馬文靜，白 潔，曹 磊，張 鑫，楊 雪

（1.北京市公安局法醫(yī)中心，北京100192；2.北京明正司法鑒定中心，北京100070；3.北京法源司法科學證據(jù)鑒定中心，北京100062）

半月板是膝關節(jié)的重要附屬結構，在日常生活中，膝關節(jié)各種運動使半月板承受著傳導載荷的垂直壓力、向周緣移位的水平拉力旋轉時的剪式應力[1]，故極易受到損傷。傷害案件發(fā)生后傷者就醫(yī)材料中往往籠統(tǒng)地診斷“半月板損傷”，但鑒定人這時需甄別是外傷、自身疾病亦或是傷病共存。半月板結構復雜，加之疾病與外傷的傷病關系較難判定，所以半月板損傷程度鑒定一直是難點問題，本文通過論述半月板解剖結構、損傷機制及類型、檢查方法、典型案例的法醫(yī)學鑒定等方面，為今后開展此方面的科學研究及司法鑒定提供理論依據(jù)。

1 半月板解剖結構

半月板是膝關節(jié)股骨與脛骨間的半月形纖維軟骨板，上面凹陷[2]，下面光滑，切面呈三角形，分為前角、體部和后角，半月板的表層是由纖維性基質(zhì)組成，表面覆蓋薄層纖維軟骨，體部為半月形的纖維軟骨樣結構，由膠原纖維和軟骨細胞構成。

每個膝關節(jié)都有內(nèi)、外兩個半月板[3]。內(nèi)側半月板前后角間距較大，呈C形，前端窄、后端寬，邊緣與關節(jié)囊及脛側副韌帶深層相連，移動幅度相對較小，故內(nèi)側半月板損傷的機會較多[4]；而外側半月板前后角間距小，呈O形，其中后1/3（體部及后角交界）處由腘肌腱將外側半月板和關節(jié)囊隔開，形成腘肌腱裂孔，外側半月板與外側副韌帶不相連。

半月板的血供主要來自膝關節(jié)動脈的內(nèi)、外和中間支，動脈分支發(fā)出毛細血管分布在半月板與關節(jié)囊相連的邊緣部分及前后角附著點，體部無血供，其營養(yǎng)來自滑液[5]。因此，只有其滑膜緣中外1/2部分和前后角損傷才有可能愈合。

2 半月板生理功能

（1）滾珠作用。使膝關節(jié)易于伸屈及旋轉等。（2）防震、減沖作用。半月板位于股骨與脛骨之間，在起跳落地時可吸收及分散對膝關節(jié)的沖擊力量。（3）填充關節(jié)間隙作用。由于半月板邊緣厚游離緣薄，其端面呈楔形恰好充填于關節(jié)邊緣的間隙，從而使膝關節(jié)更加嚴密穩(wěn)定。（4）防止股骨過度前滑作用。（5）防止過度伸屈和旋轉作用。

3 半月板損傷機制及類型

半月板易于損傷與其解剖及生物力學特性有關。由膝關節(jié)運動中引起的半月板矛盾運動（矛盾性）[6]產(chǎn)生。即當膝關節(jié)伸屈時出現(xiàn)旋轉，甚至內(nèi)外翻，此時既要完成伸屈時的移位運動，又要完成旋轉時的移位運動，或再加上正常運動中所不具備的側向移動就會出現(xiàn)矛盾運動，使得半月板被股骨、脛骨所擠壓固定造成損傷。例如踢足球時造成膝關節(jié)突然過伸，半月板被擠于股骨與脛骨髁之間，造成橫裂或前角撕裂。行走時絆于樹樁上出現(xiàn)伸屈、旋轉和外翻，內(nèi)側半月板被拉向中央，被凸出的股骨內(nèi)髁所壓迫，當膝關節(jié)繼續(xù)伸直時，造成縱裂或邊緣撕裂[1]。

損傷機制與損傷類型無固定不變的規(guī)律，因膝關節(jié)應力多為復合性的。臨床上，一般按照損傷的解剖特點分型。主要以形狀、部位、大小及MRI信號特點為依據(jù)。半月板損傷分為以下幾種類型：（1）水平型：損傷方向與脛骨關節(jié)面平行，矢狀面與冠狀面顯示與脛骨關節(jié)面平行的高信號延伸至半月板游離緣，主要見于內(nèi)側半月板后角。（2）縱型：高信號與半月板長軸方向垂直。（3）斜型：高信號方向與脛骨平臺呈現(xiàn)一定角度。（4）桶柄型：損傷后形成分離征、雙前角征、雙后交叉韌帶征等。（5）放射型：垂直于半月板環(huán)形纖維，常見于半月板體部和后角。（6）復合型：半月板中同時存在多種形態(tài)的損傷信號[7]。（7）退變型：信號增高，可出現(xiàn) I~III級信號，其中I、II級信號均未達關節(jié)面，提示半月板變性，III級信號延伸至半月板關節(jié)面緣或游離緣，提示半月板撕裂；韌帶及關節(jié)軟骨未見信號增高；半月板可出現(xiàn)磨損變薄。

