顧 海 崔 楠 劉 洪 邵海亞 李志光

1.南京大學衛(wèi)生政策與管理研究中心 江蘇南京 210093 2.南京大學商學院 江蘇南京 210093 3.南京醫(yī)科大學第四臨床醫(yī)學院 江蘇南京 210029 4.江蘇省人民醫(yī)院 江蘇南京 210029

我國幅員遼闊、人口眾多、醫(yī)療資源配置不均衡，“看病難、看病貴”問題突出。隨著醫(yī)學信息技術的迅速發(fā)展，遠程醫(yī)療在整合醫(yī)療資源、提高基層醫(yī)療機構衛(wèi)生服務能力方面發(fā)揮著重要作用，引起了學者與政府部門的關注。遠程醫(yī)療是指利用互聯(lián)網(wǎng)和物聯(lián)網(wǎng)等技術，連接地理上較為分散的醫(yī)療服務提供者，提供遠距離服務，其中涉及醫(yī)療服務供給方、需求方、行政監(jiān)管機構、專業(yè)保障與服務機構等利益主體。2018年4月，國務院辦公廳發(fā)布了《關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，再一次從創(chuàng)新醫(yī)療模式的角度鼓勵遠程醫(yī)療的發(fā)展。但目前，學術界對遠程醫(yī)療的研究集中于現(xiàn)狀與問題分析、政策研究、基礎設施與平臺建設、模式探討等方面，缺乏理論性的深入分析。

1994年，美國圣菲研究所的霍蘭教授提出了復雜適應系統(tǒng)(Complex Adaptive System, CAS)理論。該理論將系統(tǒng)的要素定義為具有適應性特征的主體，強調(diào)主體通過不斷與內(nèi)外部環(huán)境進行相互作用，累積經(jīng)驗，不斷且持續(xù)地改變自身行為，促使系統(tǒng)從微觀個體到宏觀層面的全面演化。[1]已有研究表明，利用CAS理論解釋經(jīng)濟市場、城市規(guī)劃、人際社會網(wǎng)絡等復雜系統(tǒng)能夠更好地預測系統(tǒng)行為與變化，從而也為政策制定者設計、制定、控制和完善系統(tǒng)提供有益幫助。[2-5]目前，國內(nèi)諸多學者將CAS理論引入到衛(wèi)生領域[6-7]，用于理解醫(yī)療機構運行、醫(yī)藥制度實施等方面[8-9]，為完善我國醫(yī)療衛(wèi)生體系提供理論支撐。本文從CAS理論出發(fā)，分析了遠程醫(yī)療多方利益主體，進一步結合我國遠程醫(yī)療當前實施的基本情況分析遠程醫(yī)療特征，并提出有利于我國遠程醫(yī)療發(fā)展的針對性建議。

1 遠程醫(yī)療的多元主體

根據(jù)CAS理論，多元主體是CAS成立的前提條件。遠程醫(yī)療同樣具有多元主體，本文根據(jù)已有的政策文件與遠程醫(yī)療實施的具體過程，將遠程醫(yī)療的多元主體分為遠程醫(yī)療供給方、需求方、行政監(jiān)管機構、專業(yè)保障與服務機構四大類。其中，核心主體是遠程醫(yī)療供給方與需求方，行政監(jiān)管機構、專業(yè)保障與服務機構為核心主體提供良好的外部環(huán)境。

第一類是遠程醫(yī)療供給方，主要是各級醫(yī)療機構，是遠程醫(yī)療開展的主要場所。一方面，當面對疑難雜癥或難以處理的案例時，下級醫(yī)療機構利用實時交互的視頻通訊設備，與上級醫(yī)療機構進行案例討論與研究；另一方面，上級醫(yī)療機構專家將培訓視頻通過在線點播的方式，分享臨床研究中出現(xiàn)的新問題和關鍵技術，為下級醫(yī)療機構提供高質(zhì)量的醫(yī)療知識和技術。

