胡 月，王雪蓮

(1.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇 南京 211166；2.南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院，江蘇 連云港 222000)

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)正面臨人口老齡化和慢性病高發(fā)等挑戰(zhàn)，為更好滿足居民長(zhǎng)期、接續(xù)性健康照護(hù)的需求，需改變以醫(yī)院為中心的衛(wèi)生服務(wù)模式。高血壓是社區(qū)居民的常見病、多發(fā)病，是心腦血管病發(fā)病的第一危險(xiǎn)因素，其高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率越來(lái)越引起人們的重視[1]。2016年，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦等7部門頒布實(shí)施《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》(國(guó)醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號(hào))，提出到2020年，力爭(zhēng)將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，形成長(zhǎng)期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋，讓每個(gè)家庭擁有一名合格的簽約醫(yī)生。

為提高社區(qū)居民的健康水平，2012年江蘇省衛(wèi)生廳發(fā)布《關(guān)于建立家庭醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，開始推行建立家庭醫(yī)生服務(wù)模式。2013年根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于開展鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，江蘇省于同年啟動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)。從推行至今社區(qū)高血壓患者的簽約率上升迅速。周崗社區(qū)2013-2017年高血壓患者簽約家庭醫(yī)生比例分別為27.22%、39.97%、41.09%、57.22%、89.16%，簽約率逐年上升。

為探究并評(píng)價(jià)高血壓患者對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的利用及效果，從而提高農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)高血壓的管理水平和治療效果，完善家庭醫(yī)生服務(wù)制，于2018年1-3月在江蘇省南京市江寧區(qū)周崗社區(qū)對(duì)300名高血壓患者進(jìn)行了調(diào)查，并對(duì)2017年10月-2018年3月新增家庭醫(yī)生簽約人員進(jìn)行滿意度調(diào)查。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

①選取南京市江寧區(qū)周崗社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2018年1-3月管理的300例高血壓患者為研究對(duì)象。將研究對(duì)象隨機(jī)分為兩組，每組150例，其中，一組為簽約家庭醫(yī)生組，另一組為非簽約家庭醫(yī)生組。②2017年10月-2018年3月新增家庭醫(yī)生簽約人員。

1.2 方法與內(nèi)容

通過(guò)觀察期間記錄資料，分析簽約組與非簽約組高血壓患者的血壓控制情況、對(duì)高血壓的知曉情況、自我管理能力及對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的滿意度評(píng)價(jià)情況。

高血壓患者選取標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《中國(guó)高血壓防治指南》[2]中高血壓相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，在不同時(shí)間內(nèi)對(duì)患者測(cè)3次血壓，取其平均值，平均收縮壓超過(guò)140mmHg 或舒張壓超過(guò)90mmHg(1mmHg=0.133kPa)。患有嚴(yán)重的心肝腎等臟器疾病者、既往有癡呆、精神病史者；外地?zé)o法隨訪者；嚴(yán)重的認(rèn)知障礙等不能完成和不能配合的患者都不納入數(shù)據(jù)選取范圍內(nèi)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

梳理周崗社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的300例高血壓患者資料，數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0進(jìn)行分析，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

簽約家庭醫(yī)生組150例高血壓患者中，男性80例(53.33%)，女性70例(46.67%)，患者年齡分布于49～71歲，平均(58.69±0.84)歲，高血壓病程2～14 a，平均病程(5.8±3.9)a；非簽約家庭醫(yī)生組150例患者中，男性76例(50.67%)，女性74例(49.33%)，患者年齡分布于48～72歲，平均(57.45±0.74)歲，高血壓病程2～15 a，平均病程(5.8±3.7)a。

2.2 簽約效果評(píng)價(jià)

2.2.1 兩組患者血壓控制情況

簽約家庭醫(yī)生組患者和非簽約家庭醫(yī)生組患者服用相同藥物，對(duì)非簽約家庭醫(yī)生組采用常規(guī)社區(qū)干預(yù)，主要包括4個(gè)方面：①建立健康檔案和納入健康管理；②定期為患者測(cè)量血壓、心率、身高和體重并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)等；③對(duì)患者進(jìn)行健康教育，主要通過(guò)發(fā)放健康手冊(cè)的形式；④患者每年在社區(qū)進(jìn)行1次免費(fèi)健康檢查。

