李麗增，徐靜濤，陳莉堅，王愛楓

（1.南方醫(yī)科大學 法醫(yī)學院，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學司法鑒定中心，廣東 廣州 510515）

甲狀腺切除術是普外科治療甲狀腺疾病的常用外科手術，雖然此類手術死亡率低，但由于手術并發(fā)癥多且常遺留嚴重損害后果，故容易引起醫(yī)療糾紛。雖然屬臨床常規(guī)手術，但是對操作技術性的高要求仍不可忽視，臨床上往往由于對甲狀腺疾病外科治療過程的不夠規(guī)范，如過度手術治療，術前準備不充分，對并發(fā)癥的預見性及防范不夠，而導致患者不良損害后果的發(fā)生，由此訴訟至法院要求賠償。在本文所收集的南方醫(yī)科大學司法鑒定中心2011—2016年受理并完成的10例由甲狀腺外科手術引起的醫(yī)療糾紛案件中，經(jīng)過鑒定均發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構存在明顯醫(yī)療過錯行為，這不得不引起我們的關注。本文對上述案件進行整理、歸納和總結，希望為此類鑒定提供借鑒，也為醫(yī)務人員減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生提供參考意見。

1 資料與方法

1.1 案例資料

本組資料均來源于南方醫(yī)科大學司法鑒定中心2011-2016年受理并完成的10例涉及甲狀腺外科手術治療的醫(yī)療損害鑒定案例。10例案件中，5例醫(yī)療機構為三級醫(yī)院，5例為二級基層醫(yī)院；9例患者為女性，1例為男性，年齡最大62歲，最小13歲。其中，確診為原發(fā)性甲亢3例，復發(fā)性甲亢1例，結節(jié)性甲狀腺腫4例，橋本氏甲狀腺炎2例；實施手術均為單側或雙側甲狀腺次全/大部分切除術。損害后果包括術后甲狀旁腺功能減退2例，喉返神經(jīng)損傷、聲帶麻痹5例（單側3例，雙側2例），缺血缺氧性腦病2例（1例為術中心跳驟停，1例為術后切口內(nèi)出血致窒息），甲狀腺功能減退1例（表1）。案例鑒定資料均完整（包括鑒定委托書、醫(yī)患雙方陳述意見、相關病歷資料、臨床專家會診記錄、鑒定意見書等）。鑒定意見全部被委托法院采信。

表1 10例甲狀腺外科手術治療醫(yī)療損害案件基本情況

1.2 分析方法

依據(jù)病歷資料，根據(jù)我國現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)，《侵權責任法》的相關規(guī)定，以及臨床診療常規(guī)、規(guī)范及指南，并結合臨床專家會診意見（所有案件均召開了臨床專家聽證會，邀請3名或以上相關專業(yè)臨床專家會診），主要從醫(yī)院對甲狀腺疾病的診斷、手術適應證的把握、術前準備、手術操作、術后并發(fā)癥的診斷和處理等各個方面，系統(tǒng)分析醫(yī)療機構的診療行為是否存在過錯，并對造成損害后果的原因力大小進行分析。對于醫(yī)療過錯行為在損害后果中原因力大小的劃分，參照《廣東省高級人民法院關于人民法院委托醫(yī)療損害鑒定若干問題的意見（試行）》第十七條規(guī)定：“醫(yī)療過錯行為通常情況下會導致?lián)p害后果的，應認定醫(yī)療過錯行為與損害后果具有因果關系”，醫(yī)療過錯行為在損害后果中的原因力大小可分為全部因素、主要因素、同等因素、次要因素、輕微因素、無因果關系共六個等級①。

2結果

2.1 醫(yī)療機構醫(yī)療過錯行為的評定情況

10例案件經(jīng)鑒定均被認定醫(yī)療機構存在醫(yī)療過錯行為。其中，7例為沒有明確手術治療適應證或手術指征把握不當（其中3例含術前輔助檢查不完善或對有意義陽性檢查結果未予注意，術前診斷不明確，未告知可選擇的治療方案，1例沒有進行規(guī)范的術前準備、手術時機不當），5例同時合并存在術中沒有盡到謹慎注意義務以規(guī)避喉返神經(jīng)損傷或甲狀旁腺損傷的過錯，即術中操作存在過錯。其余3例雖有手術治療指征，但有2例在手術操作中仍未盡規(guī)避喉返神經(jīng)損傷的義務，或者在術后對患者聲音嘶啞病情關注不足，早期診治不積極、不及時或不得當，1例對術后切口內(nèi)出血搶救不及時、不規(guī)范，即存在術后處置的過錯（表2）。

