鄭國管 王小合 錢宇,3 汪慧 任佳焌 陳潔 陶箐

1.杭州師范大學醫(yī)學院 浙江杭州 310036 2.浙江大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院 浙江杭州 310006 3.杭州市第一人民醫(yī)院 浙江杭州 310006

自2009年新醫(yī)改以來，盡管政府逐年加大對醫(yī)療事業(yè)的投入，持續(xù)增加醫(yī)療資源配置總量，初步實現(xiàn)基本醫(yī)療保險全民覆蓋，不斷推進縣級和城市公立醫(yī)院綜合改革，醫(yī)療服務供需矛盾得到一定程度的緩解。但由于公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)及逐利機制尚未完全破除，其內(nèi)部管理與外部治理能力有待提升，醫(yī)療體制改革的系統(tǒng)性、整體性與協(xié)同性不足，再疊加社會各方均對醫(yī)療服務不滿意的評價現(xiàn)狀，已成為困擾政府、公立醫(yī)院乃至社會各界的焦點公共問題?；仡櫤蛯徱曃覈t(yī)療事業(yè)的發(fā)展，患者對醫(yī)療服務不滿意評價的現(xiàn)狀是由于在經(jīng)濟社會轉(zhuǎn)型過程中長期淡化了公立醫(yī)院有效落實社會職責的公共政策及補償機制、缺乏分級診療體系、醫(yī)療保障制度不完善、政府監(jiān)管不到位、公立醫(yī)院公益性弱化、醫(yī)院及醫(yī)務人員價值扭曲及逐利行為、社會不良醫(yī)療輿論環(huán)境、醫(yī)患雙方互不信任以及患者的非理性認知情緒等因素綜合造成的。[1]基于上述成因的深層次分析，作為衡量醫(yī)改是否成功的重要指標“患者滿意度”的科學提升，不僅是醫(yī)院及醫(yī)務人員之間的內(nèi)部管理問題，更是涉及到政府及社會各方等諸多利益相關(guān)主體協(xié)同參與的治理問題[2-4]，需要綜合運用公共治理的手段和工具加以分析。

縱觀國內(nèi)外近年來患者滿意度的測評研究與實踐，其測評主體多為醫(yī)療機構(gòu)自身，測評的結(jié)果由于醫(yī)療機構(gòu)的特殊利益選擇或政治性考核要求，難以客觀反映患者實際感知并獲得社會的普遍認可。測評的作用仍停留在“患者滿意度——醫(yī)院內(nèi)部考核的依據(jù)或醫(yī)院內(nèi)部管理改進”[5]，尚未深入挖掘政府、社會專業(yè)組織、公共媒體、公眾及患者等諸多利益相關(guān)主體的潛在影響及治理作用，未能實現(xiàn)“患者滿意度—醫(yī)院管理—政府治理—社會治理”的協(xié)同落地。本文借鑒社會治理理論及思想體系，以患者滿意度測評與治理為切入點，綜合分析患者滿意度內(nèi)在維度、影響因素及利益相關(guān)主體之間的雙向作用邏輯關(guān)系，通過對利益相關(guān)主體社會醫(yī)療責任的剖析及其責任機制的確立，探索并構(gòu)建患者滿意度測評及協(xié)同治理路徑框架，旨在為預防、緩和、化解醫(yī)患矛盾，推動公立醫(yī)院治理體系及治理能力現(xiàn)代化，供公共管理與醫(yī)藥衛(wèi)生學界爭鳴與探討。

