范 飛，戴鑫華，占夢軍，羅宇鵬，鄭 嬌，鄧振華

（1.四川大學 華西基礎醫(yī)學與法醫(yī)學院，四川 成都 610041；2.四川西南司法鑒定中心，四川 成都 610041）

四肢構成了人體的基本骨架，肩、肘、腕、髖、膝、踝關節(jié)是滿足人體日?；顒幼钪匾拇箨P節(jié)。上肢因抓握和操作的活動度大，以靈活運動的關節(jié)為主；下肢擔負支持人體的重要作用，因此下肢關節(jié)以運動的穩(wěn)定為主[1]。下肢的主要功能有站立、行走、下蹲、爬高及維持身體的直立姿勢[2]。關節(jié)周圍軟組織、骨骼、神經(jīng)、血管及關節(jié)本身的損傷均有可能影響關節(jié)活動。關節(jié)功能的評價指標常規(guī)包括：解剖性（如截肢）、功能性（如關節(jié)運動活動度）、以病損診斷（如關節(jié)炎）為基礎的功能障礙評價。

1概述

1.1 關節(jié)運動活動度

1.1.1 關節(jié)活動及其功能評定

關節(jié)運動活動度是指關節(jié)在某一軸位進行活動時能夠達到的最大范圍，分為主動和被動活動范圍[3]。比較國內(nèi)外傷殘標準，上肢諸關節(jié)與下肢髖、膝關節(jié)測量的關節(jié)軸位均基本一致，但踝關節(jié)則存在一定差異?！斗ㄡt(yī)臨床檢驗規(guī)范》《人體損傷致殘程度分級》（以下簡稱《分級標準》）以及美國《永久性殘損評定指南》（Guides to the Evaluation of Permanent Impairment，以下簡稱《美國 GEPI》）僅考慮了脛距關節(jié)的跖屈、背屈，而韓國《Korean Academy of Medical Sciences Guideline for Impairment Evaluation》（以下簡稱《韓國 KAMS》）還考慮了內(nèi)旋、外旋以及距下關節(jié)的內(nèi)翻、外翻。歐洲《Guide barème européen d'évaluation médicale des atteintes à l'intégrité physique et psychique》（以下簡稱《歐洲指南》）也考慮了距下關節(jié)的內(nèi)翻、外翻。

同時《美國GEPI》第6版對不同軸位運動占其關節(jié)及肢體功能的比例做了規(guī)定：肢體中上肢占人體功能的權重（whole person impairment，WPI）為60%，下肢占人體功能的權重為40%。髖關節(jié)占下肢功能的100%（40%WPI），膝關節(jié)占下肢功能的67%（27%WPI），踝關節(jié)占下肢功能的62%（25%WPI）。腕關節(jié)占上肢功能60%，其中屈伸活動占42%，尺橈偏占18%。前臂/肘關節(jié)活動占上肢功能的70%，其中前臂的旋轉占28%，肘關節(jié)屈伸活動占42%。肩關節(jié)占上肢的60%，其中屈曲占24%，后伸占6%，外展占12%，內(nèi)收占6%，內(nèi)旋占6%，外旋占6%。

1.1.2 功能位

功能位是肢體關節(jié)完成日常生活所需的各種活動的最佳體位[4]。當關節(jié)不能達功能位將導致下肢力線偏移，影響下肢整體功能[2]。但在不同專著、文獻、標準中對四肢六大關節(jié)功能位的表述均有一定的差異?！斗旨墭藴省穂5]中關節(jié)強直固定，分為功能位和非功能位強直固定，因此功能位的確定至關重要。表1比較了分級標準與國外傷殘評定標準中六大關節(jié)的功能位。

1.1.3 正?；顒臃秶?/p>

不同標準中關節(jié)功能活動范圍的正常參考值見表2。

表1 不同標準中六大關節(jié)功能位（°）

表2 不同標準中六大關節(jié)正常活動范圍 （°）

續(xù)表2

1.2 關節(jié)功能障礙

關節(jié)功能障礙是指關節(jié)活動范圍減少或運動無力而不能滿足其正常功能的需要[12]，是評價肢體功能的重要指標，包括關節(jié)活動受限、關節(jié)失穩(wěn)與關節(jié)畸形等。關節(jié)活動受限是指與健側或正常參考值相比，關節(jié)運動活動度降低，影響日常生活活動。測量關節(jié)運動范圍，首先應了解此關節(jié)的正常運動范圍，有時正常運動范圍亦因人而異，因此還應與健側肢體相應關節(jié)比照[12-13]。在生理載荷下關節(jié)解剖形態(tài)位置超出生理限度的位移范圍而出現(xiàn)相應臨床癥狀的一類綜合征[12]，為關節(jié)松弛，通常也稱為關節(jié)失穩(wěn)。長期關節(jié)失穩(wěn)可能會引起關節(jié)勞損甚至創(chuàng)傷性關節(jié)炎等。骨關節(jié)損傷后，非手術治療或手術固定不佳、術后處理不當，均會引起創(chuàng)傷后畸形，不僅影響肢體美觀還會引起肢體短縮和功能障礙等。

