吳蘭劍

（福建正大司法鑒定所，福建 廈門 361000）

1 案例1

1.1 簡(jiǎn)要案情

張某，女，38歲，2015年3月因交通事故致右小腿下段離斷，僅部分肌性組織連接。入院后行右小腿清創(chuàng)+腓骨下段、外踝骨折復(fù)位內(nèi)固定+脛骨兩斷端截平外支架固定+肌腱、神經(jīng)探查修復(fù)術(shù)，術(shù)后予相關(guān)對(duì)癥支持治療預(yù)防感染。2015年7月再次入院查右下肢血運(yùn)、感覺(jué)良好，無(wú)破潰、滲出，右脛骨遠(yuǎn)端骨缺損約11cm，踝關(guān)節(jié)間隙可。隨即行右脛骨外固定架拆除更換環(huán)形骨延長(zhǎng)架術(shù)+右脛骨近端截骨延長(zhǎng)+脛骨遠(yuǎn)端鋼板取出術(shù)（圖1），術(shù)后予抗感染、消腫、止痛等對(duì)癥支持治療。2016年10月復(fù)查脛骨上段截骨已連接，近踝側(cè)斷端骨痂生長(zhǎng)，骨質(zhì)不連續(xù)，外固定在位。

圖1 右脛骨外固定架拆除更換環(huán)形骨延長(zhǎng)架術(shù)+右脛骨近端截骨延長(zhǎng)+脛骨遠(yuǎn)端鋼板取出術(shù)X線片

1.2 法醫(yī)學(xué)檢查

2016年11月，被鑒定人右下肢外固定支架固定，右足、右踝稍腫脹，活動(dòng)可，可負(fù)重行走，雙下肢等長(zhǎng)。下肢正側(cè)位X線片（圖2）示右腓骨骨痂生長(zhǎng)良好，對(duì)位對(duì)線可，右脛骨截骨延長(zhǎng)術(shù)后改變，脛骨上段截骨斷端已連接，下端骨質(zhì)骨痂生長(zhǎng)，仍遺留部分骨質(zhì)不連續(xù)，環(huán)形外固定架在位。

圖2 下肢正側(cè)位X線片

1.3 鑒定意見(jiàn)

被鑒定人因交通事故致右脛骨下段粉碎性骨折，行脛骨截骨延長(zhǎng)術(shù)，遺留部分骨質(zhì)不連續(xù)，根據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》（GB 18667-2002）附錄A.9日?；顒?dòng)能力大部分受限，參照 4.9.9i）規(guī)定，右下肢喪失功能達(dá) 25%以上，構(gòu)成九級(jí)傷殘。

2 案例2

2.1 簡(jiǎn)要案情

林某，男，52歲，2010年2月因交通事故致左脛腓骨下段嚴(yán)重開(kāi)放性粉碎性骨折，左踝關(guān)節(jié)及左足趾活動(dòng)不能，左小腿及左足感覺(jué)減退。入院后行小腿清創(chuàng)縫合+脛骨外固定架固定術(shù)+腓骨克氏針內(nèi)固定+左脛后動(dòng)脈吻合術(shù)，術(shù)后予抗炎等對(duì)癥治療，因預(yù)后較差自行轉(zhuǎn)院。輔助檢查左脛骨感染性骨不連，脛骨下段約8 cm骨質(zhì)缺損。2010年4月行左脛腓骨骨病灶清除術(shù)+死骨摘除+外固定器固定+骨延長(zhǎng)術(shù)（圖3），術(shù)后常規(guī)骨延長(zhǎng)并于2010年8月停止骨延長(zhǎng)。2012年5月復(fù)查，左下肢外固定支架存留，左脛骨感染性骨不連，左踝關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