1 患者滿意度概念界定

患者滿意度的研究借鑒了滿意度、工作滿意度、顧客滿意度等一系列研究的成果與經(jīng)驗，是以患者為中心理念的重要表現(xiàn)。最早系統(tǒng)性研究“滿意”這一現(xiàn)象是在心理學領(lǐng)域，認為滿意是人的一種心理狀態(tài)與情感反映。隨后Cardozo將滿意結(jié)合顧客概念運用到市場營銷領(lǐng)域，并將顧客滿意度(CS，Customer Satisfaction)定義為顧客依據(jù)購買前和購買后對產(chǎn)品及服務的預期和實際感知效果相比較后形成的一種正面或負面的心理態(tài)度。[6]隨著消費者運動、患者權(quán)利運動、全面質(zhì)量管理理念、公共服務部門評估驅(qū)動及新公共管理運動的興起，醫(yī)療衛(wèi)生服務領(lǐng)域開始逐步引入和運用市場運作機制，患者滿意度的研究即在此背景下日益被重視。[7]國外學者最早對患者滿意度概念的界定是在借鑒企業(yè)顧客滿意度的基礎(chǔ)上形成的，兩者的概念與內(nèi)涵有諸多相似。Risser借鑒顧客滿意度的概念，認為患者滿意度(PS，Patient Satisfaction)是患者理想狀態(tài)下服務和實際感知服務之間的一致性程度[8]，他認為患者滿意度本質(zhì)是患者對醫(yī)療服務的一種情感反應；Donabedian基于醫(yī)療服務流程及要素構(gòu)成分析，認為患者滿意度是患者對醫(yī)療服務各個方面評價的總和，尤其是人際關(guān)系的過程，這一概念詮釋患者滿意度是一種對醫(yī)療服務各構(gòu)成要素的主觀體驗，其中醫(yī)患人際交互是醫(yī)療服務的核心并起決定性影響[9]；Pascoe從需求滿足的視角探討患者滿意度的成因、過程及結(jié)果，認為人們因為健康保健、治療疾病或生命質(zhì)量等方面的要求，進而產(chǎn)生的對醫(yī)療保健服務的期望，并對所體驗的醫(yī)療服務產(chǎn)生價值判斷[10]；Mpinga、Chastona從動態(tài)的視角觀察滿意度，認為患者滿意度會隨著社會、經(jīng)濟、技術(shù)發(fā)展而變化[11]；國內(nèi)學者對患者滿意度概念的界定多直接引用Pascoe的定義。

學界對患者滿意度概念的界定可概括為對醫(yī)療服務的感知體驗、情緒反映、情感訴求，但患者這種復雜的心理活動過程容易受到醫(yī)院自身的管理水平及社會醫(yī)療客觀環(huán)境狀態(tài)和患者主觀感知因素的影響，Mpinga、Chastona從理論層面探討社會環(huán)境因素對患者滿意度的影響，但未闡述其具體作用機制及影響程度。本文認為患者滿意度表達了患者對所感知醫(yī)療服務的滿意度評價，其背后是對當前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革成效及當前社會醫(yī)療環(huán)境狀態(tài)的民意表達，是折射和反饋當前社會醫(yī)療服務體制機制、社會醫(yī)療政策、醫(yī)院組織管理、社會輿論環(huán)境、醫(yī)患信任、患者認知等一系列問題的棱面鏡，受到以上因素的共同影響與制約，具有多部門監(jiān)管治理特征。以傳統(tǒng)醫(yī)院內(nèi)部管理改進的視角難以深入剖析以上治理因素對患者滿意度的潛在作用及影響，并逐步出現(xiàn)患者滿意度醫(yī)院內(nèi)部管理改進的困境。通過引入和整合外部力量的參與，以多元化的治理主體、網(wǎng)絡化的治理機制和分散化的治理責任，提高患者滿意度的綜合治理能力。[12]結(jié)合以上觀點，本文對患者滿意度概念的界定是指人們基于疾病及預防保健等方面的要求對醫(yī)療服務產(chǎn)生期望，并將這種期望與自身實際感知進行對比后，產(chǎn)生的對醫(yī)療服務的綜合性評價。這種評價受到社會醫(yī)療環(huán)境及患者主觀背景等因素的共同影響與制約，具有多部門監(jiān)管治理的特征。

