吳文琪 林 琳 張 亮 張 研

1.華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院 湖北武漢 430030 2.湖北省人文社科重點研究基地農村健康服務研究中心 湖北武漢 430030

醫(yī)生被社會要求為“健康責任人”，人們希望醫(yī)生替自己制定可行的治療方案以治愈疾病。然而，由于治療過程中的不確定性和醫(yī)生所具備的專業(yè)知識，醫(yī)患雙方之間存在著巨大的信息不對稱。委托代理理論認為只要存在信息的不對稱、環(huán)境的不確定和契約的不完全，代理關系就會出現(xiàn)問題,這些問題會導致委托人利益受損和效率的喪失[1]，例如醫(yī)生可以采取行動來影響患者的需求。

不同國家、不同的管理體制下，醫(yī)生服務的準則各有差異。如香港，實行高薪崗位制下的管理模式，采用同質化的培養(yǎng)模式，醫(yī)生只需做其崗位要求內的醫(yī)療服務即可，表現(xiàn)出更多的患者關懷，其服務無關乎收入、支付制度的影響等(專業(yè)+人文關懷)；如英國的全科醫(yī)生，在醫(yī)療服務之余還要求提供區(qū)域內居民的健康管理，比如考慮總額費用問題，不同病人的偏好等(專業(yè)+資源管理)；美國的醫(yī)生在服務上主觀性較強，傾向于高精尖儀器藥物的使用(專業(yè)+趨利)。在不同的情境下，醫(yī)生服務的準則也會隨著最終目的的改變而改變。

在我國以縣級醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主體的農村三級衛(wèi)生服務網中，縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)生是縣域醫(yī)療服務提供的主體。[2]因此，縣鄉(xiāng)醫(yī)生是否遵守職業(yè)準則行使好“完全健康代理人”的職責對于居民的醫(yī)療服務利用水平與質量具有決定性意義。根據(jù)對醫(yī)生的訪談和調查，縣鄉(xiāng)醫(yī)生的服務供給決策是病情、醫(yī)療風險、衛(wèi)生政策等多因素影響下的結果。由于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入以及醫(yī)療環(huán)境的改變，影響縣鄉(xiāng)醫(yī)生診療決策的這些因素逐漸發(fā)生變化。因此，關注縣鄉(xiāng)醫(yī)生醫(yī)療服務供給決策的影響因素對于了解醫(yī)生行為以及促進醫(yī)改政策的有效性具有重要意義。本研究于2017年8月在安徽定遠、河南息縣兩地開展問卷調查，了解醫(yī)生為患者提供醫(yī)療服務時決策因素的實際變化，為引導合理醫(yī)療服務以及轉變醫(yī)生行為政策的制定提供依據(jù)。

1 對象與方法

調查對象為我國中部地區(qū)安徽定遠縣、河南息縣兩個縣區(qū)內縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構中的門診和住院醫(yī)生。采用典型整群抽樣方法，縣級醫(yī)院選取安徽省定遠縣1家，河南省息縣3家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院選取河南省息縣12家。對機構內所有臨床醫(yī)生開展問卷調查。

在參閱相關文獻的基礎上，自行編制縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)生服務分工與協(xié)作調查表，調查內容包括醫(yī)生的基本情況、醫(yī)生對疾病的認知、醫(yī)生服務決策影響因素：疾病情況(病情、治療的需要)；糾紛風險(疾病出現(xiàn)并發(fā)癥或惡化的風險、發(fā)生醫(yī)療糾紛的風險)、政策要求(包含賠償和監(jiān)管兩方面的醫(yī)保支付方式、醫(yī)院考核方案與管理制度方面的行政管理要求)、個人收入(績效、收入與業(yè)務量的關系)、診療方案的便捷程度(方案難易程度、所需時間、與患者的適配性)。由調查員將調查表分發(fā)至醫(yī)生手中，醫(yī)生獨立自行填寫問卷。調查歷時21天，共發(fā)放問卷210份，其中有效問卷190份，問卷有效回收率為90.5%。

采用問卷星建立數(shù)據(jù)庫錄入問卷，應用IBM SPSS Statistics 23以及MS Excel 2010進行描述性分析、單因素方差分析，檢驗水準為P<0.05。