圖3 2010年4月行左脛腓骨骨病灶清除術(shù)+死骨摘除+外固定器固定+骨延長(zhǎng)術(shù)X線片

2.2 法醫(yī)學(xué)檢查

2013年5月，左小腿下段至內(nèi)外踝處長(zhǎng)12 cm呈筒狀不規(guī)則皮膚疤痕或植皮術(shù)后改變，左踝關(guān)節(jié)僵硬，左足第1～5趾呈僵硬狀，不能活動(dòng)，平臥時(shí)左下肢比健側(cè)短縮2.5 cm。左下肢正側(cè)位X線片（圖4）示左脛腓骨下段陳舊性骨折、骨不連，左脛骨中上段局部骨質(zhì)缺損、左腓骨上段局限性骨質(zhì)缺損。

圖4 左下肢正側(cè)位X線片

2.3 鑒定意見(jiàn)

被鑒定人左小腿下段毀損傷后疤痕增生、肌腱粘連，致左足第1～5趾僵硬，功能完全喪失，占雙足十趾?jiǎn)适Чδ?0%以上，已構(gòu)成九級(jí)傷殘；左踝關(guān)節(jié)僵硬（踝關(guān)節(jié)權(quán)重指數(shù)0.12），左下肢功能喪失10%以上，屬十級(jí)傷殘；左下肢比對(duì)側(cè)短縮2.5cm，屬十級(jí)傷殘。

3討論

3.1 脛腓骨骨折與骨不愈合

交通事故中，脛腓骨段粉碎性、開(kāi)放性骨折較為多見(jiàn)。產(chǎn)生原因主要包括[1]：（1）小型轎車前保險(xiǎn)杠的高度與脛腓骨中段高度齊平，發(fā)生碰撞時(shí)暴力點(diǎn)直接作用于脛腓骨造成骨折；（2）事故發(fā)生后人體倒地過(guò)程中，人體的傾斜、扭轉(zhuǎn)與反射性的保護(hù)動(dòng)作不協(xié)調(diào)導(dǎo)致骨折發(fā)生；（3）倒地后，傷者與地面、機(jī)動(dòng)車等再次撞擊也可發(fā)生骨折；（4）車流量較大的區(qū)域，也可發(fā)生二次交通事故，對(duì)患者的脛腓骨再次碾壓形成更為嚴(yán)重的骨折。因此，交通事故脛腓骨骨折通常表現(xiàn)離斷傷，粉碎性開(kāi)放性骨折或伴骨質(zhì)缺損，大面積軟組織挫裂傷，創(chuàng)面污染嚴(yán)重。

脛骨的營(yíng)養(yǎng)血管主要從脛骨干的中上1/3交界處進(jìn)入骨內(nèi)，脛骨下1/3幾乎無(wú)肌肉附著。脛骨前緣皮下組織附著少，粉碎性開(kāi)放性骨折發(fā)生容易造成骨碎片缺失。結(jié)合解剖學(xué)特點(diǎn)，脛骨上1/3骨折易造成血管損傷引起肢體壞死，脛骨中1/3骨折易造成骨筋膜室綜合征，脛骨下1/3骨折由于血供不足容易導(dǎo)致骨折延遲愈合或骨不愈合。交通事故中，往往軟組織損傷與創(chuàng)面污染嚴(yán)重并存，處理不當(dāng)極易出現(xiàn)骨折不愈合并發(fā)感染，嚴(yán)重者需截肢治療。文獻(xiàn)報(bào)道，復(fù)雜的脛腓骨骨折伴有嚴(yán)重的血管、神經(jīng)等損傷，其感染率高達(dá)35%~50%，骨折不愈合率達(dá)35%，截肢率為15%~20%[2]。本文列舉的案例均為嚴(yán)重的脛骨下1/3開(kāi)放性、粉碎性骨折，骨不愈合的風(fēng)險(xiǎn)較高。