2 患者滿意度測評與治理理論研究

2.1 患者滿意度測評模型的構(gòu)建

現(xiàn)有的患者滿意度評價模型均從經(jīng)典“顧客滿意度模型”衍生而來。顧客滿意度模型以理論模型研究為基礎(chǔ)，其主要分析滿意度成因與結(jié)果兩種變量之間的關(guān)系，最初為Oliver等學者提出的期望—不一致模型(Expectation-Disconfirmation)，又稱期望模型，該模型認為顧客通過比較購買前的期望與購買后的感知二者之間的一致性程度來衡量對產(chǎn)品的滿意度。[13]隨后一些復雜的滿意度指數(shù)模型被開發(fā)出來，使得顧客滿意度從理論研究上升到定量研究階段。瑞典率先建立起顧客滿意度晴雨表指數(shù)模型(SCSB，Sweden Customer Satisfaction Barometer)，美國密歇根大學Fornell在此基礎(chǔ)上構(gòu)建了美國顧客滿意度指數(shù)模型(ACSI，American Consumer Satisfaction Index)，并被諸多學者引入到患者滿意度測評領(lǐng)域。[14]Jie Lv等學者運用ACSI模型構(gòu)建了包括感知醫(yī)院形象、患者預期、感知價值、患者滿意、患者忠誠、患者抱怨6個潛在變量14條因果關(guān)系的患者住院滿意度模型。[15]國內(nèi)學者劉桂英等在探究了國外顧客滿意度模型的基礎(chǔ)上，建立了涵蓋患者期望、感知價值、感知質(zhì)量3個起因變量，患者忠誠、患者信任2個效果變量，再加患者滿意度，共6個結(jié)構(gòu)變量，是運用顧客滿意理論在我國醫(yī)療衛(wèi)生服務行業(yè)的嘗試。[16]以上理論和指數(shù)模型的研究大多探討的是患者滿意度的形成機理及驅(qū)動因素，即患者期望(Patient Expectations)、感知質(zhì)量(Perceived Quality)、感知價值(Perceived Value)、患者滿意度這幾者之間的因果作用關(guān)系。但期望是一個復雜的心理學概念，很難被人們可靠且有效地測量，Brian willams通過回歸分析發(fā)現(xiàn)患者對醫(yī)療服務的期望只能解釋患者滿意度10%左右的變異。原因可能在于患者對醫(yī)療服務的期望不同于一般顧客對商品的期望，醫(yī)患之間存在高度的信息不對稱，使得患者對醫(yī)療服務的期望容易受到自身的認知、負面情緒、社會輿論以及疾病等因素的影響，只能根據(jù)有限信息做出“理性不能”的判斷與預期。有些學者甚至建議逐步從患者滿意測量體系中剔除期望的測量，并把“感知質(zhì)量”作為測量患者滿意度的重要驅(qū)動因素，這兩種學術(shù)觀點導致了兩種滿意度測評模型的出現(xiàn)，一種是反映患者預期、感知價值、感知質(zhì)量、患者滿意、患者忠誠、患者抱怨的患者滿意度ACSI指數(shù)內(nèi)在變量因果關(guān)系模型，另一種是從弱化期望的測量，僅從感知質(zhì)量的視角測評患者滿意度，即患者感知質(zhì)量滿意度測評模型。Parasurman Zeithaml Berry創(chuàng)立的SERVQUAL(Service Quality)感知質(zhì)量評價模型包括可靠性、反應性、保證性、情感性、有形性五個維度就是后者的一種典型代表。雖然“患者滿意度”和“患者感知服務質(zhì)量”兩者在概念上有所區(qū)別，如Oliver認為服務質(zhì)量測度范圍比患者滿意度更廣，質(zhì)量是一種以滿意為基礎(chǔ)的度量，是患者滿意的重要前提條件。[13]但兩者在實際測評和運用中，均以期望感知理論為基礎(chǔ)，且由于測量的指標體系具有相當大的重疊部分，SERVQUAL感知質(zhì)量評價模型也被廣泛運用于患者滿意度測評與研究中。