第二類是遠程醫(yī)療需求方，主要是偏遠或農(nóng)村地區(qū)居民，其目的在于尋求可及、價格相對較低的醫(yī)療衛(wèi)生服務。對于該類人群而言，由于經(jīng)濟水平與地理位置的限制，很難獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生資源。通過遠程醫(yī)療，患者可在當?shù)蒯t(yī)療機構獲得大醫(yī)院專家的診斷與治療，減少醫(yī)療費用。

第三類是行政監(jiān)管機構，主要包括財政部門、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保險部門等。這類主體是遠程醫(yī)療運行的指導者，承擔著政策支持、資金投入與監(jiān)管職責。首先，遠程醫(yī)療的實施依賴于政府、衛(wèi)生部門與醫(yī)保部門的政策支持，包括執(zhí)業(yè)規(guī)則、責任界定、服務定價、補償和報銷等。其次，遠程醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展得益于財政部門的支持。當前，我國政府尤為重視對中西部地區(qū)遠程醫(yī)療的支持，新疆、西藏、甘肅、寧夏與河南等地區(qū)均獲得財政支持，遠程醫(yī)療經(jīng)濟與社會效益已得到認可。最后，政府與衛(wèi)生行政部門加強對遠程醫(yī)療機構準入、信息安全、服務質(zhì)量、醫(yī)療責任等方面的評估與監(jiān)管，以保證遠程醫(yī)療運行的規(guī)范性。同時，將監(jiān)管與評估結果及時反饋給醫(yī)療機構與制度設計者，便于他們對自身行為與制度進行調(diào)整。

第四類是專業(yè)保障與服務機構，主要包括軟硬件廠商與醫(yī)療機構內(nèi)部運營服務人員。這類主體是遠程醫(yī)療有效運行的技術與服務支撐。一方面，軟硬件廠商為醫(yī)療機構提供可擴展、可維護、高可靠、高安全的軟硬件基礎設施。其中，硬件包括音頻與視頻通訊設備、媒體網(wǎng)關、質(zhì)檢系統(tǒng)、監(jiān)控管理系統(tǒng)、備份系統(tǒng)、存儲系統(tǒng)等；軟件包括操作系統(tǒng)軟件、應用軟件與中間件。[10]另一方面，醫(yī)療機構內(nèi)部運營服務人員承擔系統(tǒng)運行維護工作，包括專家?guī)炀S護、業(yè)務流程規(guī)范、會診費用管理、數(shù)據(jù)維護、設備管理、業(yè)務監(jiān)控、硬件保修、故障排除等職責。

2 遠程醫(yī)療的特征分析

CAS理論認為復雜適應系統(tǒng)具有四個特征：聚集、非線性、流、多樣性。因此，本文基于以上特征，具體分析我國遠程醫(yī)療的發(fā)展特征。

2.1 聚集性特征

聚集是主體間的關系特性，包含兩個層面的意思，一是指相似的事物聚集成類，即物以類聚；二是指低水平的主體通過某種方式聯(lián)合起來，產(chǎn)生更復雜的聚集體。聚集不是主體的簡單累加，也不是原主體的消失，而是更高層次主體的出現(xiàn)。

同樣，我國遠程醫(yī)療的聚集行為也包括兩個層面的含義。第一層面為遠程醫(yī)療供給方主體、需求方主體、行政監(jiān)管機構主體、專業(yè)保障與服務機構主體等構成的復雜系統(tǒng)。第二層面為遠程醫(yī)療的演化過程，是由內(nèi)部的低層次主體通過與其他主體及外部環(huán)境進行交互合作，形成更高層次的主體。以三級醫(yī)療機構為例，醫(yī)院內(nèi)部的財務科室、保障科室、臨床科室、遠程會診科室等在改善患者健康水平目標的驅(qū)動下相互合作聚集成聯(lián)合體，完成會診工作；同時，三級醫(yī)療機構本著互惠互利、優(yōu)勢互補、資源共享的原則，以區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展為目標，借助遠程醫(yī)療平臺，將二級醫(yī)療機構與基層醫(yī)療機構連接起來，形成資源共享的區(qū)域醫(yī)療聚集體。值得注意的是，區(qū)域遠程醫(yī)療聚集體的形成不是機構之間的簡單合并，而是機構間通過緊密協(xié)作，持續(xù)不斷的開展適應性學習，帶來主體內(nèi)部涌現(xiàn)現(xiàn)象的出現(xiàn)，如基層醫(yī)生服務能力的提升。并且通過長期的協(xié)作，帶來更高層面涌現(xiàn)現(xiàn)象，如區(qū)域醫(yī)療機構整體服務與技術能力提升。

