要為具有系統(tǒng)而扎實(shí)的中醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能，并具有較強(qiáng)的創(chuàng)新意識(shí)、實(shí)踐能力和終身學(xué)習(xí)的能力的高素質(zhì)應(yīng)用型人才。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程是基礎(chǔ)與臨床之間的橋梁課程，面向?qū)W生都是初入臨床的新生，起步很關(guān)鍵，目的也很明確，就是教他們運(yùn)用中醫(yī)的知識(shí)認(rèn)識(shí)什么是疾病，知道中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)在哪，讓學(xué)生從心里喜歡中醫(yī)，熱愛(ài)中醫(yī)，肯學(xué)中醫(yī)，并能將所學(xué)知識(shí)最終運(yùn)用到臨床實(shí)踐中，為以后從事的專業(yè)奠定良好基礎(chǔ)。2008年我國(guó)教育部制定了中國(guó)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的基本要求，包括初步的臨床能力、終身學(xué)習(xí)能力和良好職業(yè)素質(zhì)。然而，隨著學(xué)生與教師比例升高，帶教老師因繁忙無(wú)法系統(tǒng)地引導(dǎo)與培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和實(shí)踐能力，醫(yī)學(xué)生缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)的習(xí)慣等，這些因素大大影響了學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的熱情和積極性，因此需要引入新的教學(xué)模式。

表2 學(xué)生對(duì)復(fù)合式教學(xué)法的認(rèn)同度評(píng)價(jià)[人（%）]

PBL教學(xué)法是以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法，其與傳統(tǒng)教學(xué)法有很多不同之處[7]。它是一種強(qiáng)調(diào)以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教學(xué)模式，是以培養(yǎng)學(xué)生的能力為教學(xué)目標(biāo)的。這種教學(xué)模式與醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)非常符合，即強(qiáng)調(diào)理論必須與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，并且還要同現(xiàn)實(shí)問(wèn)題密切相關(guān)。PBL 教學(xué)法強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主體地位，可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，取得更好的教學(xué)效果，值得在中醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)中推廣運(yùn)用。TBL教學(xué)法是以培養(yǎng)學(xué)習(xí)者團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神為目的，突出通過(guò)團(tuán)隊(duì)協(xié)作來(lái)解決問(wèn)題的一種常見(jiàn)的教學(xué)方法。TBL教學(xué)法有利于增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)成員的責(zé)任感，提高協(xié)作意識(shí)，對(duì)問(wèn)題的分析和解決更為全面，是對(duì)PBL教學(xué)法較好的補(bǔ)充，已成為醫(yī)學(xué)教育模式改革的新趨勢(shì)[8]。不僅如此，近些年國(guó)外越來(lái)越重視“微課程”關(guān)于教育的研究，但其核心資源不統(tǒng)一，研究取向不同。在國(guó)內(nèi)，廣東省佛山市教育局胡鐵生從教育信息資源的角度升華了微課程的信念，認(rèn)為只有那些滿足教師與學(xué)生需求[9]，并且具有半結(jié)構(gòu)化、動(dòng)態(tài)生成的教學(xué)資源具有活性，能夠提高微課程效率[10]。國(guó)內(nèi)有許多高校老師、教育領(lǐng)域的研究者進(jìn)行了研究“微型課程”“微課”等不同提法，對(duì)研究的范圍以及資源組織模式也不盡相同?？紤]到醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生比較分散的特點(diǎn)，微課對(duì)于保障PBL與TBL教學(xué)進(jìn)度十分重要?；谏鲜鰩追N教學(xué)方法的特點(diǎn)，在中醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)中引入了微課輔助PBL+TBL聯(lián)合教學(xué)的模式，并取得了較好的教學(xué)效果[11]。

微課輔助PBL+TBL聯(lián)合教學(xué)的模式，也稱復(fù)合式教學(xué)法[12]。此種復(fù)合式教學(xué)法重點(diǎn)培養(yǎng)和引導(dǎo)了實(shí)習(xí)生臨床思維和實(shí)踐能力，培養(yǎng)和鍛煉主動(dòng)學(xué)習(xí)的習(xí)慣和能力、交流能力、表達(dá)能力和獲取信息能力，提高了實(shí)習(xí)生參與實(shí)習(xí)的熱情和積極性，提高了教學(xué)質(zhì)量，有利于培養(yǎng)新世紀(jì)合格的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床人才。