國內(nèi)的患者滿意度測評模型均以“期望—感知”理論為基礎(chǔ)，并在ACSI或SERVQUAL模型基礎(chǔ)上加以衍生。但由于ACSI模型測量變量的抽象性，使得在微觀層面上該評價模型對醫(yī)院經(jīng)營管理缺乏具體的指導作用。而SERVQUAL模型五維度的設(shè)計是一般商品服務品質(zhì)屬性的衍生，但并不能體現(xiàn)醫(yī)療服務自身的特殊性、醫(yī)療服務供給的復雜性以及“為大眾健康服務”的社會公益屬性，因此其測評模型有所局限，其次以上模型均難以反映患者滿意度背后潛在利益相關(guān)主體治理作用及多部門監(jiān)管治理的特征。本文借鑒美國醫(yī)療質(zhì)量管理之父Donabedian提出的結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果(SPO，structure-process-outcomes)評價框架模型。SPO評價模型的結(jié)構(gòu)是指影響衛(wèi)生服務提供的環(huán)境因素，包括實體設(shè)施、設(shè)備、人力資源和組織特征等；過程指所有組成衛(wèi)生服務保健行動的總和，通常包括診斷、治療、預防和患者教育；結(jié)果是指衛(wèi)生服務保健對患者或人群的影響，包括對健康狀況、行為或知識的改變以及患者滿意度和健康相關(guān)生活質(zhì)量。[9]引入SPO評價框架模型的原因是，該模型遵循患者對一般醫(yī)療服務流程的認知體驗，另一方面有利于全面探究影響患者滿意度的“外部治理因素”。本文基于“期望—感知”理論，嵌套SPO評價框架模型，圍繞患者滿意度的概念與內(nèi)涵，構(gòu)建了患者滿意度“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”評價模型。其中結(jié)構(gòu)滿意是指患者對醫(yī)療服務的軟硬件環(huán)境的滿意，過程滿意是指患者對涉及到醫(yī)患雙方交互過程的滿意，結(jié)果滿意是指患者對醫(yī)療服務治療結(jié)果的滿意(圖1)。由于患者不滿意背后成因的復雜性及多部門監(jiān)管治理的特征，本文認為需進一步開發(fā)和構(gòu)建新型的患者滿意度“評價+治理”模型。

圖1 患者滿意度形成機理及測評模型

2.2 協(xié)同治理及利益相關(guān)者理論研究動態(tài)

治理(Governance)最早起源于“公司治理”的概念，研究公司經(jīng)營權(quán)和所有權(quán)分離的背景下，如何向職業(yè)經(jīng)理人授權(quán)及監(jiān)管的科學，隨后治理的理念及概念被眾多學者引入并應用到社會學、政治學、經(jīng)濟學、公共管理等領(lǐng)域。學界對于治理的理解大致可概括為“主體的多元化”、“權(quán)力去中心化”、“結(jié)構(gòu)的網(wǎng)絡化”、“過程的互動化”等關(guān)鍵詞[17]，是一種系統(tǒng)、動態(tài)的理論及思想體系，為解決復雜社會問題提供了一種有效的策略框架。治理理論有著豐富的內(nèi)涵，如西方語境下的治理指在市場經(jīng)濟矛盾不可協(xié)調(diào)下不斷加強政府規(guī)制和市場干預的行為，而中國語境下的治理是指要不斷激活和開發(fā)社會的活力、能力和潛力，兩者實質(zhì)上都在探討如何將多元社會利益主體轉(zhuǎn)變?yōu)榻y(tǒng)一的社會行為體，從而實現(xiàn)政府、市場、社會三者之間的協(xié)同互動。全球治理委員會對治理定義為公私部門、機構(gòu)或個人參與和管理共同事務的總和，包括正式的和非正式的制度和安排。利益相關(guān)者理論(Stakeholder)起源于對“公司社會責任”的論戰(zhàn)，即公司的所有權(quán)及權(quán)益是歸于傳統(tǒng)的“股東優(yōu)先論”，還是與供應商、貸款人、顧客等“利益相關(guān)者論”。隨著公司內(nèi)外部環(huán)境日趨復雜化，為了謀求更多的利益及組織目標的實現(xiàn)，越來越多的利益相關(guān)者被組織邀請參與到公司的戰(zhàn)略決策、經(jīng)營管理甚至組織變革中，其理論研究也逐步從“外部影響”深入到“內(nèi)部參與”乃至“共同治理”。利益相關(guān)者理論雖然得到廣泛的運用和蓬勃的發(fā)展，但尚未成為主流學說，因其實證、利益量化、均衡分配問題尚未得到妥善解決，但也為后續(xù)研究留下了諸多可能。隨著公共行政理論的發(fā)展，學者們開始關(guān)注如何構(gòu)建跨部門、多層次的治理結(jié)構(gòu)，協(xié)同理念逐漸應用到治理當中，并展現(xiàn)新的治理形態(tài)，即協(xié)同治理。協(xié)同治理(Synergetic Governance)指利益相關(guān)主體利用自身的資源優(yōu)勢，通過“雙向協(xié)調(diào)—平等合作”的治理邏輯，促進系統(tǒng)各要素形成有機整體，最終使系統(tǒng)從無序到有序乃至耦合的狀態(tài)。[18]從治理理論和利益相關(guān)者理論的源起及其演進來看，兩者的研究邏輯存在著一種內(nèi)在的“耦合”?！盎颊邼M意度+治理”模型的構(gòu)建和應用，應充分汲取利益相關(guān)者和治理理論的理念，形成患者滿意度共建共享的治理新格局，從而發(fā)揮多主體參與及協(xié)同增效的巨大社會效能(圖2、圖3)。