但事實上，上下級醫(yī)療機構之間并不總會形成結構緊密、關系密切的聚集體，主要原因在于上下級醫(yī)療機構之間存在著利益分配與責權劃分不清的問題。[11]遠程醫(yī)療有別于面對面醫(yī)療，需要多方機構共同參與，上下級醫(yī)療機構相互配合共同完成。因此，利益分配是影響醫(yī)療機構開展遠程醫(yī)療的首要原因。如果上級醫(yī)療機構利益分配較多，則阻礙了下級醫(yī)療機構參與的積極性；反之，上級醫(yī)療機構獲利較少，難以彌補在大型設備等基礎設施上的投入，導致其拒絕與下級醫(yī)療機構開展遠程醫(yī)療。另一個阻礙上下級醫(yī)療機構開展遠程醫(yī)療的重要因素是責權劃分不清的問題。遠程醫(yī)療實施過程中如果由于診斷錯誤引起醫(yī)療糾紛，通常是按照“誰簽字誰負責”的方式確定主體責任，也就是說上級醫(yī)療機構專家通常承擔主要的醫(yī)療行為責任。但診斷錯誤可能是由于圖片傳輸不清、未進行觸診等多方面原因造成，并不完全是由于專家誤診或錯診。責任界定不清導致上級醫(yī)療機構及醫(yī)療專家對提供遠程醫(yī)療抱有謹慎態(tài)度。

2.2 非線性特征

線性的含義為各部分的值相加得到整體的值，也就是說系統(tǒng)的聚集反應可以借助簡單的函數(shù)方程，利用函數(shù)值加權求和即可計算得出。在線性條件下，系統(tǒng)的結果是可預測、可預知的。CAS理論認為非線性是復雜性的根源，主體之間的相互關系大多是非線性的，整體不等于各部分簡單的加和，聚集反應難以通過系數(shù)求和或求平均的方法獲取。在非線性條件下，系統(tǒng)的結果是動態(tài)的，演化方向是可變的。

遠程醫(yī)療如果采用線性特征進行解釋，則總體效率應為各主體效率之和。只需提高某一主體效率，即可提升整個系統(tǒng)運作效率。事實上，由于醫(yī)療服務市場存在著“悖逆現(xiàn)象”，即使某一主體提高了自身效率，但它并不一定會帶來整體效率的提高，甚至會降低整體效率。因此，傳統(tǒng)的線性特征難以解釋遠程醫(yī)療主體行為，需要從非線性的視角進行解釋。

遠程醫(yī)療的非線性特征表明主體的運作效率包括單個主體的工作效率與主體之間交互作用產(chǎn)生的正負反饋作用。其中，單個主體工作效率的提高關鍵在于主體自身能力提升；正負反饋會從側(cè)面影響系統(tǒng)的運作效率，正向反饋作用能夠提高系統(tǒng)的運作效率，而負向反饋作用會降低運作效率。如衛(wèi)生行政部門強有力的行政監(jiān)管能夠促進機構間遠程醫(yī)療順暢運行，而監(jiān)管不力將可能導致開展積極性較低、市場運行混亂；醫(yī)保部門的補償政策可增加患者使用遠程醫(yī)療的數(shù)量，而補償政策的缺失可能降低患者使用熱情；物價部門合理的遠程醫(yī)療項目定價有利于遠程醫(yī)療的推廣，定價不明確則難以實現(xiàn)遠程醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展；財政部門持續(xù)穩(wěn)定的投入資助可加快基礎設施建設，而財政投入不足或中斷則造成基礎設施建設不完善、后續(xù)開展動力不足；專業(yè)保障與服務機構系統(tǒng)及時的運維和管理有利于遠程醫(yī)療順利有序開展，而運維和管理不善會導致系統(tǒng)難以按時開展。但在現(xiàn)實中，很多能夠帶來正反饋的因素，如行政監(jiān)管、醫(yī)保政策、物價政策、財政穩(wěn)定持續(xù)投入等并不全部具備，如目前僅有貴州、四川、新疆等地出臺醫(yī)?；蛭飪r政策；同時，由于很多政策并未出臺，各地開展的積極性不高，無法明確界定正反饋與負反饋所帶來的效應。因此，遠程醫(yī)療的主體運作效率具有顯著的不確定性。