2.2 因果關系及原因力大小的判定

所有案件醫(yī)療過錯行為均與患者相應的損害后果存在因果關系，按照過錯行為在損害后果中的原因力大小分級，過錯行為為主要因素7例，同等因素2例，次要因素1例（表2）。

表2 10例案件主要醫(yī)療過錯行為及原因力大小

3討論

《侵權責任法》第五十七條規(guī)定，醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。該條是關于醫(yī)務人員注意義務的規(guī)定。醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中應該具有高度的注意，對患者盡到善意的謹慎和關心，以避免患者遭受不應有的危險或損害責任。是否履行注意義務是判定醫(yī)療過失的依據(jù)[1]。第五十八條規(guī)定，患者有損害，因違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定，推定醫(yī)療機構有過錯。遵守法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范是一般注意義務的要求。一般注意義務是醫(yī)務人員的通用要求。高度注意義務是醫(yī)務人員對各個環(huán)節(jié)（包括檢查、診斷、用藥、手術、觀察、告知及后續(xù)隨訪等）的醫(yī)療行為所具有的危險性加以注意的具體要求，包括對不良結果的預見義務、回避義務等[1-2]。在外科手術治療過程中尤其注意對并發(fā)癥的預見及回避義務。因過錯導致患者損害后果的，醫(yī)療機構應承擔賠償責任，在鑒定實踐中則往往要求對過錯行為與損害后果的因果關系及原因力大小進行分析，并為法院審判提供參考依據(jù)。本文總結10例由甲狀腺外科手術引起的醫(yī)療糾紛案件，根據(jù)醫(yī)療損害鑒定相關原則，對案件中的醫(yī)療過錯行為，過錯與損害后果的因果關系及原因力大小進行分析討論。

3.1 甲狀腺手術適應證及時機把握過錯的分析

3.1.1 涉及甲狀腺結節(jié)病變的術前診斷及手術適應證的過錯

甲狀腺切除手術是結節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腫瘤、甲狀腺功能亢進等多種甲狀腺疾病的外科治療方法。甲狀腺占位或甲狀腺結節(jié)形成通常是甲狀腺疾病的共同表現(xiàn)，對功能的影響有甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退。但并不是所有甲狀腺腫物、甲亢都有必要進行手術治療。比如甲狀腺結節(jié)，術前應當盡可能完善相關檢查，評估甲狀腺結節(jié)的性質如良、惡性，是單純增生性、炎癥性、囊腫還是腫瘤，何種疾病引起，在此基礎上再評估是否需要手術治療。在本文10例案件中，有2例患者均以發(fā)現(xiàn)雙側甲狀腺占位為主訴入院，無壓迫癥狀。其中1例術前診斷“雙側甲狀腺占位”，手術指征為“占位明確，性質待定”，即對患者進行手術，術后病理診斷為橋本氏甲狀腺炎。然而，甲狀腺結節(jié)并不是外科手術治療的適應證，“雙側甲狀腺占位”也是一個籠統(tǒng)的診斷，醫(yī)院沒有作出“甲狀腺占位”病因待查的疾病診斷或疑似診斷是不恰當?shù)?，特別是該案例術前輔助檢查提示患者抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）均升高，臨床上應考慮甲狀腺的自身免疫性疾病如橋本氏甲狀腺炎，在術前已經(jīng)有診斷依據(jù)，疑難時，可行穿刺活檢以確診，橋本氏甲狀腺炎可長期藥物治療。但醫(yī)院并未注意到該輔助檢查結果。經(jīng)鑒定后認為該例醫(yī)院術前診斷不明，不能準確把握手術指征。