4 檢查及診斷方法

4.1 X線

雖然拍攝膝關節(jié)前后位、側位片及髕骨切線位X線片只能發(fā)現(xiàn)明顯的骨折及關節(jié)脫位[8]，并不能觀察到半月板的損傷情況，但可以與骨軟骨游離體、骨結核、骨腫瘤、髕骨軟骨骨化等鑒別。

4.2 CT

CT是診斷半月板損傷的重要方法之一，半月板損傷后CT表現(xiàn)為：半月板邊緣不整齊、半月板上裂隙痕呈現(xiàn)出范圍不一的低密度區(qū)，關節(jié)囊內(nèi)積液及周圍軟組織腫脹等[9]。從CT片上不易發(fā)現(xiàn)輕微的退行性變，是由于半月板是薄層軟骨，與鄰近組織的密度差異較小。

4.3 關節(jié)鏡

關節(jié)鏡是臨床診斷膝關節(jié)半月板損傷的“金標準”，亦是治療半月板損傷的微創(chuàng)手術方法。在臨床上，高度懷疑而經(jīng)體檢、X線造影等均無法明確膝關節(jié)半月板是否存在損傷，或不能肯定哪一側半月板存在損傷，以及半月板切除后長期原因不明疼痛或遺留其他癥狀時，才需要進行關節(jié)鏡檢查?？稍谥币曄掠^察半月板損傷情況，診斷正確率較高。但也有文獻報道[10]，單獨使用關節(jié)鏡診斷也存在一定弊端，其無法到達內(nèi)側半月板的后角，且關節(jié)鏡屬于有創(chuàng)檢查手段，有并發(fā)感染的可能。

4.4 3D彌散法MR膝關節(jié)造影

彌散法MR膝關節(jié)造影是指通過肘靜脈注射磁共振造影劑，利用造影劑的彌散能力進入膝關節(jié)腔，使關節(jié)腔與周圍組織信號的強度對比明顯增加，從而獲得類似關節(jié)造影效果圖像的方法。對關節(jié)軟骨、韌帶、半月板等組織病變診斷的敏感性明顯提高[11]。但也有專家認為該項檢查對診斷意義不大，且增加患者痛苦，不建議使用。

4.5 磁共振MRI

磁共振（MRI）是目前診斷半月板損傷的首選技術，對軟組織具有較高分辨率[12]。能任意角度、多方位成像。但對細小撕裂及體部撕裂顯示不滿意，導致病變的嚴重性被低估或漏診。磁共振診斷半月板損傷以矢狀面為主，并結合冠狀面。正常半月板在磁共振上顯示為黑三角形，邊緣銳利。磁共振信號對半月板的損傷根據(jù)Lotysch-Cruces分級標準分為三度：I度為半月板內(nèi)球形或不規(guī)則形高信號，未累及關節(jié)面，表明黏液性變和退變；II度為半月板內(nèi)水平走行的線形高信號，達到關節(jié)囊緣結合部但未達關節(jié)面緣，是I度信號的延續(xù)；III度為半月板內(nèi)高信號，該信號累及關節(jié)面緣。其中，I度和II度為半月板退變，主要見于運動員和正常志愿者，患者無臨床癥狀。III度提示半月板撕裂。磁共振的弊端是因?qū)Π朐掳宓膾呙鑼雍瘛⒉糠秩莘e效應等對診斷有影響。

5 法醫(yī)學鑒定

5.1典型案例

5.1.1 案例1

（1）簡要案情：房某，女，71 歲，2018 年 4 月 1日向派出所報案自稱在北京市海淀區(qū)某購物中心因瑣事被人推搡傷及左膝部。當日就診醫(yī)院病歷記載：左膝軟組織痛陽性。2018年4月1日左膝關節(jié)MRI平掃檢查報告：左膝退行性骨關節(jié)病，骨軟骨損傷，內(nèi)側半月板撕裂，關節(jié)少量積液。診斷：左膝外傷，骨軟骨損傷，內(nèi)側半月板損傷。

傷者于2018年4月3日在派出所民警的帶領下委托鑒定中心1進行法醫(yī)學鑒定。該鑒定中心鑒定分析說明及意見如下：半月板具有保護關節(jié)軟骨、吸收震蕩、增加關節(jié)接觸面、潤滑關節(jié)傳導載荷等功能。老年人的半月板通常表現(xiàn)為水分丟失、厚度變薄、彈性降低、脆性增加，半月板損傷常發(fā)生在輕微外力下、或沒有明顯外傷史。常發(fā)生在內(nèi)側，尤其以半月板后側及后角多見。本案例左膝關節(jié)X線、MRI片反映其左膝關節(jié)存在退行性骨關節(jié)病。綜上，分析認為，內(nèi)側半月板撕裂以膝關節(jié)骨退行性病變及外傷共同作用所致，其損傷程度依照《人體損傷程度鑒定標準》4.3.2之規(guī)定降級處理，評定為輕微傷。

