董琬月 柏如海 陳曉彤 吳 越 周忠良 高建民

1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部 陜西西安 710061 2.西安交通大學(xué)公共政策與管理學(xué)院 陜西西安 710049

衛(wèi)生人力資源是指在一定時(shí)間和區(qū)域范圍內(nèi)存在于衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)部的具有一定專(zhuān)業(yè)技能的衛(wèi)生工作者(勞動(dòng)者)數(shù)量和質(zhì)量的總和。[1]地理信息系統(tǒng)能夠通過(guò)可視化技術(shù)反映區(qū)域差異的空間分布特征并進(jìn)行定量比較，以揭示區(qū)域和地理單元間的空間關(guān)聯(lián)在衛(wèi)生人力資源屬性和差異中的影響。[2]目前對(duì)衛(wèi)生人力資源的已有研究多集中于現(xiàn)狀描述、公平性分析及規(guī)劃評(píng)價(jià)等方面，基于空間尺度的研究成果數(shù)量較少，且多集中于公共衛(wèi)生領(lǐng)域，對(duì)于衛(wèi)生資源配置的研究以衛(wèi)生總費(fèi)用、基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生資源供給水平為主，個(gè)別針對(duì)衛(wèi)生人力資源的研究也是以局部省區(qū)為研究單元。[3-6]本研究以全國(guó)省級(jí)行政區(qū)劃為研究單元，基于地理信息系統(tǒng)，可視化的展示我國(guó)近十年來(lái)衛(wèi)生人力資源在省級(jí)層面的空間分布及演變特征，為引導(dǎo)衛(wèi)生資源流向，優(yōu)化衛(wèi)生人力資源配置提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

以全國(guó)省界矢量地圖為基礎(chǔ)，采用常住人口指標(biāo)及衛(wèi)生人力資源配置指標(biāo)計(jì)算千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)及千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)。其中，衛(wèi)生人力資源數(shù)據(jù)來(lái)源于2005—2015年《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，各省份常住人口數(shù)據(jù)來(lái)源于2005—2015年《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》，由于數(shù)據(jù)的可獲得性，本研究未將港澳臺(tái)地區(qū)納入研究。

1.2 研究方法

運(yùn)用GeoDa軟件將基礎(chǔ)地圖的省級(jí)行政區(qū)劃空間數(shù)據(jù)庫(kù)和整理后的衛(wèi)生人力資源屬性數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行匹配，采用Moran’s I空間自相關(guān)分析方法進(jìn)行全域和局域空間自相關(guān)分析，按照rook臨近規(guī)則定義空間權(quán)重矩陣，但由于海南省沒(méi)有邊界相鄰的省份，故將其鄰接省份人為設(shè)定為廣東省。[7-8]

全域空間自相關(guān)是對(duì)研究空間范圍內(nèi)所有單元整體空間關(guān)系的描述，其公式為：

統(tǒng)計(jì)量Moran’s I 的取值范圍為-1≤I≤1。I越接近1，表示地區(qū)間空間正相關(guān)的程度越強(qiáng)；I越接近-1，表示地區(qū)間空間負(fù)相關(guān)的程度越強(qiáng)；I接近0表示地區(qū)間不存在空間自相關(guān)性。

局域空間自相關(guān)統(tǒng)計(jì)量用來(lái)識(shí)別因空間位置不同而可能存在的不同空間關(guān)聯(lián)模式，其公式為：

局域Moran’s Ii包括高—高、低—低、高—低、低—高四種類(lèi)型，表明局域數(shù)據(jù)間的空間異質(zhì)性。[8]本研究采用標(biāo)準(zhǔn)化統(tǒng)計(jì)量Z(I)進(jìn)行空間自相關(guān)水平檢驗(yàn)。

此外，為衡量區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生人力資源發(fā)展過(guò)程及變動(dòng)狀況，本研究計(jì)算了相對(duì)發(fā)展率指數(shù)(NICH)，其公式為：

其中Y2i、Y1i分別表示第i省份在研究末期和初期的衛(wèi)生人力資源狀況，Y2、Y1分別表示研究末期和初期的全國(guó)衛(wèi)生人力資源狀況。NICH用以比較2004—2009年和2009—2014年各區(qū)域衛(wèi)生人力資源的變化與同期全國(guó)衛(wèi)生人力資源變化的比值，并對(duì)其Local Moran’s I進(jìn)行了分析。本研究運(yùn)用R3.3.2軟件中GGPLOT2程序包進(jìn)行數(shù)據(jù)可視化。