另外1例術前甲狀腺功能檢查提示甲減，TSH升高，超聲懷疑有甲狀腺炎，建議進一步檢查。按照疾病診療規(guī)范，血清TSH增高，應進一步檢測甲狀腺自身抗體并推薦甲狀腺細針抽吸細胞學檢查。血清TPOAb和TgAb水平是檢測橋本氏甲狀腺炎的金指標之一，特別是血清TSH水平增高者。甲狀腺細針穿刺細胞學檢查（FNAC）有助于診斷的確立[3-4]。醫(yī)院術前診斷“雙側結節(jié)性甲狀腺腫，甲狀腺炎可能”并以此作為手術指征即對患者進行手術，沒有采取措施進一步明確診斷，術后病理診斷橋本甲狀腺炎。此外，按照甲狀腺結節(jié)的處理原則：對于良性結節(jié)，絕大多數(shù)患者無需治療，結節(jié)出現(xiàn)局部壓迫癥狀，或伴有甲亢，或出現(xiàn)結節(jié)進行性增大或FNAC檢查提示可疑癌變時，可行外科手術治療[4]。對于本例以及其他2例診斷為結節(jié)性甲狀腺腫的案例，均未達到需手術治療的適應證而被認定存在醫(yī)療過錯。

上述案件都表明醫(yī)療機構在對疾病的檢查及術前診斷環(huán)節(jié)未盡到相應的注意義務，影響手術指征的正確把握，因此存在過錯。由此可見，臨床實踐中對于甲狀腺結節(jié)不可輕視，術前評估尤其重要，要充分利用輔助檢查手段而不應完全依賴手術來明確診斷，以避免過度手術治療，否則在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的情況下醫(yī)院難以免責。

3.1.2 甲亢手術適應證及時機的過錯

本文另一大類甲狀腺外科手術是針對甲亢的治療，不僅手術指征要嚴格把握，還有術前準備的規(guī)范性尤其重要。甲亢的手術治療指征包括有繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；中度以上的原發(fā)性甲亢；腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫；抗甲狀腺藥物或I131治療后復發(fā)者或堅持長期用藥有困難者等。手術禁忌證為：青少年病人；癥狀較輕者；老年病人或有嚴重器質性疾病不能耐受手術者[5]。在本文3例診斷為原發(fā)性甲亢的案例中，1例患者為13歲兒童，屬于手術禁忌，手術不但妨礙青春期甲狀腺功能，且復發(fā)率甚高，而醫(yī)院對患者進行了手術導致甲減，且術前沒有告知相關風險。在手術禁忌及該年齡段患者手術將導致甲減不良后果等方面，醫(yī)院沒有履行高度注意義務，存在過錯。

另1例患者僅為輕度甲亢，可以藥物治療，沒有達到上述甲亢手術治療的適應證，醫(yī)院予以手術，且同時沒有規(guī)范進行術前準備。關于術前準備[5]，為了避免甲亢病人在基礎代謝率高亢的情況下進行手術的危險，術前應采取充分且完善的措施以保證手術順利進行和預防術后并發(fā)癥的發(fā)生。甲狀腺術前除全面體格檢查和必要的實驗室檢驗外，還包括頸部攝片、心電圖檢查、喉鏡檢查、基礎代謝率測定以了解甲亢程度。藥物準備是術前準備的重要環(huán)節(jié)?？辜谞钕偎幬锛拥鈩嚎上扔昧螂孱愃幬?，待甲亢癥狀得到基本控制后，即改服2周碘劑，再進行手術。單用碘劑：開始即用碘劑，2～3周甲亢癥狀得到基本控制（病人情緒穩(wěn)定，睡眠良好，體重增加，脈率＜90次/min以下，基礎代謝率＜+20%），便可進行手術。心率過快者，可口服利血平0.25mg或普萘洛爾（心得安）10mg，每日3次。在上述1例未進行規(guī)范術前準備的案件中，醫(yī)院沒有完善術前檢查，也沒有規(guī)范服用碘劑，雖服心得安，但是心率控制情況無記錄，在沒有觀察和評估甲亢控制情況下，在入院后2 d即進行了手術，術中患者出現(xiàn)心跳驟停，搶救后缺血缺氧性腦病，最終呈植物生存狀態(tài)。在術前準備環(huán)節(jié)，醫(yī)院違反診療規(guī)范，手術時機選擇不當，被認定存在醫(yī)療過錯。

