董 莉，林翠萍，張永苗，張?jiān)孪?/p>

(南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 南京 210014)

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活方式及觀念發(fā)生了巨大改變，對(duì)醫(yī)療服務(wù)不再局限于治療疾病本身，更注重就醫(yī)過程的自身體驗(yàn)[1]。我國(guó)人口基數(shù)大，三甲醫(yī)院等高質(zhì)量醫(yī)療資源相對(duì)不足，這是現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)患矛盾、護(hù)患矛盾多發(fā)的原因之一[2]。在現(xiàn)有醫(yī)療資源分配無法在短時(shí)間內(nèi)得到改善的情況下，提高服務(wù)質(zhì)量是緩解醫(yī)患矛盾、改善患者就醫(yī)體驗(yàn)的最佳途徑[3，4]。特別是隨著我國(guó)計(jì)劃生育政策的逐漸放開，每年新生兒的絕對(duì)數(shù)量逐漸增多。同時(shí)，與其他住院治療疾病的患者不同，孕婦群體及家屬對(duì)圍產(chǎn)期的醫(yī)療安全及服務(wù)質(zhì)量有著更高的要求，這也導(dǎo)致產(chǎn)科護(hù)患矛盾多發(fā)。而有效評(píng)價(jià)則是提高護(hù)理質(zhì)量的前提，目前已有多種護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)量表應(yīng)用于臨床。服務(wù)質(zhì)量差異模型，是一種通過測(cè)量受試者內(nèi)心期望與實(shí)際感受的差值來評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量的科學(xué)模型。但目前，該模型在我國(guó)孕產(chǎn)婦護(hù)理中的研究較少，因此本研究以南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的孕產(chǎn)婦為研究對(duì)象，探討服務(wù)質(zhì)量差異模型在產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量中的價(jià)值，以期為臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)提供更多依據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月-2018年4月南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的孕產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①住院時(shí)間≥3 d。②無神經(jīng)精神疾患，溝通流暢，能配合完成調(diào)查。③知情同意，自愿參加。最終，362例孕產(chǎn)婦被納入研究，平均年齡(29.5±6.2)歲，平均住院(5.4±2.0)d。

1.2 研究工具

①一般人口學(xué)資料調(diào)查：采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷進(jìn)行。主要納入的資料包括患者年齡、文化程度、職業(yè)、報(bào)銷方式、家庭收入等。②住院患者護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)表：參考我國(guó)《護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)量》及田長(zhǎng)俊編制的《基于患者體驗(yàn)的醫(yī)療服務(wù)治療評(píng)價(jià)量表》制定。該量表由5個(gè)維度，共33個(gè)條目構(gòu)成。5個(gè)維度分別為有形性維度(9個(gè)指標(biāo))、可靠性維度(7個(gè)指標(biāo))、反應(yīng)性維度(5個(gè)指標(biāo))、保證性維度(6個(gè)指標(biāo))、移情性維度(6個(gè)指標(biāo))。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1～5分分別代表“非常不同意”“不同意”“不確定”“同意”“非常同意”。

1.3 研究方法

調(diào)查由專業(yè)的調(diào)查員實(shí)施，每個(gè)調(diào)查員至少經(jīng)過5個(gè)小時(shí)的集中培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括調(diào)查時(shí)的基本禮節(jié)、統(tǒng)一化的介紹詞、學(xué)習(xí)量表基本內(nèi)容、統(tǒng)一化的詢問流程及用語等。在得到護(hù)理部主任及本科護(hù)士長(zhǎng)授權(quán)及配合后進(jìn)行調(diào)查，選擇合適的時(shí)間，在不影響孕產(chǎn)婦休息并取得同意的情況下，發(fā)放問卷。由本人填寫，對(duì)因治療或其他原因不能自行填寫的孕產(chǎn)婦，可由調(diào)查員協(xié)助填寫。30 min內(nèi)完成，當(dāng)場(chǎng)檢查并回收問卷，及時(shí)檢查錯(cuò)漏。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件包進(jìn)行。數(shù)據(jù)由2人重復(fù)錄入、核查、糾錯(cuò)。單因素分析采用t檢驗(yàn)、方差分析，多因素分析采用多元逐步回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查情況及問卷信度檢驗(yàn)