2 結果

2.1 調查對象一般情況

安徽定遠、河南息縣的樣本數(shù)分別為75人和115人。縣級醫(yī)生159人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生31人；男性138人(72.6%)，女性52人(27.4%)；30歲以下52人(27.4%)，30～40歲87人(45.8%)，41～50歲36人(18.9%)，50歲以上15人(7.9%)；婚姻狀況為已婚的最多，有157人(82.6%)，未婚31人(16.3%)，離異2人(1.1%)；學歷水平以本科或大專居多，共169人(88.9%)，高中或中專17人(8.9%)，碩士及以上4人(2.1%)；職稱以初中級職稱為主，初級職稱95人(50.0%)，中級職稱48人(25.3%)，副高及以上的有33人(17.5%)；就業(yè)年限1～5年的有52人(27.4%)，6～10年的有55人(28.9%)，11～20年的有42人(22.1%)，21年以上的有41人(21.6%)；周工作時間小于50小時的有16人(8.5%)，50～60小時的有44人(23.3%)，60～70小時的有45人(23.7%)，70小時及以上的有85人(44.7%)；收入占家庭總收入比重在50%以上的有127人(66.8%)，比重占25%～50%的為40人(21.1%)，25%以下的為23人(12.1%)。

2.2 醫(yī)生服務決策影響因素權重水平

疾病情況、糾紛風險、政策要求、便捷程度、個人收入五個因素在醫(yī)生決策時權重差異較大，平均值分別為26.9%、22.8%、19.4%、18.0%、12.9%。疾病情況權重顯著大于其他因素。疾病情況、糾紛風險、政策要求三個因素的權重值分布較分散，個人收入和便捷程度權重值較集中，但便捷程度權重的正常值較個人收入的正常值分布更為集中(圖1)。

2.3 醫(yī)生服務決策的影響因素分析

將樣本按性別分組后，疾病情況、糾紛風險、政策要求三項因素在男性中的權重均大于女性。便捷程度、個人收入兩項權重，女性大于男性。糾紛風險(t=2.801，P<0.01)、個人收入(t=2.079，P<0.05)、便捷程度(t=2.453，P<0.05)在性別上的差異均有統(tǒng)計學意義。

將樣本根據(jù)年齡分組后，五項因素的權重均隨著年齡的增加發(fā)生改變。疾病情況權重隨年齡增長由23.6%增長到33.0%，增長幅度明顯。糾紛風險權重也隨年齡增長呈上升趨勢，由22.2%增長到24.3%，增長幅度小于疾病情況權重。政策要求、便捷程度兩項權重呈輕微下降，分別由19.5%和19.1%下降到18.1%和19.1%下降到17.0%。個人收入權重由15.6%下降到7.6%，整體呈顯著下降趨勢，但41～50歲的權重(13.2%)大于30～40歲年齡組(12.1%)。不同年齡下，疾病情況(F=3.593，P<0.05)、個人收入(F=4.203，P<0.01)的差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 醫(yī)生提供服務的決策因素權重變化

隨著收入占家庭總收入比重的增加，五項因素的權重都發(fā)生較為明顯的波動。疾病情況權重在比重為25～50%之間的醫(yī)生中最大(30.1%)，其余組處于25%～30%范圍內。糾紛風險權重隨著占家庭收入比重的增加由19.8%增加到24.9%。政策要求權重增長幅度小于糾紛風險，由17.0%增加到20.1%。便捷程度權重隨占家庭總收入比重的增加由20.3%下降到16.4%。個人收入權重在各組差異中較大，在收入所占比重為25%的樣本中，權重為18.1%，25%～50%和75%以上兩組中，權重均為10.5%。醫(yī)生收入占家庭總收入比重不同的條件下，糾紛風險(F=3.224，P<0.05)、政策要求(F=2.749，P<0.05)、個人收入權重(F=7.329，P<0.01)的差異具有統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 醫(yī)生服務決策的人口學影響因素分析(x±s)/%

注:*P<0.05**p<0.01

2.4 不同地區(qū)、不同級別醫(yī)生提供服務的決策因素權重水平

從表2來看，安徽省的醫(yī)生在進行決策時，除了政策要求權重小于河南省的醫(yī)生外，其余因素的權重均在不同程度上大于河南?？h、鄉(xiāng)兩級醫(yī)生在決策時，各影響因素的權重有所不同。在疾病情況方面，縣級醫(yī)生權重達到27.4%，高于鄉(xiāng)級醫(yī)生。而在便捷程度上，鄉(xiāng)級醫(yī)生權重20.3%，顯著高于縣級醫(yī)生權重17.6%。在糾紛風險、政策要求、個人收入三項上，兩者權重差距很小(表3)。

表2 不同地區(qū)醫(yī)生提供服務的決策因素權重水平(x±s)/%

表3 不同級別醫(yī)生決策因素權重水平(x±s)(%)

3 討論

3.1 現(xiàn)實中的醫(yī)生并非“完全健康代理人”