鑒定意見出具后，對方認為傷者的半月板損傷系自身疾病所致，與本次外傷無關，隨即提出重新鑒定。

（2）法醫(yī)學檢驗：2018年4月7日，本鑒定中心對該案進行重新鑒定。法醫(yī)學檢驗所見：傷者神清、語利。查體合作。自述受傷后膝關節(jié)運動不便。左膝部未見明顯損傷。閱送檢2018年4月1日左膝關節(jié)MRI示：左膝內(nèi)側半月板退行性變，關節(jié)少量積液，前后交叉韌帶、內(nèi)外側副韌帶及髕韌帶未見明顯異常，撕裂形態(tài)為橫型（圖1）。

（3）分析說明：傷者房某MRI片中無明顯損傷征象（如明顯的關節(jié)積液、交叉韌帶等撕裂、周圍軟組織腫脹，撕裂形態(tài)一般為縱型撕裂），其內(nèi)側半月板撕裂呈現(xiàn)出退行性變的征象，與本次外傷無直接因果關系，不宜進行損傷程度鑒定。后派出所辦案民警將調(diào)取的商場監(jiān)控錄像送至我鑒定中心，經(jīng)查看監(jiān)控，并未發(fā)現(xiàn)對方存在推搡房某的動作，故認為本例不存在半月板損傷病理基礎。

5.1.2 案例 2

（1）簡要案情：梁某，男，38 歲，2018 年 8 月 1日與人扭打后膝關節(jié)損傷。受傷次日就診醫(yī)院，查體：左膝部壓痛，活動受限，局部皮擦傷。受傷當日左膝CT（-）。8月1日左膝關節(jié)MR：左膝關節(jié)外側半月板后角III°損傷，左脛骨外側髁局限性骨髓水腫，左膝關節(jié)囊及髕上囊內(nèi)積液，左膝關節(jié)周圍廣泛軟組織水腫。8月8日左膝關節(jié)MR：左膝關節(jié)外側半月板后角III°損傷，左脛骨外側髁局限性骨髓水腫，較前對比加重，左膝關節(jié)囊及髕上囊內(nèi)積液，左膝關節(jié)周圍廣泛軟組織水腫。診斷：左膝外側半月板后角III°損傷，左膝關節(jié)積液伴脛骨外側髁局部骨髓水腫。

（2）法醫(yī)學檢驗：2018年8月13日行法醫(yī)學鑒定。法醫(yī)學檢驗所見：傷者神清，語利，查體合作。左膝部壓痛，局部皮擦傷。閱8月1日及8月8日MRI片示：左膝關節(jié)外側半月板后角撕裂，左脛骨外側髁局限性水腫，左膝關節(jié)囊及髕上囊內(nèi)積液，左膝關節(jié)周圍廣泛軟組織水腫（圖2～5）。其損傷程度依據(jù)《人體損傷程度鑒定標準》5.9.4e）評定為輕傷二級。

圖2 2018年8月1日左膝MRI冠狀位

圖3 8月1日左膝MRI矢狀位

圖4 8月8日左膝MRI矢狀位

圖5 8月8日左膝MRI冠狀位

5.2 認定外傷所致半月板損傷基本原則

法醫(yī)學鑒定評定損傷程度主要判定的是外傷導致的半月板損傷案例。故筆者結合工作實際體會、參考各類書籍文獻，對此類案件的損傷認定原則總結如下：

（1）外傷史明確。大多數(shù)傷者有明確的膝扭傷史，一般來說，外力直接擊打膝部難以造成半月板損傷，而當膝關節(jié)突然劇烈的屈伸或旋轉運動時，半月板才可能被擠壓撕裂。即具有膝關節(jié)半屈、內(nèi)收外展、擠壓和旋轉等損傷機制的存在。傷后膝關節(jié)疼痛和伸屈受限，走路可伴有彈響，膝關節(jié)臨近軟組織存在損傷表現(xiàn)。

（2）關節(jié)鏡檢查所見證實存在半月板損傷。

（3）外傷性半月板損傷一般很少單獨出現(xiàn)，常伴有隱匿性骨折、前交叉韌帶、內(nèi)外側副韌帶和關節(jié)軟骨的損傷及關節(jié)積液[13-15]，以合并前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損 傷[16]最為常 見。正常膝關節(jié)腔內(nèi)約有 4 mL滑液，當膝關節(jié)內(nèi)滑液增多時即形成關節(jié)積液[17]。

（4）磁共振檢查結果提示為III度損傷，即出現(xiàn)線樣或復雜形態(tài)的長信號，延伸至關節(jié)面，一般是縱型撕裂。

（5）尤其要注意傷者的年齡、工作性質(zhì)等，因為I度和II度均提示半月板退行性變。

上述兩個案例是典型的退變性及外傷性半月板損傷，但有些案例疑似外傷與退變共存，如何正確判斷、區(qū)分及作出傷病關系分析，目前依然是醫(yī)學及法醫(yī)學鑒定中的難點問題，相信隨著醫(yī)學科學技術的發(fā)展上述難點問題將迎刃而解，從而更能體現(xiàn)司法鑒定的客觀、公正。