對(duì)簽約家庭醫(yī)生組在常規(guī)社區(qū)干預(yù)基礎(chǔ)上進(jìn)行治療及綜合干預(yù)管理的社區(qū)實(shí)驗(yàn)研究。整個(gè)研究流程分為基線調(diào)查、健康教育培訓(xùn)、回訪及評(píng)估分析4個(gè)部分。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)該組150例高血壓患者進(jìn)行全方位的健康管理。主要包括：定時(shí)檢測(cè)患者血壓，定時(shí)提醒患者服藥，定期對(duì)患者及患者家屬進(jìn)行高血壓疾病相關(guān)知識(shí)的健康教育培訓(xùn)，隨時(shí)解答患者的問(wèn)題，定期對(duì)患者進(jìn)行回訪。對(duì)入選的所有高血壓患者均使用統(tǒng)一的血壓測(cè)量?jī)x進(jìn)行血壓測(cè)量，檢測(cè)并記錄所有患者采取社區(qū)家庭醫(yī)生管理模式前后的收縮壓、舒張壓變化情況。血壓控制情況見表1。

表1 兩組患者血壓控制情況比較 mmHg

由表1可見，簽約家庭醫(yī)生組和非簽約家庭醫(yī)生組患者的血壓控制情況比較，干預(yù)前兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)后簽約家庭醫(yī)生組的收縮壓和舒張壓明顯低于非簽約家庭醫(yī)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2.2 兩組患者對(duì)高血壓知識(shí)的知曉情況

簽約家庭醫(yī)生組干預(yù)后患者的高血壓知識(shí)知曉率提高明顯，特別是針對(duì)高血壓的危害、危險(xiǎn)因素、治療方式、預(yù)防知識(shí)4個(gè)方面的知識(shí)，而非簽約家庭醫(yī)生組高血壓知識(shí)知曉率干預(yù)后提高效果不明顯，見表2。

表2 兩組患者對(duì)高血壓知識(shí)的知曉情況 n(%)

2.2.3 兩組患者的自我管理能力比較

干預(yù)后簽約家庭醫(yī)生組患者自我管理能力顯著提升。簽約家庭醫(yī)生組心理調(diào)整方面上升較多，但社區(qū)的心理健康服務(wù)仍較缺位，詳見表3。

表3 兩組患者的自我管理能力比較 n(%)

2.3 高血壓患者對(duì)家庭醫(yī)生的滿意度

從周崗社區(qū)調(diào)取2017年10月-2018年3月每月新增簽約家庭醫(yī)生人數(shù)和對(duì)家庭醫(yī)生滿意程度評(píng)價(jià)等相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，見表4。

表4 新增簽約高血壓患者對(duì)家庭醫(yī)生的滿意度

從表4中可以看出2017年10月-2018年3月每月新增簽約家庭醫(yī)生人數(shù)呈山峰型增長(zhǎng)，2017年12月增長(zhǎng)人數(shù)達(dá)到頂峰200人，可能是因?yàn)?017年12月每個(gè)星期在社區(qū)開展一次簽約家庭醫(yī)生的宣傳會(huì)，同時(shí)在各個(gè)區(qū)域設(shè)置站點(diǎn)進(jìn)行免費(fèi)測(cè)量血壓、健康咨詢并發(fā)放健康教育宣傳手冊(cè)。在此半年間不滿意人數(shù)比例呈直線下降，經(jīng)向社區(qū)家庭醫(yī)生和患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議一直在改進(jìn)，將之前沒有的一些個(gè)性化服務(wù)項(xiàng)目納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議內(nèi)，同時(shí)還特別提供了分級(jí)診療服務(wù)，簽約患者在患病后無(wú)需排隊(duì)掛號(hào)，由對(duì)應(yīng)的家庭醫(yī)生對(duì)疾病進(jìn)行診斷和治療，如果不能有效處理，家庭醫(yī)生根據(jù)病情將患者轉(zhuǎn)到對(duì)應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治[3]。

