仇賽云，鄒團(tuán)標(biāo)，李 智，劉錦桃，沈建華

(1.云南省婦幼保健院，云南 昆明 650051；2.云南省醫(yī)學(xué)信息研究所，云南 昆明 650031)

新生兒破傷風(fēng)是嚴(yán)重威脅兒童健康的疾病，建國前，我國新生兒死亡率高達(dá)200‰以上，是造成兒童死亡的主要原因。新中國成立后，我國十分重視新生兒破傷風(fēng)的防治工作，從五十年代起，即在全國范圍內(nèi)推廣消毒接生和住院分娩，新生兒破傷風(fēng)發(fā)病率大幅度下降。1995年下發(fā)了《全國消除新生兒破傷風(fēng)行動計(jì)劃》，提出了提高住院分娩率，普及消毒接生；在高危地區(qū)開展育齡婦女破傷風(fēng)類毒素接種；加強(qiáng)新生兒破傷風(fēng)監(jiān)測等政策。

2013年6月28日，世界衛(wèi)生組織宣布中國已經(jīng)消除新生兒破傷風(fēng)[1]，成為世界161個消除新生兒破傷風(fēng)的國家[2]。現(xiàn)將我國和云南省1990-2010年新生兒破傷風(fēng)防治情況及相關(guān)因素進(jìn)行分析，以便鞏固和完善新生兒破傷風(fēng)降消成果，為制定新生兒破傷風(fēng)防治策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

對1990-2010年云南省婦幼衛(wèi)生年報(bào)資料及全國監(jiān)測資料進(jìn)行整理及對比分析。

1.2 分析方法

用PEMS 3.0軟件作升降趨勢檢驗(yàn)，用SPSS 15軟件作線性逐步回歸分析和系統(tǒng)聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 新生兒破傷風(fēng)下降趨勢

我國1990-2010年新生兒破傷風(fēng)發(fā)病率隨時(shí)間的推移而降低，由1990年的0.27‰下降為2010年的0.02‰，20年間下降92.6個百分點(diǎn)，P<0.01，見表1。

云南省1990-2010年新生兒破傷風(fēng)隨時(shí)間的推移而下降，由1990年的0.89‰下降至2010年的0.04‰，下降95.5個百分點(diǎn)(P<0.005)。除2003年和2004年中國新生兒破傷風(fēng)發(fā)病率高于云南外，其他年份均為云南省高于全國，見表1。

表1 1987-2010年破傷風(fēng)發(fā)病率及相關(guān)因素

續(xù)表1

2.2 新生兒破傷風(fēng)發(fā)病率地區(qū)差異

2.2.1 2012年全國各省市區(qū)新生兒破傷風(fēng)發(fā)病率

2012年新生兒破傷風(fēng)在31個省市區(qū)(不包括臺灣、香港和澳門)中有13個省市區(qū)無病例報(bào)告(北京、天津、山西、遼寧、吉林、黑龍江、上海、浙江、山東、河南、西藏、陜西、寧夏等)[3]。將31個省市區(qū)做系統(tǒng)聚類分析可分為3類，貴州省新生兒破傷風(fēng)最高(0.82‰)為3類；海南(0.26‰)、新疆(0.24‰)、廣東(0.44‰)、廣西(0.46‰)和云南(0.36‰)為2類；其他25個省市區(qū)為1類，見圖1。

2.2.2 云南省1990-2010年破傷風(fēng)發(fā)病率

云南共有129個縣市區(qū)，1990年消除新生兒破傷風(fēng)的有43個市區(qū)縣，占33.3%；1995年消除新生兒破傷風(fēng)的有47個市區(qū)縣，占36.4%；2000年消除新生兒破傷風(fēng)的有80個市區(qū)縣，占62.2%；2010年消除新生兒破傷風(fēng)的有109個市區(qū)縣，占84.5%(109/129)，末消除新生兒破傷風(fēng)的有10個州市、16個縣市，見表2。

將云南省16個州市1990年和2010年新生兒破傷風(fēng)發(fā)病率作比較，2010年基本消除的有昆明市、玉溪市、麗江市、楚雄市、大理市和迪慶州。在未完全消除的州市中，新生兒破傷風(fēng)發(fā)病率最高的為版納州(0.56‰)，其次為怒江州和臨滄市，分別為0.16‰和0.15‰，見表3。