在醫(yī)療服務中，醫(yī)生對患者的病情以及治療方式的了解程度高于患者，雙方所掌握的信息并不對稱。如果患者具有和醫(yī)生相同的信息和知識，那么這個患者選擇的醫(yī)療服務的數(shù)量和類型就是“完全健康代理人”會為患者所做的決策。理想醫(yī)生應該遵守針對疾病提供生理方面的專業(yè)指導的職業(yè)要求，只以關心病人的福利為出發(fā)點。然而在本調查中，疾病情況、糾紛風險、政策要求、便捷程度、個人收入五個因素在縣鄉(xiāng)醫(yī)生決策時權重平均值分別為26.9%、22.8%、19.4%、18.0%、12.9%?？梢钥闯?，疾病情況權重雖然位列第一，但其平均權重僅占26.9%，與其他因素的差值并不大。由于中國復雜的社會關系以及服務供給體系設計及醫(yī)生的社會人屬性，他們在提供服務時需要考慮的因素很多，因此難以做到只考慮病情，不考慮社會因素、特殊情境的要求等。在這種情況下，縣級醫(yī)生在決策時很有可能濫用自身的影響，制造和產生需求，而不履行其“完全健康代理人”的職責。從圖1能夠看出疾病情況權重的離散較大，有醫(yī)生的權重能達到80%以上，說明不同醫(yī)生對于“健康代理人”職責的關注程度存在差異。

3.2 醫(yī)生提供服務時仍以疾病情況為首要決策因素，但其他因素的影響不容忽視

在本調查中，糾紛風險的權重為22.8%，在醫(yī)生決策中位居第二位，說明規(guī)避風險已經成為醫(yī)生在提供服務時一定會考慮的因素。這與近年來日益緊張的醫(yī)患關系有關。有調查顯示，23%的醫(yī)務人員認為引起醫(yī)患沖突的責任主體是醫(yī)方，55.1%認為雙方均有責任[3]，還有調查顯示，以上數(shù)據(jù)分別為21.1%、47.7%[4]，由此可見大部分醫(yī)生認為醫(yī)生的行為對于醫(yī)療糾紛、矛盾的發(fā)生負有責任。因此在提供服務時，醫(yī)生自然會提高避免醫(yī)療糾紛、減少醫(yī)療風險的意識。

從醫(yī)生服務供給來看，影響醫(yī)生服務供給的決策因素都是相同的，但在不同的國家不同的供給體系設計下不同因素的體現(xiàn)與影響存在差異，致使最終醫(yī)生的服務行為結果不同。例如個人收入，歐美國家醫(yī)生薪酬支付體系很完善，薪金主要由第三方(政府或醫(yī)療保險公司)支付，醫(yī)生收入水平與服務質量、數(shù)量和患者滿意度相關，而不與醫(yī)院業(yè)務收入掛鉤。在這種薪酬支付體系下，過度的誘導需求會造成患者滿意度下降，因此醫(yī)生誘導需求的邊際收益較小并且遞減速度更快，邊際成本卻相對較高，這樣一定程度上遏制了醫(yī)生的誘導需求行為。[5]在本調查中，個人收入平均權重達到12.9%，且從圖1可以發(fā)現(xiàn)個人收入權重分布集中。說明縣鄉(xiāng)醫(yī)生在制定診療方案時均會考慮個人收入，且重視程度大致相同。我國在2009年發(fā)布的《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中規(guī)定，“對醫(yī)生考核結果與績效工資總量、財政補貼、醫(yī)保支付等掛鉤，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬”[6]。2015年2月起，安徽省在基層醫(yī)療機構不再實行“收支兩條線”管理，全面推行財政經費定向補助等新政策。對于醫(yī)生而言，為了提高生活水平，必然會因重視追求經濟利益產生誘導需求。在相關研究中發(fā)現(xiàn)，我國醫(yī)生誘導需求的嚴重程度明顯大于歐美國家[7]，也佐證了這一觀點。

3.3 醫(yī)生的個人特征及家庭背景對服務決策存在影響

醫(yī)生的人口學特征及個人的社會經歷不同，不同區(qū)域、不同年齡段的醫(yī)生獲取的醫(yī)療信息也不完全相同，因此其決策行為存在差異。[8]隨著醫(yī)生年齡的增加，疾病情況權重由23.6%上升到33.0%，收入水平權重則由15.6%下降到7.6%。說明與年輕醫(yī)生相比，年長的醫(yī)生在提供醫(yī)療服務時，更能從病情本身出發(fā)，受個人收入的影響較小。根據(jù)馬斯洛的需要層次理論，人作為一個有機整體，具有多種動機和需要，包括生理需要、安全需要、歸屬與愛的需要、尊重的需要和自我實現(xiàn)需要。對于個體來講，每個時期總有其支配性需要，對行為起到決定性作用。各個層次的需要相互依賴，人們在低層次需要相對滿足后，就會向高層次需要發(fā)展。年輕醫(yī)生受安全需要的支配，在提供醫(yī)療服務行為時會更多地考慮自己的收益。而對年長的醫(yī)生來說，安全需要已得到充分滿足，此時他們更希望滿足尊重和自我實現(xiàn)的需要，因此收入水平的權重下降，病情本身權重上升。