第一次共發(fā)放362份護(hù)理服務(wù)期望調(diào)查表，回收358份，有效回收率為98.9%。第二次向358名產(chǎn)婦發(fā)放護(hù)理服務(wù)質(zhì)量感知調(diào)查表，回收336份，有效回收率為93.9%。克朗巴赫α信度檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，感知值的α值介于0.719～0.918，期望值的α值介于0.792～0.856，均大于0.700，表明問卷穩(wěn)定性好，結(jié)果可靠。

2.2 孕產(chǎn)婦的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量感知值與期望值比較

孕產(chǎn)婦的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量期望值為(149.20±7.54)分，而感知值為(141.66±11.24)分，二者的差值即“感知值-期望值”水平明顯較高，僅“有形性”維度得分達(dá)到并超過期望值，其余維度均未達(dá)到孕產(chǎn)婦期望。其中，服務(wù)質(zhì)量得分從低到高的維度依次為“可靠性”“保證性”“反應(yīng)性”“移情性”，見表1。

表1 孕產(chǎn)婦的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量感知值與期望值比較

2.3 護(hù)理服務(wù)質(zhì)量各條目感知值與期望值得分比較

在所有的33個(gè)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目中，孕產(chǎn)婦對(duì)病區(qū)環(huán)境、病房布局、設(shè)備先進(jìn)、設(shè)施完善、護(hù)士穿著整齊、藥物信息齊全、保證知情同意權(quán)、切實(shí)履行承諾、給人安全感、注意保護(hù)隱私等10個(gè)條目的感知值優(yōu)于或達(dá)到期望值，其余23個(gè)項(xiàng)目均未達(dá)到孕產(chǎn)婦期望值，見表2。

表2 護(hù)理服務(wù)質(zhì)量各條目感知值與期望值比較

續(xù)表2

2.4 影響服務(wù)質(zhì)量得分的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，職業(yè)、學(xué)歷、月收入是影響孕產(chǎn)婦對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)分的主要危險(xiǎn)因素，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但民族、年齡、醫(yī)療支付方式、胎產(chǎn)次、分娩方式對(duì)服務(wù)質(zhì)量評(píng)分無明顯影響。見表3。

表3 影響服務(wù)質(zhì)量得分的單因素分析

續(xù)表3

2.5 影響服務(wù)質(zhì)量得分的多因素分析

以(感知值-期望值)得分，即服務(wù)質(zhì)量得分為因變量，以單因素分析中有意義的指標(biāo)，包括職業(yè)、學(xué)歷、月收入為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，建立逐步回歸方程，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，僅有家庭月收入進(jìn)入回歸方程，擬合的回歸方程Y=-4.812-2.184X，Y為服務(wù)質(zhì)量得分，X為家庭月收入，其中，<2000(元/月)=1，2000～3999(元/月)=2，≥4000(元/月)=3。見表4。

表4 影響服務(wù)質(zhì)量得分的多因素分析

3 討論

3.1 提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的必要性

2005年，我國(guó)開展了“以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)，這是我國(guó)衛(wèi)生行政部門第一次在國(guó)家管理層面提出要切實(shí)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的問題[5]。2010年，為了服務(wù)于新的醫(yī)改形勢(shì)，衛(wèi)生部又提出“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”，明確指出要以患者自身感受評(píng)價(jià)臨床服務(wù)質(zhì)量[6]。但不同患者的文化背景、生活經(jīng)濟(jì)均不相同，對(duì)同樣的臨床治療、護(hù)理服務(wù)可能會(huì)產(chǎn)生截然不同的心理感受，因此，僅以單一的患者感受評(píng)價(jià)臨床服務(wù)質(zhì)量并不準(zhǔn)確。而服務(wù)質(zhì)量差異模型在注重患者實(shí)際感知的同時(shí)，也比較了心理預(yù)期值，以二者對(duì)比值來評(píng)價(jià)臨床治療及護(hù)理質(zhì)量，更為客觀科學(xué)。

