雷咸勝

中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院 北京 100872

沒有任何一個(gè)國家的公民對(duì)本國的醫(yī)療衛(wèi)生體系是特別滿意的。[1]中國政府為推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，采取了諸多措施，如強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、不斷完善醫(yī)療保障制度體系、加強(qiáng)對(duì)藥品流通機(jī)制及價(jià)格形成機(jī)制的治理等。我國醫(yī)改工作輪番推進(jìn)，然而醫(yī)療費(fèi)用的快速增長、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)不公平、低收入人群醫(yī)療可及性下降、醫(yī)療服務(wù)水平改善幅度有限等問題[2]，卻依舊是困擾新時(shí)代醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的難題，影響居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度。健康關(guān)乎億萬人民的切身利益，提高居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度是醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革的重要目標(biāo)，也是推進(jìn)健康中國戰(zhàn)略的題中之義。因此，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度的測(cè)量及分析顯得尤為重要。

1 文獻(xiàn)回顧與述評(píng)

醫(yī)療服務(wù)滿意度的研究在國外較早地受到了重視，自從John Ware將醫(yī)療服務(wù)的滿意度分為人際交往方式、技術(shù)質(zhì)量、障礙或便利、財(cái)務(wù)、功效或結(jié)果、連續(xù)性、身體環(huán)境、可及性八個(gè)方面后[3]，后續(xù)的研究逐漸豐富和擴(kuò)展。而且Fitzpatrick也認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)滿意度是一個(gè)多維的復(fù)合型概念。[4]國外大部分關(guān)于醫(yī)療服務(wù)滿意度的研究主要圍繞影響因素展開，主要分為如下兩個(gè)方面：(1)從個(gè)體角度出發(fā)研究醫(yī)療服務(wù)滿意度。有研究認(rèn)為患者的社會(huì)地位、年齡、受教育程度等個(gè)體特征差異對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度產(chǎn)生重要影響。[5-8](2)從醫(yī)療服務(wù)角度出發(fā)研究醫(yī)療服務(wù)滿意度。如醫(yī)療資源的配置模式、資源的可及性等對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度有顯著影響。[9-13]

國內(nèi)也有學(xué)者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度進(jìn)行過研究，具有代表性的如王延中等人對(duì)農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)滿意度的研究，認(rèn)為農(nóng)民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度還比較低[14]；而唐娟莉研究認(rèn)為農(nóng)民對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度較高[15]。還有楊建科等人比較不同醫(yī)療服務(wù)圈的滿意度差異。[16]然而，當(dāng)前國內(nèi)很少有文獻(xiàn)從全國層面對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度進(jìn)行研究的；而且大多對(duì)影響因素的研究是直接選取指標(biāo)進(jìn)行分析，缺乏合理的邏輯框架。本文試圖從全國層面對(duì)我國醫(yī)療服務(wù)滿意度進(jìn)行分析，并建構(gòu)了由個(gè)體維度、政策環(huán)境維度和醫(yī)療資源維度組成的三維分析框架，對(duì)影響醫(yī)療服務(wù)滿意度的因素進(jìn)行分析，希望對(duì)提高我國居民的醫(yī)療服務(wù)滿意度有所貢獻(xiàn)。

2 邏輯框架

本文以安東尼·吉登斯(Anthony Giddens)的社會(huì)化結(jié)構(gòu)理論為基礎(chǔ)，構(gòu)建一套研究國民醫(yī)療服務(wù)滿意度的邏輯分析框架。吉登斯圍繞傳統(tǒng)社會(huì)學(xué)探討的結(jié)構(gòu)和行動(dòng)關(guān)系，批判了結(jié)構(gòu)功能主義和解釋社會(huì)學(xué)對(duì)結(jié)構(gòu)與功能的偏見，認(rèn)為二者是不對(duì)立的。結(jié)構(gòu)是人的行動(dòng)得以實(shí)現(xiàn)與展開的條件，人的主體行動(dòng)建構(gòu)了社會(huì)結(jié)構(gòu)，社會(huì)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)化過程正是在結(jié)構(gòu)與行動(dòng)的互動(dòng)中被反復(fù)生產(chǎn)出來[17]，也就是吉登斯所說的行動(dòng)與結(jié)構(gòu)二重性。吉登斯將結(jié)構(gòu)分為規(guī)則和資源[18]，所以行動(dòng)、規(guī)則和資源構(gòu)成社會(huì)化結(jié)構(gòu)理論的核心概念。吉登斯認(rèn)為循環(huán)往復(fù)納入結(jié)構(gòu)的社會(huì)系統(tǒng)包含人類行動(dòng)者在具體情境中的實(shí)踐活動(dòng)，而且行動(dòng)者在行動(dòng)時(shí)也利用行動(dòng)情境下的規(guī)則與資源。[18]對(duì)應(yīng)到醫(yī)療服務(wù)滿意度上，居民也是處于一定時(shí)間和空間的情境中，會(huì)受到情境中某些規(guī)則或制度的影響，如醫(yī)療保險(xiǎn)政策等；行動(dòng)者的行動(dòng)體現(xiàn)在能動(dòng)作用上，這些能動(dòng)作用與行動(dòng)者的個(gè)體特征緊密相關(guān)。