男醫(yī)生在提供服務時，會更多的考慮規(guī)避醫(yī)療糾紛和風險，而女醫(yī)生會偏向于方便的診療方案和對自己收入有利的方案。這與男女的性格傾向有關。由于在社會活動中，女性注重溝通。女醫(yī)生更重視與患者的溝通交流，共情能力強，在診療過程中不容易產生醫(yī)療糾紛。同時，女性對非醫(yī)療技術服務更敏感[9]，重視患者對非醫(yī)療技術服務的訴求。

醫(yī)生收入占家庭總收入比重不同的條件下，糾紛風險(F=3.224，P<0.05)、政策要求(F=2.749，P<0.05)、個人收入權重(F=7.329，P<0.01)的差異均具有統(tǒng)計學意義。收入占家庭總收入比重越大的醫(yī)生，在服務決策時，會更多的考慮糾紛風險以及政策要求。因為其穩(wěn)定的收入對家庭來說非常重要，而醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故這類事件會帶來不良后果，嚴重的可能威脅到自己的工作，所以他們會十分謹慎地對待病人，盡量避免糾紛發(fā)生。本調查中，政策要求包含賠償和監(jiān)管兩方面的醫(yī)保支付方式、醫(yī)院考核方案與管理制度方面的行政管理要求。了解這些要求對醫(yī)患間溝通、職位晉升有很大幫助，因此收入占家庭總收入比重大的醫(yī)生在為患者提供服務時會更多的考慮這些要求。

3.4 鄉(xiāng)級醫(yī)生側重方案的便捷程度，縣級醫(yī)生更關注病情

鄉(xiāng)級醫(yī)生會更多地考慮方案的便捷程度，平均權重為20.3%，高于縣級17.6%，可能是因為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生考慮到來就診的患者都是周邊村民，交通不便，會盡可能的為患者提供較方便的方案。鄉(xiāng)級醫(yī)生在提供醫(yī)療服務時，收入水平權重略高于縣級醫(yī)生。在一項對河南某縣的調查中發(fā)現(xiàn)，多達 58.7%鄉(xiāng)級醫(yī)生對收入不滿意，只有5.9%表示滿意。[10]正是由于鄉(xiāng)級醫(yī)生對收入水平的不滿意，導致其在工作中更多的為自身利益思考，利用各種機會增加收入。

縣級醫(yī)生更多考慮病情本身，平均權重為27.4%，高于鄉(xiāng)級24.4%。在糾紛風險上，縣級醫(yī)生考慮的比鄉(xiāng)級醫(yī)生更多。這是因為來縣級醫(yī)院就診的患者包括自感疾病較重的首診患者以及從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上轉的病人，他們的病情往往較為復雜，出現(xiàn)并發(fā)癥、惡化甚至死亡的可能性更大，治療的難度大，醫(yī)療風險隨之增大。所以對于縣級醫(yī)生來說，他們的首要任務是治好病。同時患者及病人家屬對醫(yī)生的期望值較高，容許出錯的空間小，情緒可能更為激動。在種種條件下，一旦醫(yī)患之間溝通不到位，就很容易產生醫(yī)療糾紛。因此，縣級醫(yī)生有更強的規(guī)避風險的意識。調查中發(fā)現(xiàn)，安徽省縣級醫(yī)生在決策時政策要求的權重低于河南省，而其他因素的權重均高于河南省。這可能與兩省分級診療形式不同有關。安徽省在2015年發(fā)布《關于開展縣域醫(yī)療服務共同體試點工作的指導意見》，以醫(yī)共體為分級診療開展形式，在縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室之間建立起較為密切的聯(lián)系，縱向協(xié)作加強，居民衛(wèi)生服務利用得以釋放，整體流向有所改善。[11]醫(yī)生對轉診單、醫(yī)保支付方式、縣級醫(yī)生下鄉(xiāng)坐診等相關政策十分熟悉，因此在決策時能夠更多地從病情、方案便捷程度出發(fā)提供診療方案。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。