同樣，遠程醫(yī)療的經(jīng)濟效益無法使用線性求和的方式來計算。遠程醫(yī)療投入產(chǎn)出效益呈現(xiàn)動態(tài)變化的特點，醫(yī)療機構無法預測某項投入可能帶來的固定效益。

2.3 資源流動特征

復雜適應系統(tǒng)中主體的互動需要借助一定的流通渠道進行互動與交流。因此，霍蘭提出了流的概念。流可以想象成在一個網(wǎng)絡中，眾多節(jié)點與連接者之間資源的流動，可以表達為節(jié)點—連接者—資源。一般來說，節(jié)點是處理器，即主體；連接者表示主體間的連接通道；資源表示節(jié)點和連接者間流動的物質(zhì)、能量或信息。其中，連接流的渠道是否通暢，資源的流動速度，均影響了系統(tǒng)的演化進程[12](圖1)。

圖1 復雜適應系統(tǒng)資源流動圖

遠程醫(yī)療的節(jié)點為各類主體。連接者包括ADSL、 ISDN、 DDN、無線電通信、光纖、衛(wèi)星等。資源包括資金流、技術流、設備流、數(shù)據(jù)流、安全流等。從資金角度看，行政監(jiān)管部門將遠程醫(yī)療專項基金投入到各層級醫(yī)療機構，推進基礎設施建設，促進項目的開展。從技術與設備角度來看，各層級醫(yī)療機構，特別是三級醫(yī)療機構使用多參數(shù)生命體征監(jiān)護儀、數(shù)字化影像設備、數(shù)字心電圖機、臟腑辨認數(shù)據(jù)、PACS系統(tǒng)等設備，為下級醫(yī)療機構提供專業(yè)技術支持。從數(shù)據(jù)角度來看，電子病例、健康檔案提供了患者完整、詳細的臨床信息資源，以減少醫(yī)護工作量，提高醫(yī)療服務效率。從信息安全的角度來看，防火墻、IDS(入侵檢測系統(tǒng))、IPS(入侵防御系統(tǒng))、DDOS(分布式拒絕服務)等防護網(wǎng)絡，提供個人數(shù)據(jù)保護，確保隱私安全。[13]遠程醫(yī)療通過資源流，借助一定的聯(lián)系渠道，與外部環(huán)境、主體之間進行相互作用，而資源流動的協(xié)調(diào)性與穩(wěn)定性直接影響到遠程醫(yī)療應對外部環(huán)境變化的反應速度。

在理想狀態(tài)下，各種資源流有需要應用于遠程醫(yī)療的各個環(huán)節(jié)，尤其是各種技術與設備的配置。而由于遠程醫(yī)療前期投入大、后期維護成本高、投資回報慢，部分醫(yī)院對遠程醫(yī)療資源的投入處于觀望態(tài)度，一些醫(yī)療機構并未配備充足的遠程醫(yī)療資源。