圖1 2012年全國省市區(qū)新生兒破傷風(fēng)發(fā)病率/萬-1

表2 2010年云南省及各州市、縣區(qū)新生兒破傷風(fēng)發(fā)病率 ‰

表3 1990-2010年云南省及各州市新生兒破傷風(fēng)發(fā)病率 ‰

2.3 消除新生兒破傷風(fēng)的相關(guān)因素分析

以2012年我國破傷風(fēng)發(fā)病率為因變量、海拔、緯度和人均國民收入為自變量，作線性逐步回歸分析，結(jié)果顯示，只有緯度進(jìn)入方程。其標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)(Beta)為-0.489，提示緯度對破傷風(fēng)發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)，緯度越高的地方破傷風(fēng)發(fā)病率越低。中國13個無病例報(bào)告省市幾乎都位于緯度偏北地區(qū)。將云南省1990年破傷風(fēng)發(fā)病率為因變量，海拔、緯度、氣溫和日照為自變量，作逐步回歸分析，進(jìn)入方程的只有氣溫，表明版納州、德宏州、臨滄市新生兒破傷風(fēng)發(fā)病率高可能與氣溫有關(guān)。從中國和云南省的高發(fā)病率地區(qū)來看，緯度低、氣溫高是新生兒破傷風(fēng)的高發(fā)因素，可能與南方氣候溫暖、濕潤，適宜破傷風(fēng)桿菌生長繁殖，新生兒暴露機(jī)會較高有關(guān)。

以1990-2010年云南破傷風(fēng)發(fā)病率為因變量，新法接生率和住院分娩率為自變量，作線性逐步回歸分析結(jié)果顯示，2個自變量均進(jìn)入方程，Beta標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)，新法接生率為-0.544，住院分娩為-0.431，表明新法接生在消除新生兒破傷風(fēng)的貢獻(xiàn)率為54.4%，住院分娩貢獻(xiàn)率為43.1%，兩者之和為97.5%。我國新生兒破傷風(fēng)的地理分布不平衡，主要分布在廣西、貴州、云南和新疆等經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)區(qū)域，偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平較低、交通不便，影響了及時(shí)住院分娩，家庭內(nèi)接生難以保證臍帶的清潔，極易引發(fā)新生兒破傷風(fēng)。

3 討論

新生兒破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌引起的一種急性感染性疾病。此病可以預(yù)防，但治療困難，住院死亡率仍很高。在城市及衛(wèi)生條件較好的地區(qū)，本病已很罕見，但在偏遠(yuǎn)農(nóng)村及山區(qū)，本病仍時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重威脅新生兒的健康和生命。

3.1 消除新生兒破傷風(fēng)的歷史

新中國成立后，楊祟瑞博士推廣新法接生，以消毒方法處理，可以有效降低新生兒破傷風(fēng)的發(fā)生率。1989年5月，第42屆世界衛(wèi)生大會通過了到1995年全球消除新生兒破傷風(fēng)的決議，1990年我國政府正式向世界承諾在我國實(shí)現(xiàn)消除新兒破傷風(fēng)的目標(biāo)[4，5]，降低孕產(chǎn)婦死亡率和消除新生兒破傷風(fēng)成為我國在實(shí)現(xiàn)全球兒童生存、保護(hù)與發(fā)展2000年目標(biāo)進(jìn)程中面臨的兩項(xiàng)挑戰(zhàn)，也是實(shí)施“兩綱”目標(biāo)的難點(diǎn)。其中，缺乏完整的新生兒破傷風(fēng)監(jiān)測資料，對消除新生兒破傷風(fēng)工作開展構(gòu)成了很大的阻礙。1990年《全國新生兒破傷風(fēng)監(jiān)測方案》出臺后，疫情報(bào)告記錄體系開始建立，我國開始可以及時(shí)全面地掌握各地區(qū)新生兒破傷風(fēng)發(fā)病情況，同時(shí)，衛(wèi)生部、國務(wù)院婦兒工委和財(cái)政部聯(lián)合實(shí)施降低孕產(chǎn)婦死亡率和消除新生兒破傷風(fēng)，讓消除新生兒破傷風(fēng)的策略與措施得到落實(shí)。2013年6月28日，世界衛(wèi)生組織宣布中國成為第161個消除新生兒破傷風(fēng)的國家。

3.2 消除新生兒破傷風(fēng)的效果

新生兒破傷風(fēng)在中國和云南省已基本消除，降消成果顯著，我國消除新生兒破傷風(fēng)的主要策略是提高住院分娩率、實(shí)行清潔安全接生。自1990年后，我國住院分娩率得到大幅提高，從而使新生兒破傷風(fēng)發(fā)病率平穩(wěn)下降。隨著經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，新生兒衛(wèi)生保健和醫(yī)療條件得到極大改善。

3.3 消除新生兒破傷風(fēng)的措施

減少、消滅新生兒破傷風(fēng)的關(guān)鍵在于預(yù)防，針對落后地區(qū)的特殊情況，預(yù)防的有效措施應(yīng)該是：①加大宣傳力度，讓山區(qū)的所有婦女知道新生兒破傷風(fēng)完全可以預(yù)防，但難以治療：②普及育齡婦女接種破傷風(fēng)疫苗，育齡婦女(孕前孕中)通過破傷風(fēng)抗體檢測，有目的的進(jìn)行主動免疫和加強(qiáng)免接是從源頭上杜絕新生兒破傷風(fēng)發(fā)生最經(jīng)濟(jì)、有效的預(yù)防方法；③避免在家分娩，若有特殊原因在家分娩的，必須在產(chǎn)后24 h內(nèi)斷臍處理后肌注TAT1500-3000IU。