3.2 “服務(wù)質(zhì)量差異模型”應(yīng)用分析

服務(wù)質(zhì)量差異模型的研究起步晚，在近十年的探索中不斷修正，應(yīng)用范圍也不短擴(kuò)大，在準(zhǔn)確評(píng)估我國(guó)護(hù)理質(zhì)量中發(fā)揮著越來越重要的作用[7，8]。在本研究中，服務(wù)質(zhì)量差異模型的4個(gè)維度的得分指標(biāo)，從高到低依次為“有形性”“可靠性”“保證性”“反應(yīng)性”“移情性”。隨著生物醫(yī)學(xué)逐漸向“生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)變，人性化理念逐漸成為醫(yī)務(wù)工作者的普遍追求。穿著得體、工作態(tài)度好等硬指標(biāo)，護(hù)理人員較容易改進(jìn)，因此有形性維度的得分較高。而與人性化服務(wù)相關(guān)的“可靠性維度”“反應(yīng)性維度”則得分較低，這表明，目前護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)仍存在重視外在硬性指標(biāo)、忽略患者感受等問題。進(jìn)一步對(duì)5個(gè)維度下的33個(gè)條目進(jìn)行評(píng)分后發(fā)現(xiàn)，孕產(chǎn)婦對(duì)病區(qū)環(huán)境、病房布局、設(shè)備先進(jìn)、設(shè)施完善、護(hù)士穿著整齊、藥物信息齊全、保證知情同意權(quán)、切實(shí)履行承諾、給人安全感、注意保護(hù)隱私等10個(gè)條目的感知值優(yōu)于或達(dá)到期望值，其余23個(gè)項(xiàng)目均未達(dá)到孕產(chǎn)婦期望值。醫(yī)療是一個(gè)特殊的服務(wù)行業(yè)，護(hù)理人員端莊的儀表舉止往往決定了患者第一印象，同時(shí)，得體的儀表也是規(guī)范護(hù)理人員行為，與患者有效溝通的必要條件[9]。但“熱情服務(wù)、主動(dòng)提供幫助”“能耐心回答問題“等條目的得分顯著較低，臨床護(hù)理工作繁雜，醫(yī)院人員，尤其是三甲醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員數(shù)量明顯不足，在日常的早晚查房之外，護(hù)理人員很少有時(shí)間再次進(jìn)行集體查房，這是由我國(guó)醫(yī)療資源分配形式所決定的。但查房次數(shù)與醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的病情詢問次數(shù)，常常是患者評(píng)價(jià)自身是否被重視的最重要指標(biāo)。在醫(yī)護(hù)人員相對(duì)不足的實(shí)際情況下，可以通過以下途徑增加患者的被重視感：①優(yōu)化人力資源配置，使科室人員配置更為合理。②鼓勵(lì)管床護(hù)士在集體查房之外，不定期地去病房查看。③重視對(duì)患者主動(dòng)呼叫或詢問的問題，及時(shí)解決。

3.3 產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的影響因素

不同患者對(duì)同樣的臨床治療、護(hù)理服務(wù)可能會(huì)產(chǎn)生截然不同的心理感受，這就要求在實(shí)際臨床中關(guān)注不同患者的個(gè)體性[10]。在本研究中，進(jìn)一步探討了可能影響孕產(chǎn)婦護(hù)理服務(wù)質(zhì)量感知的因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，職業(yè)、學(xué)歷、月收入是影響孕產(chǎn)婦對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)分的主要危險(xiǎn)因素。無業(yè)人員或農(nóng)民、工人的經(jīng)濟(jì)狀況略差，在治療過程更注重治療本身，而對(duì)于健康教育、醫(yī)患溝通、護(hù)理質(zhì)量等方面要求相對(duì)較低，包容性也更強(qiáng)。文化程度較高的患者，對(duì)社會(huì)服務(wù)的心理期望值也較高，除了單純地治療疾病，也更注重良好的就醫(yī)體驗(yàn)，容易放大護(hù)理中存在的瑕疵或不足，從而對(duì)護(hù)理服務(wù)產(chǎn)生不滿。建議從以下方面進(jìn)行改進(jìn)：①不過度承諾，使患者期望合理化。在入院宣教及住院期間，加強(qiáng)與患者的溝通。在不能滿足患者需求時(shí)，做好解釋工作，縮小患者心理期望值與實(shí)際服務(wù)間的差距。②加強(qiáng)人文關(guān)懷。使護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到學(xué)術(shù)與技術(shù)只是技術(shù)層面上對(duì)優(yōu)秀護(hù)理人員的要求，只有將人文關(guān)懷理念融入臨床護(hù)理，才能真正使患者在生理及心理上得到康復(fù)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，服務(wù)質(zhì)量差異模型可作為一種有效的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法，可以為產(chǎn)科護(hù)理管理者制定管理策略提供依據(jù)，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。因此，產(chǎn)科病房應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)可靠性維度、保證性維度護(hù)理項(xiàng)目的服務(wù)質(zhì)量；在不影響其他孕產(chǎn)婦護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)上，對(duì)家庭條件較好的孕產(chǎn)婦應(yīng)適可提高護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，滿足不同層次患者的護(hù)理需求。