因此，可以將滿意度解釋為能動(dòng)者依據(jù)所處的社會(huì)情境對(duì)所接觸對(duì)象的主觀反應(yīng)。這里面主要涉及三個(gè)層面的因素：第一，能動(dòng)者本身的特征，各個(gè)能動(dòng)者是有差異的，行動(dòng)者的能動(dòng)作用會(huì)受到個(gè)體特征的影響，如性別、年齡、受教育程度和社會(huì)地位等，這屬于個(gè)體維度。第二，能動(dòng)者所處的具體情境，能動(dòng)者進(jìn)入某種場(chǎng)域，必然會(huì)受到情境中一些規(guī)則的影響，而這些規(guī)則在具體情境中主要體現(xiàn)為政策、文化和習(xí)俗等。就醫(yī)療服務(wù)而言，主要是指某一時(shí)期的醫(yī)療保障政策及政策的公平性，如社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)以及這些制度的公平性，這些屬于政策環(huán)境維度。第三，行動(dòng)者在具體情境中所接觸的資源，這里主要是指醫(yī)療服務(wù)資源及所具有的特征，如醫(yī)療服務(wù)資源的充足性、可及性等，這些屬于醫(yī)療資源維度。本文依據(jù)這三個(gè)維度，構(gòu)建影響醫(yī)療服務(wù)滿意度的三維分析框架(圖1)。

圖1 醫(yī)療服務(wù)滿意度的三維分析框架

3 數(shù)據(jù)來源、變量界定與模型選擇

3.1 數(shù)據(jù)來源

中國綜合社會(huì)調(diào)查(Chinese General Social Survey，CGSS)是我國最早的全國性、綜合性、連續(xù)性學(xué)術(shù)調(diào)查項(xiàng)目，由中國人民大學(xué)中國調(diào)查與數(shù)據(jù)中心負(fù)責(zé)執(zhí)行。該項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)是目前國內(nèi)研究社會(huì)問題的權(quán)威數(shù)據(jù)來源。2015年CGSS項(xiàng)目調(diào)查覆蓋全國28個(gè)省(市、自治區(qū))的478村居，問卷采用多階分層PPS隨機(jī)抽樣方案，最后數(shù)據(jù)庫中的有效問卷為10 968份。

3.2 變量界定

醫(yī)療服務(wù)滿意度的三維分析框架是進(jìn)行實(shí)證分析的理論基礎(chǔ)，下面依據(jù)CGSS(2015)數(shù)據(jù)庫分別對(duì)因變量和三個(gè)維度下的自變量進(jìn)行介紹。

3.2.1 因變量

本研究的因變量是醫(yī)療服務(wù)的滿意度，在CGSS(2015)數(shù)據(jù)庫里主要是依據(jù)受訪者對(duì)“政府為患者提供的醫(yī)療服務(wù)滿意度”這一問題來體現(xiàn)，選項(xiàng)包括非常不滿意、不滿意、一般、滿意和非常滿意五個(gè)等級(jí)。其中，非常滿意的比例較低，只有6.1%；滿意的比例最高，占到44.8%。