綜上所述，甲狀腺疾病是臨床上容易過度手術治療的一類疾病，在鑒定過程中要嚴格評估手術適應證，關注術前準備是否規(guī)范。臨床醫(yī)生只有嚴格把握手術指征，按照規(guī)范進行術前準備，選擇合適的手術時機，避免過度手術治療，才能從根本上減少醫(yī)療糾紛。

3.2 手術操作與并發(fā)癥防范過錯的分析

并發(fā)癥在臨床醫(yī)學上是一個較為復雜的概念，具有多種不同的定義。當原發(fā)性疾病在診療過程中，患者可能因特殊的醫(yī)療手段引發(fā)與原發(fā)性疾病及特定診療手段均有關聯(lián)性的另一種疾病，而被引發(fā)的疾病可稱為原發(fā)性疾病的并發(fā)癥。有專家學者將并發(fā)癥分為可以預見、可以避免的并發(fā)癥；可以預見、但難以避免的并發(fā)癥；難以預見、且難以避免的并發(fā)癥[2]。這意味者臨床醫(yī)生并不能因為患者出現(xiàn)的是并發(fā)癥就可以免責。在本文10例案件中有2例患者術后發(fā)生了甲狀旁腺功能減退，1例甲狀腺功能減退，5例為喉返神經(jīng)損傷（1例經(jīng)探查松解術證實為斷裂傷），其中2例為雙側甲狀腺切除致雙側喉返神經(jīng)損傷，其余為雙側或單側切除術致一側喉返神經(jīng)損傷。上述并發(fā)癥并非不可預見、不可避免。甲狀腺切除手術是普外科常規(guī)和非常成熟的技術，但對手術操作技術仍有較高要求，醫(yī)務人員在手術操作過程中是否盡到謹慎注意義務，規(guī)避并發(fā)癥的發(fā)生是判定過錯的依據(jù)。評估醫(yī)院手術操作有無過錯行為，首先看有無違規(guī)操作，即是否違反一般注意義務，在上述案例中均未發(fā)現(xiàn)違規(guī)操作；其次就是評估醫(yī)療機構在操作過程中有無盡到謹慎注意義務，手術記錄能否證明采取了謹慎操作和規(guī)避行為。例如，喉返神經(jīng)損傷大多數(shù)是因手術處理甲狀腺下極時，不慎將喉返神經(jīng)切斷、縫扎或挫夾、牽拉造成永久性或暫時性損傷所致。如何保護甲狀旁腺、喉返神經(jīng)，臨床技術操作規(guī)范以及相關專著文獻均有記載操作中應對措施[6-7]：比如，甲狀腺下動脈通常不需要顯露或結扎，若需結扎，可不結扎主干，只結扎進入真包膜和腺體處的甲狀腺下動脈分支。應在頸外動脈內(nèi)側甲狀腺下動脈起點處結扎一道，然后再在甲狀腺下動脈分叉后進入甲狀腺腺體處分別結扎、切斷。這種方法不會誤扎，也不會損傷喉返神經(jīng)。當楔狀切除腺體時必須保留側后包膜和甲狀腺真包膜，以保護甲狀旁腺和喉返神經(jīng)免受損傷。判斷臨床醫(yī)生在手術過程中是否很謹慎地注意到這些風險，并采取了措施規(guī)避，這些關于操作細節(jié)的描述顯得尤為重要。然而，在上述案例中，被認定為手術操作過程未盡到謹慎注意義務，無一例外均未詳細記錄手術操作過程，多以簡要流水式記錄手術大致操作步驟，在聽證會接受專家咨詢時也多不能很好答辯其如何謹慎操作。因此，鑒定時則無依據(jù)認為醫(yī)院操作過程無過錯。特別是在雙側甲狀腺切除手術中，雙側均出現(xiàn)永久喉返神經(jīng)損傷者，更加難以認為術中操作足夠謹慎小心。因此，對于醫(yī)務人員而言，除了要夯實自身手術操作水平和技巧，還要嚴格規(guī)范、如實詳細記錄手術操作，以體現(xiàn)其履行了注意義務，減少醫(yī)療過錯的發(fā)生和責任程度。