2 結(jié)果

2.1 我國(guó)衛(wèi)生人力資源等級(jí)分布現(xiàn)狀

我國(guó)衛(wèi)生人力資源配置總體上呈現(xiàn)由北向南遞減的趨勢(shì)(圖1)。千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)在西北地區(qū)、華北地區(qū)和部分華東地區(qū)相對(duì)較高，千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)超過(guò)6的省市分別為北京、浙江、上海、陜西、新疆、內(nèi)蒙古、山東、寧夏；千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的分布與衛(wèi)生技術(shù)人員分布基本保持一致，僅寧陜地區(qū)有所減低；千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)在西南地區(qū)相對(duì)較低，其中西藏的千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)最低，僅為0.85。而北京作為我國(guó)的政治經(jīng)濟(jì)中心，其各類(lèi)衛(wèi)生人力資源的占有量水平均遠(yuǎn)超其他地區(qū)。

2.2 衛(wèi)生人力資源全局空間自相關(guān)

從圖2的全局Moran’s I可以看出我國(guó)衛(wèi)生人力資源聚集水平在總體上呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，即衛(wèi)生人力資源的地區(qū)差異在不斷縮小。不同衛(wèi)生人力Moran’s I值在2005年左右開(kāi)始迅速下降并延續(xù)到2008年前后，在2009年左右呈現(xiàn)下降趨勢(shì)放緩甚至有一定程度的反復(fù)，而在2010年Moran’s I值進(jìn)入第二個(gè)迅速下降期直至2013年。

圖1 2014年我國(guó)衛(wèi)生人力資源等級(jí)分布情況

圖2 我國(guó)2004—2014年衛(wèi)生人力資源全局空間自相關(guān)系數(shù)

2.3 衛(wèi)生人力資源局部空間自相關(guān)

以2009年新醫(yī)改為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，分別衡量2004、2009、2014年衛(wèi)生人力資源空間單元屬性及其周?chē)鷨卧南嚓P(guān)程度，圖3的LISA分析結(jié)果表明顯著相關(guān)地區(qū)集中于天津、石家莊和廣東(P<0.05)。從千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)看，近十年來(lái)其局部空間自相關(guān)沒(méi)有顯著變化，表現(xiàn)為天津呈高—高聚集類(lèi)型，石家莊呈低—高聚集類(lèi)型，廣東呈高—低聚集態(tài)勢(shì)，反映出衛(wèi)生技術(shù)人員的分布一直呈現(xiàn)一定的“高地現(xiàn)象”和“洼地現(xiàn)象”特征。從千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師看，天津一直處于高—高聚集類(lèi)型，而石家莊由低—高類(lèi)型發(fā)展為高—高類(lèi)型，高—高類(lèi)型的增加說(shuō)明執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)量較高的地區(qū)更加趨于集中分布，廣東由低—低類(lèi)型發(fā)展為高—低類(lèi)型，表明其落后趨勢(shì)與臨近省份相比得到相對(duì)改善。從千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)看，其Local Moran’s I顯著相關(guān)地區(qū)分布與衛(wèi)生技術(shù)人員分布基本一致，僅天津在09年前后表現(xiàn)出高—高聚集類(lèi)型。

圖3 我國(guó)衛(wèi)生人力資源局部空間自相關(guān)對(duì)比分析圖

2.4 衛(wèi)生人力資源相對(duì)發(fā)展率局部空間自相關(guān)