本文主要討論活動受限包括強直固定和部分活動受限。強直固定分為功能位和非功能位強直固定。功能位強直固定是指肢體大關節(jié)雖處于功能位范圍，但運動活動度完全喪失。非功能位強直固定是指關節(jié)固定于功能位范圍之外，關節(jié)基本不能實現(xiàn)任何生理功能。部分活動受限是指關節(jié)遺留一定的活動能力，但活動度范圍小于正常參考值范圍，無法滿足正常日常生活需要。關節(jié)強直固定和部分活動受限的認定應通過體格檢查與醫(yī)學影像學檢查相結合予以認定。

2 國內(nèi)殘疾標準比較

《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB/T 16180-2014）（以下簡稱《工傷傷殘標準》）附錄A中僅把關節(jié)運動活動度作大致分類，僅關節(jié)功能完全喪失或重度功能障礙，才達到評殘要求。關節(jié)功能完全喪失是非功能位關節(jié)僵直/固定或關節(jié)連枷狀或嚴重不穩(wěn)。重度障礙是指功能位僵直或關節(jié)活動范圍約占正常的三分之一。但工傷標準及附錄中無功能障礙具體計算方法或參照標準的相關內(nèi)容，其操作有時存在困難。

《人身保險傷殘評定標準》（JR/T 0083-2013）（以下簡稱《保險傷殘標準》）中肢體功能完全喪失時才達到該標準要求（除骨折累及關節(jié)面后遺功能障礙為十級傷殘），其條款要求相對高，對關節(jié)功能喪失的定義與其他標準也存在差異，此標準中關節(jié)功能的喪失指關節(jié)永久完全僵硬、麻痹或關節(jié)不能隨意活動。

《分級標準》則量化了關節(jié)運動活動度受限的情形，以功能喪失的百分比進行評定，兼顧存在肌力減退和關節(jié)活動受限的狀況，同時考慮關節(jié)功能位或非功能位強直固定。通常一關節(jié)非功能位強直固定較功能位強直固定，傷殘等級高一級。單純骨關節(jié)損傷后遺功能障礙，與對（?。﹤汝P節(jié)功能比較計算功能喪失值；當對側相應關節(jié)也存在功能障礙時，可對照關節(jié)正常參考值，通過方向均分法計算功能喪失程度。當骨關節(jié)損傷后遺活動受限合并周圍神經(jīng)損傷后遺肌力下降，可參照標準附錄中的表C-4～ C-9。

《分級標準》四肢關節(jié)功能障礙的傷殘等級自十級至二級，《工傷傷殘傷殘》自七級至一級，《保險傷殘標準》自十級至一級。較高的關節(jié)功能障礙程度才能達到保險和工傷標準的最低限，對于嚴重功能障礙的傷殘等級也高于《分級標準》。筆者認為雙上肢或雙下肢功能完全喪失并未達到一級殘疾的劃分依據(jù)要求，因此《工傷傷殘標準》中將其劃分為一級傷殘顯得定級略高?！斗旨墭藴省废鄬捅ｋU傷殘標準，不僅考慮了中低程度損傷的傷殘等級評定，同時在兩肢關節(jié)功能完全喪失的傷殘等級評定中，考慮了上肢和下肢功能完全喪失對日常生活活動影響的差異性，將雙上肢功能完全喪失列為二級，而雙下肢或一上肢與一下肢的功能完全喪失列為三級。

3 國外殘疾標準比較

3.1 美國GEPI[7-8]

GEPI的四肢關節(jié)的傷殘評定主要采用查表法。四肢功能障礙的殘疾評定主要以原發(fā)性損傷及后遺狀況的病損診斷為基礎，關節(jié)運動活動度為輔，在無對應診斷性傷殘或診斷性傷殘考慮關節(jié)運動活動度時，才會單獨以關節(jié)運動活動度進行評定。每個關節(jié)的診斷性傷殘均分為軟組織、肌肉/肌腱、韌帶/骨/關節(jié)三部分，將傷殘程度分為0～5等級對應肢體傷殘等級分別為0%、1%～13%、14%～25%、26%～49%以及50%～100%，每個等級又細分為A～E度的嚴重程度，對應不同數(shù)值的傷殘值[8]。周圍神經(jīng)損傷引起的關節(jié)功能障礙也有單獨表格進行評定，分級方法同上。