3.2.2 自變量

醫(yī)療服務(wù)滿意度的三維分析框架主要包括個(gè)體維度、政策環(huán)境維度和醫(yī)療資源維度，這三個(gè)維度是本文實(shí)證研究中自變量的來源依據(jù)。首先，個(gè)人維度主要包括性別、戶籍、年齡、受教育程度、身體健康狀況及個(gè)人所處的社會(huì)地位。其中，性別、戶籍、年齡和受教育程度在一般研究中是作為控制變量處理的，本文將這些特征直接歸到個(gè)人維度。另外，身體健康主要是個(gè)人的自評(píng)健康，這在許多研究中也是常用的，數(shù)據(jù)庫中體現(xiàn)在：“您覺得您目前的身體健康狀況是？”問題上，選項(xiàng)包括很不健康、不健康、一般、健康和很健康五個(gè)維度。社會(huì)地位主要通過個(gè)人的階層地位來表現(xiàn)，數(shù)據(jù)庫中的問題是“您認(rèn)為您目前處于哪個(gè)等級(jí)上？”，選項(xiàng)包括1～10個(gè)等級(jí)，1代表低層級(jí)，10代表高層級(jí)。

其次，政策環(huán)境維度包括醫(yī)保政策及政策的公平性。醫(yī)保政策主要包括兩個(gè)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，數(shù)據(jù)庫中均有關(guān)于是否參保的問題，選項(xiàng)包括參加了和沒有參加。關(guān)于政策是否公平，數(shù)據(jù)庫中并沒有直接的問題，本文選取其中“您認(rèn)為當(dāng)今社會(huì)公不公平？”這一問題來替代，選項(xiàng)包括完全不公平、比較不公平、說不上公平或不公平、比較公平和完全公平五項(xiàng)。因?yàn)閷?duì)該問題的回答也包括對(duì)醫(yī)保政策公平性的態(tài)度，本文認(rèn)為這種替代是合理的。

第三，醫(yī)療資源維度主要包括醫(yī)療資源的充足性和便利性等。數(shù)據(jù)庫中沒有直接關(guān)于醫(yī)療服務(wù)資源的問題，但可以通過有關(guān)公共服務(wù)布局的問題來體現(xiàn)，主要包括公共服務(wù)資源的充足程度、分布的均衡程度和便利程度三個(gè)問題，本文認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)也屬于公共服務(wù)，對(duì)公共服務(wù)的這些滿意度可以體現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度。具體的變量界定和統(tǒng)計(jì)見表1。

表1 各變量的描述性統(tǒng)計(jì)及界定

3.3 模型的選擇

由于醫(yī)療服務(wù)滿意度分為不同等級(jí)，而且是有序的，因此適合選擇標(biāo)準(zhǔn)的多項(xiàng)有序Logit回歸進(jìn)行分析，一般情況下，有序的Logit回歸模型如下式所示：

(1)

上式中的xi表示第i個(gè)指標(biāo)變量，y被賦予1、2、3、4、5五個(gè)程度值，是實(shí)際的觀測(cè)值，表示對(duì)醫(yī)療服務(wù)不同滿意程度的概率。同時(shí)，我們需要引入一個(gè)潛在的變量y*作為無法直接觀測(cè)的值，而且y*需要滿足下式的要求，其中X為解釋變量，B為待估參量，ξi為模型的截距。

y*=BX+ξi

(2)

當(dāng)我們獲取了B和ξi后，我們就算出y的各個(gè)取值的概率，表達(dá)式如下：

(3)

4 結(jié)果

4.1 回歸結(jié)果

將三個(gè)維度分別帶入模型，模型一是個(gè)體維度對(duì)滿意度的影響結(jié)果，模型二是政策環(huán)境維度對(duì)滿意度的影響結(jié)果，模型三是資源維度對(duì)滿意度的影響結(jié)果。而模型四則表示三個(gè)維度共同影響滿意度的結(jié)果(表2)。

表2 醫(yī)療服務(wù)滿意度的回歸結(jié)果

(續(xù))

注：括號(hào)內(nèi)的為標(biāo)準(zhǔn)誤；*P< 0.05,**P<0.01,***P<0.001

4.2 結(jié)果分析

模型一是個(gè)體維度對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度影響的結(jié)果，結(jié)果顯示性別未產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的顯著影響，而年齡和身體健康狀況均在0.01水平上對(duì)滿意度有顯著影響。而戶籍、受教育程度和社會(huì)地位都在0.001水平上顯著影響滿意度，戶籍的影響系數(shù)為負(fù)數(shù)，說明農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度高于城市居民；同等情況下，農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度比城市居民高58%。受教育程度的影響系數(shù)為負(fù)數(shù)，說明受教育程度越高，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度越低；受教育程度每提高一個(gè)層級(jí)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度就會(huì)降低6.4%。社會(huì)地位的影響系數(shù)為正數(shù)，說明社會(huì)地位越高，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度越高；社會(huì)地位每提高一個(gè)層級(jí)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度就會(huì)增加10.7%。