3.4 多樣性特征

CAS多樣性是一種具有協(xié)調(diào)性與持存性的動態(tài)模式。該特征表現(xiàn)為：復雜適應系統(tǒng)的每一個主體都處在一個合適的“生態(tài)位”，以維持系統(tǒng)的動態(tài)變化；如果某一主體退出系統(tǒng)，導致“生態(tài)位”空缺，系統(tǒng)將迅速回應，尋找新的主體來填補空缺。新主體既具有原主體的結構特征，又增加了原主體所不具有的特征。同時，新主體的出現(xiàn)重新構建了與其他主體的網(wǎng)絡關系，提供了相互作用的機會，增加了多樣性，為系統(tǒng)的的發(fā)展提供了新的發(fā)展范式。

遠程醫(yī)療是適應當前政策、經(jīng)濟、社會與文化環(huán)境的產(chǎn)物，產(chǎn)生了專業(yè)分工的多樣性主體。在當前政策形勢下，政府堅持以公立醫(yī)療機構為主體發(fā)展遠程醫(yī)療，公立醫(yī)療機構處于遠程醫(yī)療的重要“生態(tài)位”上，成為系統(tǒng)演化的關鍵主體；但從實際情況來看，部分公立醫(yī)療機構開展積極性不高、發(fā)展動力不足，甚至出現(xiàn)“生態(tài)位”的缺失。在此情況下，我國政府進一步鼓勵第三方參與遠程醫(yī)療，民營醫(yī)療機構、互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)會填補該“生態(tài)位”，并總結之前“生態(tài)位”的經(jīng)驗，重塑新的發(fā)展模式；同時，新“生態(tài)位”進一步加強與其他“生態(tài)位”的互動關系，再次形成新的遠程醫(yī)療的非線性關系；但從目前來看，新“生態(tài)位”上的主體發(fā)展模式并不成熟，存在著政府支持力度不夠、優(yōu)惠政策較少、發(fā)展方向不清晰等問題。

此外，根據(jù)我國對遠程醫(yī)療政策的支持與各地醫(yī)療環(huán)境的特點，目前遠程醫(yī)療的功能呈現(xiàn)出了多樣性，形成了遠程會診、診斷、教育、監(jiān)護、慢病管理、預約、雙向轉(zhuǎn)診等多種遠程醫(yī)療服務。

4 政策建議

首先，遠程醫(yī)療主體間關系復雜，開展過程并非一蹴而就，需要加強對主體的整體管理，促成合作。遠程醫(yī)療的運行過程是遠程醫(yī)療主體的聚集行為，參與主體包括政府、衛(wèi)生部門、醫(yī)保部門、醫(yī)療機構、患者等，由于主體之間目標不同、訴求不同、關系錯綜復雜，利益交錯，導致各主體雖有參與，但參與熱情不高，主體責任存在缺失。因此，需要將遠程醫(yī)療的主體納入到一個系統(tǒng)中，綜合考慮各個主體的利益訴求，明確各個主體的具體責任，具體來看：對于財政部門，應加強對遠程醫(yī)療長期穩(wěn)定的投入，不僅在基礎設施初期加強投入，在遠程醫(yī)療開展的中期也應加強持續(xù)的資金投入，尤其是中西部偏遠地區(qū)更應重視長期投入，以保障其正常運行；物價部門應按照醫(yī)療機構的級別、醫(yī)生的職稱合理測算遠程醫(yī)療各項服務的價格，并根據(jù)經(jīng)濟增長定期進行服務價格調(diào)整；醫(yī)保部門應首先確定需納入醫(yī)保的服務項目，再根據(jù)醫(yī)療機構級別、醫(yī)生職稱確定各項服務使用當?shù)蒯t(yī)保與異地醫(yī)保的報銷比例與標準；衛(wèi)生部門應明確各醫(yī)療機構與醫(yī)生在實施醫(yī)療服務過程中所需承擔的責任與責任比例，如果是信息系統(tǒng)傳遞導致的醫(yī)療事故，由軟硬件廠商承擔主要責任；如果是下級醫(yī)療機構傳輸資料有誤導致的醫(yī)療事故，由下級醫(yī)療機構承擔主要責任；如果是上級醫(yī)療機構診斷錯誤，由上級醫(yī)療機構承擔主要責任；如果兩級機構均負有事故責任，由雙方共同承擔。