關節(jié)運動活動度計算：首先，各關節(jié)各軸向運動根據(jù)功能障礙與關節(jié)運動活動度的圖或表計算上肢傷殘值（upper extremity impairments,UEI）或下肢傷殘值（lower extremity impairments,LEI）（GEPI第 6 版：表 15-32～34，圖 15-24～30，表 16-21～24，圖16-6～11）；其次，將各運動軸 UEI/LEI直接相加即為此關節(jié)傷殘值；最后，根據(jù)上肢或下肢轉換表轉換為 WPI（GEPI第 6 版：表 15-11、16-10）。 上肢和下肢強直固定對應傷殘值詳見GEPI第6版。

需指出的是，美國GEPI第5版和第6版在肢體傷殘評定中有較大調(diào)整與修改。第5版的肢體活動度喪失的傷殘值計算是定量計算，根據(jù)表格和圖中活動值直接比對傷殘值。而第6版則為半定量的計算方法，各軸向根據(jù)活動度大小分類式的給出一定范圍活動度對應傷殘值。傷殘評定基于特定臨床診斷考慮關節(jié)功能狀態(tài)、身體檢查以及臨床檢查綜合評定。

3.2 韓國KAMS[9-10]

韓國KAMS比較分析美國AMA指南、McBride方法以及其他組織機構相關評估方法，建立了韓國肢體關節(jié)功能的評估方法。上肢功能評定包括：截肢、關節(jié)攣縮、上肢疾病、無力、指尖感覺喪失和血管淋巴疾病。下肢包括：以解剖結構為基礎（下肢長度、截肢、強直固定、外周神經(jīng)、血管損傷和皮膚缺失），以功能障礙為基礎（活動度、肌力），以診斷為基礎（骨折、韌帶損傷、半月板切除術、創(chuàng)傷后關節(jié)炎和關節(jié)置換）。本文僅討論關節(jié)運動活動度相關內(nèi)容。

肩關節(jié)、肘關節(jié)、腕關節(jié)占上肢功能同《美國GEPI》第6版。上肢各關節(jié)強直固定對應的上肢功能的權重如下所述。肩關節(jié)：屈伸15%～30%上肢功能；內(nèi)收外展9%～18%上肢功能；內(nèi)外旋6%～12%上肢功能。肘關節(jié)：屈伸21%～42%上肢功能；前臂旋前旋后8%～28%上肢功能。腕關節(jié)：屈伸21%～42%上肢功能；尺橈偏9%～18%上肢功能。各軸向最小傷殘值均為功能位。關節(jié)運動活動度受限時，參照表格[9-10]，計算各關節(jié)各方向活動度，計算UEI或LEI，將同一關節(jié)各部位傷殘值相加，即為此關節(jié)的上肢或下肢傷殘值。

3.3 歐洲指南[14]

2004年，《歐洲指南》中有關上肢關節(jié)功能的傷殘評定均根據(jù)優(yōu)勢側和非優(yōu)勢側分別評定。關節(jié)功能的評價分為功能位強直（表3）和活動受限（表4）。在活動受限傷殘評定中，各關節(jié)根據(jù)活動受限程度和不同活動方向，并考慮其他方向的活動受限情況，對應不同的傷殘值。上肢同時考慮優(yōu)勢側，優(yōu)勢側WPI略高于非優(yōu)勢側（表3）。下肢除考慮關節(jié)運動活動度下降，還考慮了膝、踝關節(jié)不穩(wěn)、馬蹄足等情況。

表3 上肢各關節(jié)優(yōu)勢側與非優(yōu)勢側功能位強直WPI

表4 上肢各關節(jié)優(yōu)勢側與非優(yōu)勢側活動受限WPI

4討論

關節(jié)運動活動度是四肢損傷傷殘等級和損傷程度重要的評價指標之一。關節(jié)運動活動度喪失程度評價的基礎是各關節(jié)功能位和正?；顒臃秶慕缍?。規(guī)范化的體格檢查結合影像資料證實存在影響關節(jié)的損傷，是關節(jié)功能障礙傷殘評定的關鍵?！斗旨墭藴省份^GEPI功能位范圍略窄。雖然各關節(jié)功能位的差異較小，但《分級標準》涉及功能位和非功能位強直，即使功能位差異較小，也可能造成鑒定結論的較大差別。因此關節(jié)功能障礙評定時應直接采用所參考標準中的正常參考值。但為了我國司法審判的規(guī)范化，此類正常參考值應盡量統(tǒng)一。