2.2 截骨延長(zhǎng)術(shù)和并發(fā)癥

脛腓骨骨折發(fā)生后，治療方式主要依據(jù)脛腓骨損傷的程度采取有效的臨床方案。單純性脛腓骨骨折患者，軟組織損傷不嚴(yán)重，行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、髓內(nèi)釘治療后下肢功能恢復(fù)較好。嚴(yán)重的開(kāi)放性、粉碎性脛腓骨骨折后骨缺損、骨不愈合風(fēng)險(xiǎn)較高，骨延長(zhǎng)術(shù)對(duì)這些并發(fā)癥的治療是較為有效的途徑，尤其是Ilizarov技術(shù)有更好的效果[3]。該技術(shù)利用患側(cè)骨端存留部分健骨截骨后置于骨質(zhì)摘除部位從而進(jìn)行骨延長(zhǎng)，并用外固定作為支架，允許患者負(fù)重行走，同時(shí)以合適的牽引速度和頻率，刺激延長(zhǎng)骨兩端的骨質(zhì)生長(zhǎng)，達(dá)到愈合的目的。截骨延長(zhǎng)術(shù)包括骨骺牽伸延長(zhǎng)術(shù)，骨干骺端截骨延長(zhǎng)術(shù)，骨干接骨延長(zhǎng)術(shù)等。根據(jù)截骨的部位不同，又分為干骺端截骨和骨干截骨，保留骨髓和骨膜截骨的方法其成骨效果更為顯著[4]。被鑒定人采用患側(cè)脛骨上段骨干截骨，保留骨髓和骨膜的方法進(jìn)行骨延長(zhǎng)，成骨效果較好。

盡管，截骨延長(zhǎng)術(shù)治療可以降低截肢的風(fēng)險(xiǎn)，保留患側(cè)的肢體。但是，截骨延長(zhǎng)術(shù)治療時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高，且術(shù)后并發(fā)癥較多，主要包括：肌肉攣縮、關(guān)節(jié)僵直、關(guān)節(jié)脫位、軸向偏移、神經(jīng)血管損傷、提前愈合、延遲愈合和骨不連、再骨折、針道感染等[5]。案例1被鑒定人經(jīng)過(guò)一年多的治療，仍遺留脛骨遠(yuǎn)端骨延遲愈合。案例2被鑒定人盡管缺損骨已骨性愈合，仍遺留部分骨缺失，臨床檢查時(shí)，其踝關(guān)節(jié)已強(qiáng)直，足趾彎曲不能，喪失足趾功能。這些情況的發(fā)生，與骨延長(zhǎng)治療時(shí)牽引、骨膜剝離、外固定情況、感染等密切相關(guān)。

3.3 鑒定時(shí)機(jī)

骨延長(zhǎng)術(shù)治療時(shí)間較長(zhǎng)，從手術(shù)開(kāi)始到到斷端骨性愈合時(shí)間分布較廣，國(guó)內(nèi)臨床從5～31個(gè)月記錄均有發(fā)現(xiàn)，平均9個(gè)月[6-7]。手術(shù)治療主要分兩個(gè)過(guò)程：延遲分離、緩慢延長(zhǎng)。延遲分離指截骨后等待一段時(shí)間再進(jìn)行骨延長(zhǎng)，延遲分離時(shí)間需要7 d左右。適宜的延遲分離時(shí)間，有利于截骨斷端血液循環(huán)重建，促進(jìn)骨愈合并達(dá)到預(yù)期延長(zhǎng)度，從而減少過(guò)早愈合或骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生[8]。骨延長(zhǎng)開(kāi)始后，每天以1mm的延長(zhǎng)速度是最合理的，有利于骨愈合及周圍軟組織的適應(yīng)[9]。愈后判斷主要通過(guò)截骨端骨質(zhì)的生長(zhǎng)，以及并發(fā)癥。案例1被鑒定人從延長(zhǎng)術(shù)治療開(kāi)始至法醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)共17個(gè)月，外固定仍在位，缺損的骨質(zhì)已基本恢復(fù)，脛骨遠(yuǎn)端骨痂持續(xù)生長(zhǎng)。案例2被鑒定人整個(gè)醫(yī)療過(guò)程持續(xù)約3年時(shí)間，脛腓骨斷端骨性愈合，部分骨質(zhì)缺損。根據(jù)截骨延長(zhǎng)術(shù)治療的方式，脛腓骨骨折愈合的時(shí)間主要受缺損骨質(zhì)長(zhǎng)度的影響，臨床終結(jié)以骨性愈合作為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，如骨不連則以斷端硬化作為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合延長(zhǎng)術(shù)治療時(shí)間，加上傷前治療和術(shù)后康復(fù)時(shí)間，脛腓骨截骨延長(zhǎng)術(shù)鑒定時(shí)機(jī)應(yīng)以17個(gè)月左右為宜。如果被鑒定人愈后情況良好可適當(dāng)縮短鑒定時(shí)間，相反，需延長(zhǎng)鑒定時(shí)間。同時(shí)，要考慮被鑒定人的訴求，由于該手術(shù)治療時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用較高，被鑒定人通常以賠償需要為由，要求進(jìn)行傷殘鑒定。