另外，對于二次手術尤需非常謹慎。本文有1例復發(fā)甲亢二次手術導致雙側喉返神經(jīng)永久性損傷，患者被評定為八級傷殘。對于復發(fā)甲亢，再次手術常帶來難以估計的困難，因此，僅在引起嚴重的壓迫癥狀時才考慮手術，一般以非手術治療為主。該案患者原發(fā)甲亢復發(fā)，以甲狀腺結節(jié)形成為表現(xiàn)，無壓迫癥狀，無甲亢毒性癥狀，進行第二次手術，術中因局部組織粘連嚴重，出血700mL，出血量較大，這對手術操作視野造成直接影響，手術并發(fā)癥的風險無疑大大增加。盡管組織粘連的病理因素是患者自身客觀存在的，但是如果醫(yī)院能夠認識到手術操作的困難性，對并發(fā)癥的高風險有充分的預見性，且嚴格把握手術指征，則可以規(guī)避掉不必要的醫(yī)療風險。該例醫(yī)院系因術前診斷不夠明確，治療方案選擇不得當，手術操作不得當，被認定過錯行為是導致不良后果的主要因素。

3.3 對并發(fā)癥觀察和術后處理過錯的分析

外科術后醫(yī)務人員有義務關注患者是否發(fā)生并發(fā)癥。與手術操作有關的并發(fā)癥往往在術后早期就有相應的癥狀。早期發(fā)現(xiàn)早期處理并不困難。如喉返神經(jīng)損傷病人出現(xiàn)聲嘶，嗆咳。但是本文案例中，有2例醫(yī)院對喉返神經(jīng)損傷的癥狀表現(xiàn)認識不足，在患者術后出現(xiàn)聲音嘶啞癥狀，沒有引起注意和重視，均沒有行喉鏡檢查，1例術后2個月左右患者才被發(fā)現(xiàn)和診斷喉返神經(jīng)損傷，其余1例患者帶癥狀出院，醫(yī)院也未予相關告知，出院后患者未行相關診治。盡管神經(jīng)損傷功能恢復比較困難，但是早期修復治療，有利于改善預后。故對于術后常見并發(fā)癥的表現(xiàn)，醫(yī)務人員都應引起注意，善盡注意義務，積極處理，否則亦被認定存在醫(yī)療過錯。

另外，有1例患者術后發(fā)生切口內(nèi)出血，術后短時間內(nèi)頸部切口引流管180mL血性液體，后出現(xiàn)呼吸困難。對于甲狀腺切除手術的病人，按照常規(guī)床邊應備氣管切開包（常規(guī)要開具醫(yī)囑），以備發(fā)生窒息時搶救使用。發(fā)現(xiàn)上述情況時，必須立即行床旁搶救，及時剪開縫線，敞開切口，迅速除去血腫；情況好轉后，再送手術室作進一步的檢查、止血和其他處理[5]。但本例在患者出現(xiàn)切口出血后，醫(yī)院首先將患者送手術室進行探查止血，沒有第一時間拆除縫線，敞開切口，去除血腫，也沒有開具過床邊放置氣管切開包的醫(yī)囑，在送手術室時出現(xiàn)窒息、呼吸困難，醫(yī)院仍未緊急拆開頸部切口減壓，緊急行氣管切開，而是行氣管插管，氣管插管又發(fā)現(xiàn)插管困難，后再拆開頸部切口。整個搶救過程未按臨床技術操作規(guī)范和常規(guī)進行，沒有及時、積極采取規(guī)范的急救措施。因搶救不夠及時，窒息缺氧時間延長，導致患者缺血缺氧性腦病，持續(xù)植物狀態(tài)，損害后果嚴重。如前所述，遵守操作規(guī)范和常規(guī)是醫(yī)務人員要盡到的基本注意義務，對于此類并發(fā)癥的急救處理也是必須掌握和具備的基本操作技能，否則一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療過錯行為的認定往往比較嚴重。本例醫(yī)療機構即是違反了上述注意義務，認定其存在過錯行為。由此也提醒醫(yī)務人員一定不要忽視臨床規(guī)范、常規(guī)的學習和培訓。