模型二是政策環(huán)境對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度影響的結(jié)果，數(shù)據(jù)顯示，三個(gè)因素都在0.001水平上影響顯著。政策公平和參加醫(yī)保與醫(yī)療服務(wù)滿意度呈正相關(guān)，也就是說居民認(rèn)為政策越公平，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度就越高；居民認(rèn)為政策的公平每提高一個(gè)層級(jí)，醫(yī)療服務(wù)滿意度就會(huì)增加38%。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以顯著提高居民的滿意度，同等情況下，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)者比不參加醫(yī)保者的滿意度要高37.9%。而參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)則與滿意度呈負(fù)相關(guān)，即參加商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)降低居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度，同等情況下，參加商保者比未參加者的滿意度低29.4%。

模型三是資源維度對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度的影響結(jié)果，依據(jù)結(jié)果可知，醫(yī)療資源的充足、均衡和便利均與醫(yī)療服務(wù)滿意度在0.001水平顯著相關(guān)，而且醫(yī)療資源越充足、越均衡和越便利，居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度就越高；醫(yī)療資源的充足、均衡與便利每提高一個(gè)層級(jí)，居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度就會(huì)分別增加29.4%、26.7%和24.3%。

模型四是三個(gè)維度共同影響滿意度的結(jié)果，結(jié)果顯示，個(gè)人維度中的戶籍、受教育程度和社會(huì)地位產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的顯著影響，這與模型一的結(jié)果基本一致。政策環(huán)境維度中的政策公平和參加醫(yī)保也存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的顯著影響，與模型二的結(jié)果一致；而是否參加商保卻未通過顯著性檢驗(yàn)。資源維度的資源充足、均衡和便利都在0.001水平上有顯著影響，結(jié)果與模型三基本一致。因此，模型四的結(jié)果除了是否參加商保與前面的結(jié)果不一致外，其余的都與前三個(gè)模型的結(jié)論基本一致，不同的地方僅僅是影響系數(shù)略有差異。

5 討論

5.1 個(gè)體維度

個(gè)體維度中，戶籍、受教育程度和社會(huì)地位對(duì)醫(yī)療服務(wù)有顯著影響。首先，農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)滿意度要高于城市居民。理論上講，城市居民在醫(yī)療資源利用上較農(nóng)村居民有優(yōu)勢(shì)，但是滿意度卻呈現(xiàn)了城鄉(xiāng)倒掛的結(jié)果。本文認(rèn)為正是由于城市地區(qū)的醫(yī)療資源優(yōu)于農(nóng)村地區(qū)，導(dǎo)致了大量患者涌向城市就醫(yī)，加劇了城市地區(qū)醫(yī)療服務(wù)利用的擁擠程度，所以降低了城市居民的滿意度。另外，從對(duì)醫(yī)療服務(wù)的報(bào)銷層面上看，由于居民大病保險(xiǎn)的覆蓋面不斷擴(kuò)大，報(bào)銷水平不斷提高，農(nóng)村居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)得以減輕，從而增強(qiáng)了農(nóng)村居民的滿意度。

其次，學(xué)歷水平越高對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度越低，有可能是與自身的期望有關(guān)[19]，學(xué)歷高者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的期望較高，而現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)存在的不足降低了他們的滿意度。再者，個(gè)人的社會(huì)地位越高對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度越高，可能的解釋是個(gè)人的社會(huì)地位越高，其可以接觸到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì)越大，進(jìn)而提高了滿意度。最后需要說明的是，年齡對(duì)滿意度的影響沒有通過檢驗(yàn)，而王延中和唐娟莉的研究都發(fā)現(xiàn)年齡越大對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度越高[14-15]，本文認(rèn)為這可能是因?yàn)檠芯繉?duì)象范圍不同而導(dǎo)致的差異。