圖2 患者滿意度的改進方式

圖3 患者滿意度治理模型的研究與設(shè)計思路

3 患者滿意度測評工具及指標體系

由于地域文化、研究者的角色身份以及測評目的不同，國內(nèi)外患者滿意度測評工具及指標體系尚未有統(tǒng)一的標準，但均存在共性的部分。Ware等人研制的PSQ (Patient Satisfaction Questionnaire)量表，現(xiàn)為PSQ III版，主要從技術(shù)質(zhì)量、人際關(guān)系、醫(yī)患溝通、資金花費、等待時間和服務可及性6個維度測定患者滿意度。[19]Carey更新和完善QCM(Quality of Care Monitors)量表，并從醫(yī)生服務、護士服務、醫(yī)療結(jié)果、設(shè)施條件、等待時間、掛號與檢查的流程測定門診患者的滿意度。[20]Anderson借鑒SERVQUAL顧客感知質(zhì)量評價模型開發(fā)了患者SERVQUAL量表，并從可靠性、有形性、響應性、保證性和移情性5個維度測評患者的滿意度。[21]美國醫(yī)療保險與救助中心和健康保健與質(zhì)量管理局兩部門聯(lián)合開發(fā)了患者住院核心體驗內(nèi)容的HCAHPS (Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems Survey)醫(yī)療服務行業(yè)水平評價量表，包括了患者最為關(guān)心的“與醫(yī)護人員的溝通、醫(yī)務人員響應性、疼痛管理、藥物信息、出院信息、醫(yī)院環(huán)境、對醫(yī)院的整體滿意和是否推薦”8個維度。[22]基于患者就醫(yī)流程設(shè)計并用于提升醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療服務管理質(zhì)量的GANEY量表，設(shè)計了“入院服務、病房環(huán)境、伙食供應、護士服務、檢查治療、探訪者及家屬、醫(yī)生服務、出院服務、個人問題、整體評價”10個維度，并在美國7 000多家醫(yī)院廣泛的使用。由歐洲EQUIP(Evaluation and Quality Improvement Program)項目組成員設(shè)計的歐洲滿意度調(diào)查量表EUROPEP(European task force on patient evaluation of general practice)現(xiàn)已更新至2006版，從醫(yī)患關(guān)系與兩者的溝通交流、醫(yī)療保健服務、信息獲取與支持、醫(yī)療服務的連續(xù)性與合作性、服務組織五個方面評估患者對醫(yī)療衛(wèi)生體系的滿意程度。[23]

國內(nèi)學者陳平雁研制的IPSQ(Inpatient satisfaction Questionnaire)量表，包含入院的過程、醫(yī)療環(huán)境與設(shè)施、醫(yī)療花費、醫(yī)生服務、護理、醫(yī)輔科室服務、治療效果、伙食供應共8個維度。[24]張澄宇等研制了一套涵蓋就醫(yī)環(huán)境、服務流程、服務項目、服務態(tài)度、服務技術(shù)、服務結(jié)果、投訴處理與治療費用的門診患者滿意度測評量表及指標體系。[25]谷波構(gòu)建了環(huán)境設(shè)施、質(zhì)量及安全、服務可及性、健康教育、人文關(guān)懷5個維度的住院患者護理滿意度量表。[26]黃森在借鑒國外成熟的滿意度量表的基礎(chǔ)上編制了CHPESMS(Chinese Hospital Patient Experience and Satisfaction Monitor Scale)量表，由28個封閉式條目構(gòu)成，包含可及入院、一般住院服務、治療服務、環(huán)境與后勤服務、投訴與意見管理服務、出院指導服務6個維度。[27]對以上具有代表性的患者滿意度量表以條目池的形式進行系統(tǒng)整理，并通過指標篩選、歸類、分析，結(jié)合本文患者滿意度結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果理論評價模型，初步確立了患者滿意度測評維度(表1)。