3.4 關于知情告知不足過錯的分析

2010年7月1日《中華人民共和國侵權責任法》開始實施，以法律條文的形式來規(guī)范和約束醫(yī)務人員的告知義務。該法第五十五條 規(guī)定：醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意。醫(yī)療措施包括可供選擇的醫(yī)療措施、各種醫(yī)療措施的利與弊等，醫(yī)療風險指醫(yī)療措施可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、后遺癥、不良反應等風險，代替醫(yī)療方案包括可選擇的幾種手術方法及其利弊等信息[8]。甲亢的治療方法有多種，在鑒定實踐中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務人員在認為患者應該手術治療時往往不會就其他措施進行告知。本文有3例醫(yī)療機構在術前未告知可取代的治療方案，在沒有手術指征情況下進行手術；1例術前未告知手術風險，該例《手術同意書》中最后一項告知內(nèi)容：“術中、術后可能出現(xiàn)呼吸困難、窒息、聲嘶、嗆咳、甲亢復發(fā)、甲減、抽搐、發(fā)育不良或不育可能，需終身服藥可能”，為手寫內(nèi)容，經(jīng)過文書鑒定后認定為術后補寫，上述并發(fā)癥為甲狀腺切除術后常見的并發(fā)癥，術前是必須告知的。因此，認定上述案例中醫(yī)院存在知情告知不足的過錯。

3.5 因果關系及原因力大小分析

醫(yī)療損害鑒定因果關系遵循多因一果的原則，即多個原因共同引起一個損害后果。而損害后果受多種因素的影響，如醫(yī)療行為的復雜性和不確定性（受就診時機、接診條件、醫(yī)療經(jīng)驗、醫(yī)療風險等）、疾病本身的多樣性（疾病種類、性質、發(fā)展及轉歸途徑等）、患者的特殊性（性別、年齡、體質、敏感性等）及未知因素的影響，使得醫(yī)療過失行為、患者自身的傷病及未知因素等均有可能成為引發(fā)不良后果的原因[9]。在本文總結的10例甲狀腺疾病診療中，患者因自身疾病治療需要承擔一定的醫(yī)療風險和手術并發(fā)癥的風險，疾病與損害后果發(fā)生存在因果關系。醫(yī)療機構在診治疾病過程中沒有盡到相應的注意義務，未能規(guī)避并發(fā)癥的發(fā)生，過錯與損害后果亦存在因果關系。參與度是指醫(yī)療過錯在損害后果中的原因力大小。但目前對于過錯參與度或原因力大小的判定尚沒有統(tǒng)一的鑒定標準，在鑒定實踐中，損害后果往往多因素參與，使得原因力大小評定有一定難度?！肚謾嘭熑畏ā返谖迨邨l規(guī)定：“醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。當時的醫(yī)療水平通常指的是醫(yī)療水準，是比較抽象的法律規(guī)定。醫(yī)療水準有其時間性和地域性，醫(yī)務人員資質、醫(yī)療機構的資質水平不同影響醫(yī)療水準。[1]”有學者研究認為，在司法鑒定實踐中，針對具體案例，在因果關系及參與度判定時需進行深入分析，綜合考慮醫(yī)療水平差異、個體差異、病情輕重及復雜程度對損害后果的影響，才能相對科學、客觀地出具鑒定意見[10]。

本文參照《廣東省高級人民法院關于人民法院委托醫(yī)療損害鑒定若干問題的意見（試行）》中原因力大小的劃分原則對醫(yī)療過錯行為在患者損害后果中的原因力大小進行判定?？偨Y的10例常見甲狀腺疾病，臨床上診治并不疑難。筆者認為因手術適應證把握不當，術前準備不充分、不規(guī)范，或因違反醫(yī)療常規(guī)和規(guī)范的操作導致患者出現(xiàn)嚴重損害后果的情形，認定的醫(yī)療過錯程度通常是比較嚴重的。在本文總結的醫(yī)療過錯為導致?lián)p害后果的主要因素的案例中，有5例與手術指征把握不當有關，其中不乏技術水平高的三甲機構，3例涉及甲亢的治療，2例涉及橋本甲狀腺炎。在沒有手術指征的情況下進行手術無形之中就直接給患者帶來手術風險。且還合并存在術中操作、術前未告知替代方案、術后處置等方面的過錯。過錯多而明顯，損害后果嚴重。1例為針對術后切口出血、窒息的搶救不規(guī)范，違反臨床診療常規(guī)和規(guī)范，與患者缺血缺氧性腦病的發(fā)生存在直接因果關系，過錯行為屬于主要因素。另有2例診斷為結節(jié)性甲狀腺腫的案件，雖也存在手術指征把握不當，術中未盡相應注意義務的過錯，但是考慮到診療行為發(fā)生的時間在侵權責任法出臺前，1例鑒定時提供的檢查結果患者為輕度甲狀旁腺功能減退，也無法客觀認定為永久性損傷，及醫(yī)療機構水平的差異，結合案情認定醫(yī)療過錯分別為次要和同等因素。