5.2 政策環(huán)境維度

政策環(huán)境維度中的是否參加社會(huì)性醫(yī)療保險(xiǎn)和認(rèn)為政策的公平程度通過了檢驗(yàn)。首先，參加社會(huì)性的醫(yī)療保險(xiǎn)可以顯著提高居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度，主要是因?yàn)槲覈踞t(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷水平不斷提高，在一定程度上減輕了患者的負(fù)擔(dān)。

其次，認(rèn)為政策越公平，其滿意度就越高。我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度從職工擴(kuò)展到居民，呈現(xiàn)了碎片化的醫(yī)保制度格局，主要分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(后二者當(dāng)前在不斷整合)。由于當(dāng)前主流的聲音是把不同醫(yī)保制度之間的差距視為不公平宣傳，也一直在致力于縮小所謂的公平差距。近幾年，隨著居民醫(yī)保制度的完善和居民大病保險(xiǎn)的開展，降低了職工與居民之間的差距，制度間的公平性不斷提高，增強(qiáng)了居民的滿意度。另外，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)屬于多層次醫(yī)療保障體系的一部分，但是我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展一直較為緩慢，雖然國家多次出臺(tái)政策鼓勵(lì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，但實(shí)踐中的發(fā)展情況不盡如人意。

5.3 醫(yī)療資源維度

醫(yī)療資源維度中的醫(yī)療服務(wù)充足程度、均衡程度和便利程度最后都通過了顯著性檢驗(yàn)，說明醫(yī)療資源的配置對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度有著重要的影響。我國的醫(yī)療服務(wù)從改革開放以來獲得較快發(fā)展，但是存在的問題也比較突出，主要體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)的總量不足與分布失衡并存的狀況。

第一，在醫(yī)療資源的充足程度上，醫(yī)療資源越充足，醫(yī)療服務(wù)的滿意度就越高。一方面，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活水平的日益提高，醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷完善，增強(qiáng)了患者的就醫(yī)能力，居民的醫(yī)療服務(wù)需求量增多了；另一方面，隨著疾病譜的變化，導(dǎo)致患者的需求發(fā)生變化，要求醫(yī)療服務(wù)要具有多樣性。因此，醫(yī)療服務(wù)越充足，居民的滿意度就會(huì)越高。

但是，目前我國醫(yī)療服務(wù)資源總體上是不充足的，尤其是優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)是短缺的。如表3所示，2016年我國每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)只有6.1人，而在農(nóng)村地區(qū)則更加短缺。同時(shí)，我國衛(wèi)生人員的總體學(xué)歷水平是偏低的，學(xué)歷水平可以反映醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的高低，如2015年我國衛(wèi)生人員以大專學(xué)歷為主，占39.3%，而研究生及以上學(xué)歷的衛(wèi)生人員只占5%。

表3 2016年我國每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)/人[注] 數(shù)據(jù)來源于《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，后文未說明來源的數(shù)據(jù)均來自于此。

第二，醫(yī)療資源分布的越均衡，居民的滿意度越高。如果醫(yī)療資源分布的不均衡，一方面容易形成醫(yī)療資源的壟斷，當(dāng)前“看病難、看病貴”的一個(gè)重要原因就是醫(yī)療資源過于集中；另一方面不均衡導(dǎo)致的地區(qū)差異過大，會(huì)引起社會(huì)的不滿，不利于社會(huì)穩(wěn)定。而我國當(dāng)前的醫(yī)療資源配置在很大程度上是不均衡的，從表4的數(shù)據(jù)可以看出， 2012—2016年，在每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員的擁有量和每千人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)的占有量上，城市地區(qū)均大于農(nóng)村地區(qū)。而且，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在分布上存在區(qū)域間不均衡和區(qū)域內(nèi)不均衡的現(xiàn)象。全國范圍內(nèi)，優(yōu)質(zhì)的二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要分布在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)；同一個(gè)地區(qū)內(nèi)，大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要分布在城市。

第三，醫(yī)療服務(wù)獲取的越便利，醫(yī)療服務(wù)的滿意度越高。醫(yī)療服務(wù)獲取的越便利，其需要付出的成本就越低，而且有利于及時(shí)醫(yī)治，尤其是現(xiàn)在一些突發(fā)病，對(duì)獲取服務(wù)的時(shí)間有著較高的要求，一旦錯(cuò)過了最佳的治療時(shí)間，將會(huì)付出巨大的成本，甚至有生命危險(xiǎn)。隨著我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)的便利性得到很大進(jìn)步，但也存在區(qū)域性的不便利現(xiàn)象。如表5所示，城市和農(nóng)村地區(qū)到最近醫(yī)療點(diǎn)的距離和所需要的時(shí)間對(duì)比，可以發(fā)現(xiàn)城市地區(qū)的便利性比農(nóng)村地區(qū)強(qiáng)，而且東部的醫(yī)療服務(wù)便利性比中西部好。