圖4可以看出，我國(guó)不同時(shí)間段的衛(wèi)生人力資源增長(zhǎng)空間格局發(fā)生了較大的變化，且其演變趨勢(shì)與衛(wèi)生人力資源空間格局動(dòng)態(tài)變化并不完全一致，2004—2009年，陜西、江蘇千人口衛(wèi)生技術(shù)人員相對(duì)發(fā)展率呈現(xiàn)高—高聚集類(lèi)型，北京千人口衛(wèi)生技術(shù)人員相對(duì)發(fā)展率呈現(xiàn)高—低聚集類(lèi)型，千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師相對(duì)發(fā)展率的高值區(qū)集中在陜西和山西，千人口注冊(cè)護(hù)士相對(duì)發(fā)展率的高值區(qū)集中在江蘇和江西；2009—2014年，衛(wèi)生人力資源的局部空間聚集類(lèi)型發(fā)生了較大的變化，千人口衛(wèi)生技術(shù)人員相對(duì)發(fā)展率在空間格局上，其高值區(qū)主要集中在西南地區(qū)，千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師相對(duì)發(fā)展率的高值區(qū)主要集中在華東、華中、西南等部分不臨海省份，低值區(qū)主要集中在東北地區(qū)，石家莊千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師相對(duì)發(fā)展率高于其周?chē)》?，上海千人口?zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師相對(duì)發(fā)展率低于其周?chē)》?，千人口注?cè)護(hù)士相對(duì)發(fā)展率的高值區(qū)集中在西北、西南等區(qū)域。

圖4 我國(guó)衛(wèi)生人力資源增長(zhǎng)差異變化格局

3 討論

本文運(yùn)用空間自相關(guān)及相對(duì)發(fā)展率指數(shù)方法，揭示了我國(guó)衛(wèi)生人力資源的時(shí)空格局演變特征，可以看出盡管我國(guó)衛(wèi)生人力資源供給水平區(qū)域總體差異較大，但其空間自相關(guān)性近年來(lái)呈現(xiàn)縮小趨勢(shì)，唯一例外在2009年前后呈現(xiàn)一定的停擺。究其原因，2003年爆發(fā)的SARS疫情促使政府及社會(huì)加大對(duì)公共衛(wèi)生體系的建設(shè)及醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入，其效應(yīng)使得2004年開(kāi)始千人口衛(wèi)生技術(shù)人員、千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和千人口注冊(cè)護(hù)士的空間正相關(guān)性開(kāi)始減弱，具體來(lái)講就是衛(wèi)生人力資源的發(fā)展水平在空間上的集聚狀態(tài)有所緩解，地區(qū)差距開(kāi)始縮?。坏?“中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本不成功”的研究報(bào)告的發(fā)布造成了2008年前后改革的停擺，表現(xiàn)為Moran’s I下降趨勢(shì)放緩甚至有一定程度的反復(fù)；2009年新醫(yī)改方案的出臺(tái)提出了“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)，衛(wèi)生人力資源供給水平的區(qū)域差異進(jìn)入第二個(gè)快速縮小期，衛(wèi)生改革中公平性原則得到了初步體現(xiàn)。

由于全局空間自相關(guān)僅對(duì)同質(zhì)空間過(guò)程有效，而受環(huán)境或社會(huì)因素等外在條件的影響，在較大范圍的研究空間上常存在空間異質(zhì)性。[9]因此，本研究運(yùn)用局部空間自相關(guān)對(duì)局域范圍內(nèi)的空間要素屬性進(jìn)行了衡量，其Local Moran’s I可以看出，部分地區(qū)仍存在著空間自相關(guān)性，主要表現(xiàn)為顯著相關(guān)地區(qū)集中于天津、石家莊和廣東。造成這種現(xiàn)象的可能原因包括：(1)衛(wèi)生人力資源存在一定的空間溢出效應(yīng)，在省際互動(dòng)作用下，相鄰省份的資源支持會(huì)顯著降低本省份醫(yī)療保障的資源投入[10]，從而造成了以石家莊為中心的“洼地現(xiàn)象”；(2)對(duì)流動(dòng)人口考慮不足導(dǎo)致地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的錯(cuò)位[11]。盡管?chē)?guó)家統(tǒng)計(jì)局對(duì)于千人口衛(wèi)生人力資源的統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)界定為常住人口，但實(shí)際的衛(wèi)生人力資源配置基本是按照戶(hù)籍人口計(jì)算衛(wèi)生服務(wù)提供能力的。對(duì)于經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的廣東而言，大量的流動(dòng)人口共享著按戶(hù)籍人口配置的衛(wèi)生人力資源，直接導(dǎo)致了2009年前廣東及其臨近省份的千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師水平相對(duì)落后；三是區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異導(dǎo)致了衛(wèi)生人力資源發(fā)展水平存在差距。一方面經(jīng)濟(jì)水平較好的省份其對(duì)衛(wèi)生人力資源的投入更高，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)對(duì)于人才，尤其是其臨近省份人才的吸引力較大，這可能是廣東省憑借其經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)產(chǎn)生的2009年后衛(wèi)生人力資源高—低聚集類(lèi)型的原因之一。