3.4 傷殘鑒定

脛腓骨截骨延長(zhǎng)術(shù)后遺留功能障礙，主要受其并發(fā)癥的影響，如雙下肢不等長(zhǎng)、踝關(guān)節(jié)強(qiáng)直、足趾功能喪失、小腿肌群廢用性萎縮，骨不連，骨缺損，感染性骨髓炎，也有手術(shù)失敗后再行截肢。不同的并發(fā)癥對(duì)應(yīng)各自的條款分別進(jìn)行鑒定?！兜缆方煌ㄊ鹿适軅藛T傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱《道標(biāo)》）中僅對(duì)關(guān)節(jié)功能障礙，足趾功能障礙，肢體缺失，肢體不等長(zhǎng)有明確的規(guī)定，其余損傷無(wú)相應(yīng)條款。如骨不連、骨髓炎可依照《人體損傷致殘程度分級(jí)》（以下簡(jiǎn)稱《新標(biāo)準(zhǔn)》）適用指南中條款參照定級(jí)，脛腓骨骨不連可參照踝關(guān)節(jié)功能喪失75%定九級(jí)傷殘（對(duì)應(yīng)《道標(biāo)》一肢體功能喪失25%）。骨髓炎可依照《新標(biāo)準(zhǔn)》定八級(jí)傷殘。然而，延長(zhǎng)術(shù)后本身可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能障礙，此時(shí)，需要對(duì)致傷結(jié)果進(jìn)行分析：（1）脛腓骨骨不連，如果其下肢形態(tài)、功能基本保存，可通過(guò)比照原則評(píng)定九級(jí)傷殘。踝關(guān)節(jié)損傷會(huì)加重原有損傷，踝關(guān)節(jié)功能喪失程度也可根據(jù)具體條款給予合理的傷殘等級(jí)。（2）脛腓骨骨缺損較重，此時(shí)下肢功能基本喪失，形態(tài)畸形，骨折斷端以遠(yuǎn)功能可視為完全喪失，參照一踝關(guān)節(jié)強(qiáng)直固定于非功能位，評(píng)定八級(jí)傷殘。本案兩例截骨延長(zhǎng)術(shù)愈后較好，案例1被鑒定人患側(cè)脛骨遠(yuǎn)端部分骨不連，踝關(guān)節(jié)功能正常，可利用比照原則對(duì)應(yīng)一肢體功能喪失評(píng)定。案例2被鑒定人脛腓骨骨性愈合，遺留的功能障礙依據(jù)各部位的功能障礙分別評(píng)定。

不同的治療方式對(duì)傷殘鑒定的結(jié)果評(píng)定影響較大。而且，隨著醫(yī)學(xué)科技的不斷進(jìn)步，新的治療方法不斷涌現(xiàn)。鑒定人也需與時(shí)俱進(jìn)，對(duì)一些特殊的、全新的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行學(xué)習(xí)，分析治療特點(diǎn)及并發(fā)癥，掌握基本的理論對(duì)法醫(yī)臨床鑒定實(shí)踐至關(guān)重要。