表4 2012—2016年城市和農(nóng)村部分醫(yī)療資源配置對(duì)比

表5 城市和農(nóng)村到最近醫(yī)療點(diǎn)距離和所需時(shí)間的對(duì)比/%

6 結(jié)論與建議

本文通過構(gòu)建影響醫(yī)療服務(wù)滿意度的三維分析框架，從個(gè)體維度、政策環(huán)境維度和資源維度進(jìn)行分析，利用多項(xiàng)有序 Logit 模型得出如下結(jié)論：農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度高于城市居民；受教育程度越高，居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度越低；社會(huì)地位越高，對(duì)醫(yī)療服務(wù)越滿意；居民認(rèn)為醫(yī)保政策越公平，醫(yī)療服務(wù)的滿意度越高；基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保者比未參保者的滿意度要高；醫(yī)療資源越充足、分布的越均衡和獲取的越便利，醫(yī)療服務(wù)的滿意度就越高。其他的如年齡、性別、個(gè)人健康狀況及是否參加商業(yè)性醫(yī)保均未對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的顯著影響。

為了改善醫(yī)療服務(wù)供給的質(zhì)量和空間布局，增強(qiáng)居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度，本文提出如下政策建議：

第一，加快醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合步伐，增強(qiáng)制度的公平性。以往碎片化的醫(yī)保制度導(dǎo)致群體間的差異較大，應(yīng)該加快基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合。隨著國家醫(yī)療保障局的成立，涉及醫(yī)療保險(xiǎn)的制度將由一個(gè)部門進(jìn)行管理，這就克服了以往不同部門管理醫(yī)保的混亂局面。國家機(jī)構(gòu)改革為醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合提供了契機(jī)，可以加快醫(yī)保整合的步伐，未來將形成全民統(tǒng)一的醫(yī)保體系，制度間的差異將逐漸縮小。同時(shí)需要注意參保的公平性和待遇的平等性問題。

第二，完善多層次醫(yī)療保障體系，發(fā)揮制度的合力。基本醫(yī)療保險(xiǎn)提高了居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度，但是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)卻沒有發(fā)揮作用。商業(yè)健康保險(xiǎn)可以將目標(biāo)群體更多地定位在經(jīng)濟(jì)收入中高端的人群，大力開發(fā)與個(gè)人健康管理、養(yǎng)老、護(hù)理、意外事故等相結(jié)合的組合產(chǎn)品。完善多層次的醫(yī)療保障體系，形成制度合力。

第三，加快醫(yī)療服務(wù)資源的合理配置，盡快落實(shí)分級(jí)診療。醫(yī)療服務(wù)滿意度的顯著影響因素是醫(yī)療資源維度，提高滿意度的核心是要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)資源的合理配置。因此，需要加快公立醫(yī)院的改革步伐，打破公立醫(yī)院的行政壟斷地位，放開準(zhǔn)入管制，對(duì)公立和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一視同仁，讓供方充分競(jìng)爭，為患者提供更多的選擇權(quán)。取消“定編定崗定工資標(biāo)準(zhǔn)”的人事薪酬制度，賦予醫(yī)院用人和收入分配自主權(quán)，建立“能上能下，能進(jìn)能出”和“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的人事薪酬制度。以醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)的改革，推動(dòng)分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)。

第四，增加對(duì)農(nóng)村地區(qū)及基層的財(cái)政投入，增強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)及基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)力量?；鶎俞t(yī)療服務(wù)能力較弱，尤其在農(nóng)村地區(qū)，現(xiàn)有的服務(wù)水平難以滿足居民的需要。政府需要調(diào)整現(xiàn)有的財(cái)政投入比例，讓更多的資金流入醫(yī)療服務(wù)能力較差的區(qū)域，這樣既可以增強(qiáng)落后地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)能力，也可以緩解城市大醫(yī)院的就醫(yī)緊張局面。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。