表1 患者滿意度內(nèi)在維度及指標體系

4 患者滿意度利益相關(guān)主體職權(quán)責分析及治理因素梳理

有關(guān)患者滿意度影響因素的研究，國內(nèi)外學者多從醫(yī)院內(nèi)部管理或患者感知的視角進行分析與挖掘。如Wensing M等通過系統(tǒng)的文獻回顧顯示人道主義精神、醫(yī)療服務技能、患者知情權(quán)、患者參與和決定權(quán)利、關(guān)注患者需求、護理時間、醫(yī)患溝通、可行的特殊服務是患者滿意度的主要影響因素。[28]廖慧群等調(diào)查表明，患者的收入、文化程度、醫(yī)生服務態(tài)度、掛號費用、患者尊重、等待時間、護士服務態(tài)度、就診環(huán)境等是患者滿意度的主要影響因素。[29]以上影響因素的分析存在兩方面的問題，一方面影響因素的論證存在循環(huán)論證的混亂邏輯，如服務態(tài)度、醫(yī)患尊重等因素在被界定為滿意度內(nèi)在維度后，又被用來當作外部影響因素看待[30]，這主要是研究者們對內(nèi)在維度和影響因素等概念沒有加以明確區(qū)分和辨析，一般意義上的“因素”概念涵蓋“內(nèi)因”和“外因”。從事物的內(nèi)部原因、構(gòu)成及應用范疇，其表述方式有構(gòu)成要素(Elements,系統(tǒng)的組成部分)、構(gòu)成因素(Component,構(gòu)成事物必不可少的成分)、構(gòu)成因子(Component Factors,從變量群中提取的反映其共性的結(jié)構(gòu))、內(nèi)在維度(Internal Dimension,反映事物屬性的集合)。從影響事物的外部原因及作用方向，其表述方式有影響因素(Influencing Factors，影響事件成敗的外部原因和條件)、危險因素和保護因素，在內(nèi)外因中起決定影響的因素統(tǒng)稱為決定因素(Determining Factors)。本文將患者直接接觸和感知體驗的醫(yī)療服務因素界定為患者滿意度的內(nèi)在維度(內(nèi)因)，非醫(yī)療服務因素如社會醫(yī)療政策、社會醫(yī)療輿情、醫(yī)院管理水平、患者特質(zhì)等界定為患者滿意度的外部影響及治理因素(外因)，通過文獻梳理，主要治理因素主要包括以下四類。

4.1 政府系統(tǒng)治理職責履行因素

已有文獻主要從對策與建議層面上探討政府對提升患者滿意度的角色與作用，尚未深入剖析政府部門對患者滿意度的潛在作用機制及影響，其原因主要有：(1)患者滿意度影響因素的分析多基于醫(yī)院內(nèi)部管理改進的視角從而導致研究視角的局限；(2)如何界定測量醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域政府的治理仍有待學者進一步的研究；(3)如何將政府治理客觀要素與患者滿意度主觀評價建立聯(lián)結(jié)，并加以實證研究。Tang等人通過政策評價的方式，研究患者對政府衛(wèi)生政策的態(tài)度與患者滿意度的關(guān)聯(lián)，得出患者對衛(wèi)生政策的態(tài)度影響患者的滿意度，其中強烈影響患者對費用的滿意，中等程度影響患者對醫(yī)患互動和治療過程的滿意，較小程度影響患者對醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)院環(huán)境的滿意，不影響患者對等待時間的滿意[31]，但其研究也存在缺陷，如測量條目“患者對衛(wèi)生政策態(tài)度”過于抽象與籠統(tǒng)，且患者對不同衛(wèi)生政策的態(tài)度傾向并不總是一致的。本文基于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域政府及相關(guān)部門權(quán)責利的剖析，梳理出衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保障部門、價格主管部門、財政部門等政府部門通過“履行醫(yī)療行業(yè)的領(lǐng)導、保障、監(jiān)督、管理等職責促使公立醫(yī)院改進和提升醫(yī)療服務”影響“患者對醫(yī)療服務的期望和感知及其滿意度”。借鑒Tang的政策評價理論，本文假設(shè)“患者對政府部門醫(yī)療行業(yè)的領(lǐng)導、保障、監(jiān)督、管理等職責的履行及評價”影響“患者對醫(yī)療服務滿意度的評價”。