相較功能位正常參考值，六大關節(jié)正常活動范圍的差異就更明顯。《法醫(yī)臨床檢驗規(guī)范》和《分級標準》中關節(jié)正?；顒臃秶疽恢拢睹绹鳪EPI》指南和《韓國KAMS》指南基本一致，而我國和美韓則在部分關節(jié)運動活動度上存在較大差異，特別是下肢關節(jié)運動活動度，詳見表2。此種差異反應了美韓對達到傷殘標準的下肢關節(jié)活動障礙程度的要求更高。

《分級標準》中，關節(jié)功能障礙的傷殘評定以關節(jié)為單位，除踝關節(jié)外，各關節(jié)在一肢中所占的權重一致；直接根據(jù)后遺功能障礙的測量結算值確定殘級，即對應WPI。而在《美國GEPI》中，是將各關節(jié)傷殘值轉換為一肢傷殘值，繼而轉換為WPI；為了反映各關節(jié)在日?；顒踊顒又械臋嘀?，各關節(jié)所占一肢比例不同。韓國和歐盟在各關節(jié)對應的UEI/LEI或WPI則存在一定的差異，并據(jù)此體現(xiàn)不同關節(jié)在日常生活中的權重。國內(nèi)體現(xiàn)出各關節(jié)在一肢功能喪失的權重差異性的標準是目前已廢止的《道路交通事故傷殘鑒定標準》，雖然該權重的規(guī)定存在較大的爭議。因此相關標準的進一步修訂時，也有必要考慮不同關節(jié)在日常生活活動的重要性。

同時，各關節(jié)均有不同軸位的活動，且各軸位活動在日常生活中的重要性與權重不一，如腕關節(jié)的屈伸較尺橈偏在日?；顒又械膽酶l繁，因此屈伸軸向運動更重要。但在上述國內(nèi)標準中，未體現(xiàn)出各關節(jié)軸向運動的重要性差異，關節(jié)功能喪失程度采用方向均分法。而在國外標準中，各軸向運動傷殘值根據(jù)日常活動重要性而有所差異。因此國內(nèi)關節(jié)功能障礙相關標準制定或修改時，可考慮各軸向運動在日常生活中的價值，分別設定各軸向傷殘權重，然后計算該關節(jié)傷殘值總和。

《分級標準》對損傷情況仍未考慮全面，如《工傷傷殘標準》中“四肢大關節(jié)（肩、髖、膝、肘）中4個及以上關節(jié)功能完全喪失者”。此類損傷情況僅能按照較低的條款評價，但其實際對日常生活的影響較大，而未達等價殘疾等級?！睹绹鳪EPI》考慮不同程度的關節(jié)功能障礙，計算關節(jié)活動受限程度，轉換為上肢或下肢傷殘值，最后轉換為全身傷殘值。在此轉換中，根據(jù)各關節(jié)權重，所占肢體比例不同，上下肢占全身傷殘值不同。因此，國內(nèi)相關標準在進一步修訂時，可參考《美國GEPI》的關節(jié)權重差異，根據(jù)累及關節(jié)部位、數(shù)目和活動受限程度綜合評定。

歐盟傷殘標準根據(jù)優(yōu)勢側和非優(yōu)勢側對同一損傷做出不同的評定規(guī)定。但該標準未明確闡述如何客觀判斷受檢者優(yōu)勢側。在國內(nèi)外其他標準中均未涉及優(yōu)勢側的評定，原因可能為優(yōu)勢側受被檢者的主觀影響較大，難以核實其所述優(yōu)勢側真實性。但我們必須認識到優(yōu)勢側與非優(yōu)勢側的損傷對日常生活活動的影響差異，因此后期研究可關注于如何客觀評定優(yōu)勢側。

《分級標準》中有關四肢大關節(jié)功能障礙的評定中，不管是等級的劃分還是各等級閾值的設定，均較《工傷傷殘》和《保險傷殘》更為合理，涵蓋損傷范圍更廣，也更符合實際情況。但在關節(jié)功能喪失程度的計算上仍存在一定的不足，因此在今后標準修改中可進一步加強。同時可以看到目前對于關節(jié)功能評價相關的正常參考值，不同標準中均有一定的差異，因此為了司法規(guī)范化，后期應盡量統(tǒng)一各關節(jié)運動活動正常參考值。