其次，遠程醫(yī)療運行過程呈現(xiàn)非線性的特性，需要各主體舍棄傳統(tǒng)的線性思維路徑，正視遠程醫(yī)療發(fā)展的不確定性。以往認為，只要滿足政策支持、資金到位、責任界定明確、技術先進、基礎設施完善等條件，遠程醫(yī)療就可充分實施，系統(tǒng)就能達到平衡狀態(tài)。然而，一方面，各個環(huán)節(jié)仍存在諸多負向反饋作用，如運維和管理不善、醫(yī)保政策不健全等；另一方面，主體之間與投入產(chǎn)出過程均呈現(xiàn)非線性特性，預期效應處于不斷變動的狀態(tài)。因此，政策制定者需要調(diào)整發(fā)展思路，尤其應重視反饋的作用，從長遠角度來思考遠程醫(yī)療所帶來的經(jīng)濟效益與社會效益。在遠程醫(yī)療效益不明確的情況下，可以由經(jīng)濟發(fā)展水平較高的地方首先開展試點項目，配套相應的政策，對該試點單位進行多階段、持續(xù)性的追蹤評估，對主體關系、實施機制與發(fā)展思路等進行及時調(diào)整。通過3～5年的發(fā)展，初步明確遠程醫(yī)療發(fā)展所帶來的效益，確定發(fā)展的模式與思路，再由其他地方進行模仿與復制，從而進行擴散性發(fā)展。

再次，重視遠程醫(yī)療資源的整合，實現(xiàn)現(xiàn)有資源的優(yōu)勢發(fā)揮。遠程醫(yī)療中存在著物質(zhì)流、技術流、信息安全流、數(shù)據(jù)流等各種流動資源，這些資源的存在是遠程醫(yī)療處于“活的”狀態(tài)的源泉。但各種資源可能并不完全具備，因此，在資金充足的情況下，可加大資金投入，購置缺失資源；在資金短缺的情況下，醫(yī)療機構應盡可能的加強現(xiàn)有資源的整合，實現(xiàn)現(xiàn)有資源最大程度發(fā)揮優(yōu)勢。首先盡可能的規(guī)范統(tǒng)一的服務與操作流程，減少診斷失誤；其次優(yōu)化已有的健康信息系統(tǒng)，實現(xiàn)信息系統(tǒng)對接，有效整合患者信息，區(qū)域內(nèi)患者電子健康檔案與電子病歷信息能夠?qū)崿F(xiàn)共享；再次，應完善信息保護制度，實行對電子身份認證與電子證照數(shù)據(jù)訪問控制的管理，禁止未經(jīng)授權人員登錄系統(tǒng)查閱患者資料，對信息泄露的情況進行嚴厲懲罰。

最后，促進多樣化發(fā)展，滿足患者多層次、多樣化的遠程醫(yī)療需求。目前遠程醫(yī)療主要是以政府辦醫(yī)療機構為主體開展，民營醫(yī)療機構、第三方企業(yè)參與較少。從長遠角度來看，僅有政府辦公立醫(yī)療機構的參與很難滿足患者多層次、多樣化的醫(yī)療需求。針對該問題，應鼓勵多方參與的發(fā)展模式，支持社會資本參與其中。一方面，政府部門應出臺相應的鼓勵政策，尤其是稅收優(yōu)惠政策，吸引更多的社會資本參與；另一方面，政府部門應明確社會資本參與的具體機制與實現(xiàn)路徑，使社會資本參與遠程醫(yī)療“有跡可循”。同時，針對多數(shù)遠程醫(yī)療功能發(fā)展不成熟的情況，可鼓勵民營醫(yī)療機構與第三方參與，如遠程慢病監(jiān)管、遠程咨詢等服務，政府部門只需要在其中做好服務流程監(jiān)管、服務質(zhì)量監(jiān)管、隱私保密監(jiān)管等即可。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。