4.2 醫(yī)院管理水平因素

公立醫(yī)院是為公民提供基本醫(yī)療服務的主體載體，其內(nèi)部管理水平的高低，直接影響醫(yī)療服務提供的效率和質(zhì)量。醫(yī)院各科室之間的協(xié)作情況、醫(yī)院對醫(yī)務人員診療流程的規(guī)范、對不合理用藥的內(nèi)部監(jiān)管、對醫(yī)療事故及糾紛的預防與控制、便民預約掛號的信息化建設(shè)影響患者滿意度，同時醫(yī)院導醫(yī)及分診管理、投訴響應管理、醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)等也會影響患者的感知與判斷，本文假設(shè)“患者對醫(yī)院管理的水平及評價” 影響“患者對醫(yī)療服務滿意度的評價”。

4.3 社會系統(tǒng)治理職責履行因素

社會公眾對醫(yī)療服務具有評價監(jiān)督的社會職責，對促進和監(jiān)督醫(yī)院提高服務質(zhì)量發(fā)揮著重要作用。新聞報道具有輿論監(jiān)督作用，新聞媒體集中關(guān)注或報道的社會熱點醫(yī)療話題，往往會成為社會輿論的中心議題，同時也能影響醫(yī)院和醫(yī)務人員的行為。社會專業(yè)組織具有開展患者滿意度社會第三方評價的職責，其對公立醫(yī)院公益性和社會效益的發(fā)揮具有重要的監(jiān)督作用，社會部門社會醫(yī)療職責的履行情況會影響患者滿意度。其作用路徑為“社會部門對醫(yī)療服務的輿論監(jiān)督、社會評價、公眾參與職責的履行及評價”影響“患者對醫(yī)療服務的滿意度”。

4.4 社會醫(yī)療環(huán)境因素

文獻研究發(fā)現(xiàn)，患者對社會醫(yī)療環(huán)境的判斷會明顯影響患者就醫(yī)的滿意度?；颊咦鳛獒t(yī)療服務的接受者、參與者和評價者，其自身對社會醫(yī)療環(huán)境的認知、態(tài)度是影響患者滿意度評價的重要因素。社會對醫(yī)方群體的尊重、理解、認可、信任情況，會營造一種社會氛圍，并通過公眾媒體、社會及公眾輿論等渠道，提高或降低患者對醫(yī)院或醫(yī)生的滿意度評價。其作用路徑為“社會醫(yī)療環(huán)境狀態(tài)及評價”影響“患者對醫(yī)療服務的滿意度”。患者滿意度潛在治理作用的利益相關(guān)主體及其職責[32]見表2，其作用機制和模型見圖4，變量操作化見表3。

表2 影響患者滿意度的利益相主體社會醫(yī)療責任分析

圖4 患者滿意度影響因素作用機制分析

利益相關(guān)主體影響因素變量操作化設(shè)計患者患者特質(zhì)患者一般人口學特征和對社會醫(yī)療環(huán)境的評價醫(yī)院及醫(yī)務人員內(nèi)部管理患者對醫(yī)院管理水平的評價衛(wèi)生行政部門監(jiān)督管理患者對政府醫(yī)療行業(yè)監(jiān)督職責履行的評價醫(yī)保部門補償報銷患者對政府醫(yī)療保障補償職責履行的評價價格主管部門價格管理患者對政府醫(yī)療行業(yè)價格管控職責履行的評價財政部門資源投入患者對政府醫(yī)療領(lǐng)域投入職責履行的評價社會專業(yè)組織行業(yè)自律患者對醫(yī)學會等組織行業(yè)自律引導職責履行的評價公共媒體新聞報道患者對公共媒體新聞輿論監(jiān)督職責履行的評價社會公眾公眾輿論患者對社會公眾輿論監(jiān)督職責履行的評價