因手術操作過錯導致?lián)p害后果的，過錯因素與損害后果的因果關系通常較明確。本文2例雖有手術指征，但術中操作未盡到謹慎注意義務。1例雙側甲狀腺次全切除+雙側喉返神經(jīng)解剖術，術后雙側喉返神經(jīng)損傷，遺留嚴重損害后果。目前對于雙側喉返神經(jīng)是否應暴露仍存在爭議，故不宜認定手術方法不恰當，但是該例發(fā)生于技術水平較高的三甲醫(yī)院，且術者在該手術方面有一定造詣，尤其是手術記錄中記載神經(jīng)解剖術后見雙側喉返神經(jīng)全程完整與患者實際雙側喉返神經(jīng)永久性損傷的事實并不相符。術后患者雙側喉返神經(jīng)損傷并導致呼吸道梗阻，醫(yī)院又過于急進對患者行杓狀軟骨切除術，并因肉芽增生反復行左聲帶肉芽切除術，最終患者因喉返神經(jīng)損傷影響呼吸和吞咽功能，被評定為Ⅳ（肆）級傷殘，損害后果嚴重。相應于該例醫(yī)療機構為發(fā)達地區(qū)三甲醫(yī)院的醫(yī)療技術水平，其沒有盡到與之相應的注意義務，過錯明確。若因并發(fā)癥發(fā)生后處置不力，造成并發(fā)癥的損害擴大、后果加重，過錯參與度勢必也會加重。因此，認定該例過錯行為為主要因素。其余1例，雖然術后在對病情關注方面也存在過錯，但對預后的影響并不大，結合案情認定術中與術后的整體過錯為同等因素。

另外，雖然知情告知的不足往往與損害后果的發(fā)生并不存在直接因果關系，但若確因告知不足影響患者對醫(yī)療措施的選擇而導致?lián)p害后果的，醫(yī)療機構仍然需要承擔賠償責任。在前述3例存在術前未告知可采取治療方案案例的鑒定中，也將醫(yī)療措施告知不足的過錯綜合考慮在內(nèi)。告知不足也常常是醫(yī)療糾紛的導火索，患方雖對醫(yī)學專業(yè)知識匱乏，但對醫(yī)務人員的言行往往較為敏感。因此，在告知義務作為醫(yī)務人員的一種法定義務情況下，應嚴格遵守和履行，在對患者負責的同時也是對醫(yī)務人員自身的保護，有助于減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

4結論

甲狀腺疾病外科手術治療引起的醫(yī)療糾紛案件，過錯行為可發(fā)生于各診療環(huán)節(jié)。在實際鑒定中必須從術前診斷、術前檢查、術前準備、手術指征、手術操作、術后并發(fā)癥的處理、知情告知等各個環(huán)節(jié)全面把握，依據(jù)現(xiàn)行法律法規(guī)，診療護理常規(guī)、規(guī)范，對診療行為進行全面評估。在原因力大小及參與度評定方面，應綜合考慮過錯的嚴重程度、涉及范圍、醫(yī)療水平差異、手術并發(fā)癥、損害后果輕重等因素，客觀作出判定。筆者希望通過本文能為此類案件的鑒定提供借鑒，也為甲狀腺外科手術治療相關的醫(yī)療風險和醫(yī)療糾紛的防范提供素材和參考依據(jù)。