由于衛(wèi)生人力資源的配置水平是動(dòng)態(tài)變化的，因此本研究對(duì)衛(wèi)生人力資源增長(zhǎng)的NICH指數(shù)進(jìn)行計(jì)算，并對(duì)指數(shù)的Local Moran’s I進(jìn)行分析，了解衛(wèi)生人力資源增長(zhǎng)空間格局的動(dòng)態(tài)變化。可以看出，我國(guó)不同時(shí)間段的衛(wèi)生人力資源增長(zhǎng)空間格局變化趨勢(shì)與衛(wèi)生人力資源空間格局動(dòng)態(tài)變化并不完全一致，高值聚集區(qū)不一定是高速增長(zhǎng)區(qū)，產(chǎn)生這一現(xiàn)象的原因在于不同省份衛(wèi)生人力資源的基礎(chǔ)水平不同[12]，而在原有基礎(chǔ)上衛(wèi)生人力資源增長(zhǎng)的空間主要由兩方面決定：一是我國(guó)衛(wèi)生政策的導(dǎo)向作用，2009年新醫(yī)改后，國(guó)家對(duì)于西北、西南等地區(qū)的衛(wèi)生投入政策傾向及全民醫(yī)保政策的推行使得這一時(shí)期經(jīng)濟(jì)水平欠發(fā)達(dá)的省份衛(wèi)生人力資源得到了較快的發(fā)展；二是居民收入與醫(yī)療服務(wù)需求之間存在彈性關(guān)系，即在溫飽階段，恩格爾系數(shù)較高，解決溫飽之后，醫(yī)療服務(wù)支出在家庭支出中的比重會(huì)顯著上升，但隨著收入的進(jìn)一步提高，醫(yī)療服務(wù)需求彈性會(huì)出現(xiàn)下降。[13]因此，隨著我國(guó)居民收入水平的提高，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)居民與發(fā)達(dá)地區(qū)居民相比，其醫(yī)療服務(wù)需求的彈性更大，刺激了這些地區(qū)衛(wèi)生人力資源的快速發(fā)展。

與傳統(tǒng)分析方法相比，空間統(tǒng)計(jì)分析方法能更直觀的、連續(xù)性的分析不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)某一因子的集聚及變化情況，通過(guò)比較，可以看出我國(guó)衛(wèi)生人力資源配置的總體空間分布差距在不斷縮小，但部分地區(qū)衛(wèi)生人力資源仍呈現(xiàn)較強(qiáng)的空間自相關(guān)性，長(zhǎng)期的區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡、人口流動(dòng)不斷加速等因素已經(jīng)形成了以石家莊和廣東為核心的“高地現(xiàn)象”和“洼地現(xiàn)象”。但從相對(duì)發(fā)展率指數(shù)的Local Moran’s I可以看出，國(guó)家對(duì)于欠發(fā)達(dá)地區(qū)衛(wèi)生資源的投入促進(jìn)了西部地區(qū)、中部非臨海省份衛(wèi)生人力資源的快速發(fā)展，衛(wèi)生人力資源配置的公平性正不斷提高。因此，一方面政府應(yīng)進(jìn)一步完善對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)省份的傾斜政策，重點(diǎn)考慮由于區(qū)域經(jīng)濟(jì)水平差距和流動(dòng)人口遷徙等因素對(duì)居民醫(yī)療服務(wù)需求的影響，以提高我國(guó)衛(wèi)生人力資源配置的公平性；另一方面，應(yīng)從薪酬激勵(lì)、職稱(chēng)評(píng)定等多種措施出發(fā)，穩(wěn)定衛(wèi)生人才隊(duì)伍，進(jìn)一步優(yōu)化我國(guó)衛(wèi)生人力資源配置結(jié)構(gòu)，為我國(guó)衛(wèi)生人力資源的空間分布優(yōu)化消除障礙。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。