5 患者滿意度測評與治理路徑思考

患者滿意度是評價醫(yī)療系統(tǒng)綜合改革及治理成效的重要指標。通過對我國當前社會醫(yī)療環(huán)境下患者滿意度形成機理、利益相關(guān)主體、影響因素及作用機制的科學認識，即影響患者滿意度的因素不僅取決于醫(yī)患雙方的認知與行為，還受到眾多利益相關(guān)主體的作用及影響，使得僅通過醫(yī)方內(nèi)部管理的手段是力不能及的，缺乏整合政府和社會力量的“公眾參與”和“共同治理”是當下患者對醫(yī)療服務感到不滿意的重要原因。因此患者滿意度研究視角應從側(cè)重“測評”與“醫(yī)院內(nèi)部管理改進”向“測評”與“多元主體協(xié)同參與共同治理”的思路轉(zhuǎn)變。通過對患者滿意度及利益相關(guān)主體角色定位和社會責任的分析，即每位利益相關(guān)主體的責任是實現(xiàn)患者滿意度的基礎(chǔ)，其責任缺失和缺位便成為了阻礙患者滿意度的外部治理因素。以患者滿意乃至醫(yī)患社會和諧滿意為價值取向作為治理目標，通過利益相關(guān)主體責任共擔機制及網(wǎng)絡化治理結(jié)構(gòu)分析，即政府掌握管制、資金等方面的關(guān)鍵資源，處在網(wǎng)絡治理結(jié)構(gòu)中的頂端位置，積極發(fā)揮領(lǐng)導、保障、監(jiān)管、管理職能使得醫(yī)院能夠提供良好的就診環(huán)境和規(guī)制不合理的醫(yī)療服務行為及價格；醫(yī)患互動是患者滿意度的核心要素，處在治理網(wǎng)絡的主體地位和中間地帶，通過相互尊重、理解、認可、信任和協(xié)作增進醫(yī)患關(guān)系；社會力量發(fā)揮輿論監(jiān)管的作用，處在治理網(wǎng)絡的底端，引導患者對醫(yī)療服務形成理性的認知和態(tài)度[33]，形成政府掌舵、醫(yī)院內(nèi)部協(xié)作、社會公民參與自上而下、自下而上的互動式協(xié)作治理體系和框架[34](圖5)。

圖5 患者滿意度測評與治理路徑初始框架模型圖

6 研究不足與展望

患者滿意度測評與治理路徑初始框架模型的實證分析和優(yōu)化是亟待解決的核心問題。由于模型包含眾多復雜和抽象的概念，且涉及多變量與患者滿意度之間的因果作用關(guān)系，研究采用結(jié)構(gòu)方程模型來深入探究，即將醫(yī)院及醫(yī)務人員、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保部門、價格主管部門、財政部門、社會專業(yè)組織、公共媒體、社會公眾、患者等職責及行為以“醫(yī)院管理水平”、“政府治理職責履行”、“社會治理職責履行”、“社會醫(yī)療環(huán)境”四個潛在變量代替，并通過問卷調(diào)查和統(tǒng)計分析挖掘其對患者滿意度及其結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果維度的因果作用關(guān)系。但依據(jù)患者就醫(yī)的流程，將“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”評價框架運用至患者滿意度的測評當中，在此基礎(chǔ)上挖掘其外部治理主體及治理因素需進一步探討、探究和論證?！搬t(yī)務人員不滿意，患者就不可能滿意，患者不滿意，醫(yī)務人員的工作就沒有了意義”，如何構(gòu)建符合系統(tǒng)整體利益的醫(yī)患和諧滿意及其協(xié)同治理提升機制，是仍有待深入聚焦和后續(xù)研究的命題。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。