3 討論

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)轉(zhuǎn)變了基層的衛(wèi)生服務(wù)模式。家庭醫(yī)生作為簽約服務(wù)第一責(zé)任人，為居民提供主動(dòng)的、連續(xù)性的服務(wù)，有助于建立穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系[4]，改變了間斷性的診療方式，對(duì)提高衛(wèi)生資源利用率、居民健康知識(shí)的知曉率和健康行為形成率[5]大有助益。通過(guò)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，優(yōu)化了就診流向，降低了居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]，為實(shí)現(xiàn)“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診”夯實(shí)基礎(chǔ)。原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)表明，截至2017年11月，全國(guó)95%以上的城市和縣(區(qū)、市)開展了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，重點(diǎn)人群覆蓋率超過(guò)65%[7]。根據(jù)北京市一項(xiàng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)況調(diào)查，就診患者的實(shí)際簽約率為41.1%，對(duì)服務(wù)非常滿意和滿意的共計(jì)85.6%，73.2%的居民表示簽約后個(gè)人生活行為習(xí)慣發(fā)生了變化[8]。實(shí)踐證明，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)取得了一定成績(jī)，但在加大宣傳、提高服務(wù)效果和加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)上仍待加強(qiáng)。

3.1 家庭醫(yī)生簽約尚未實(shí)現(xiàn)全覆蓋

截至2017年底，周崗社區(qū)還有近11%的高血壓患者未簽約家庭醫(yī)生。該社區(qū)對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以發(fā)放宣傳手冊(cè)的形式為主，同時(shí)醫(yī)生在患者就醫(yī)期間向其推廣介紹，形式較為單一。對(duì)未簽約家庭醫(yī)生的高血壓患者進(jìn)行入戶訪問(wèn)，總結(jié)未簽約原因主要有：社區(qū)的宣傳力度不夠，居民對(duì)簽約服務(wù)包的具體內(nèi)涵及簽約后權(quán)益認(rèn)知不清晰；部分人思想觀念固化；需另外收費(fèi)或收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不合理等。

3.2 簽約服務(wù)較有成效

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)：①簽約組高血壓患者干預(yù)后血壓控制效果比未簽約組干預(yù)后要理想。反映簽約組的個(gè)人接受度和依從性提高。②簽約組高血壓患者對(duì)高血壓知識(shí)的知曉面擴(kuò)大了很多，高血壓知識(shí)知曉率提高明顯，將近100%的人知道了最基本的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)和高血壓的危害，這與社區(qū)對(duì)簽約患者采取每?jī)芍芤淮蔚母哐獕褐R(shí)講座、定期家庭隨訪并發(fā)放宣傳冊(cè)有關(guān)。健康教育宣傳冊(cè)的內(nèi)容考慮到社區(qū)居民的文化水平，大多以圖片的形式呈現(xiàn)，通俗易懂，讓患者能很快掌握基礎(chǔ)的高血壓相關(guān)知識(shí)。③簽約組患者自我管理能力顯著提升，心理調(diào)整方面上升較多，但社區(qū)的心理健康服務(wù)仍較缺位。一方面是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏優(yōu)秀的心理醫(yī)生資源，家庭醫(yī)生大多以全科醫(yī)生為主，無(wú)法對(duì)患者進(jìn)行深入的思想開導(dǎo)，讓患者理性看待慢性??；另一方面社區(qū)高血壓患者的文化水平有限，對(duì)自己因?yàn)榧膊‘a(chǎn)生的負(fù)面情緒不能很好的處理，甚至產(chǎn)生消極心理不愿意配合疾病治療。合理運(yùn)動(dòng)方面可看出簽約家庭醫(yī)生組在干預(yù)后也上升明顯，但對(duì)未達(dá)到合理運(yùn)動(dòng)指標(biāo)的患者進(jìn)行調(diào)查，總結(jié)了幾方面原因，有部分老年人喜愛打麻將或撲克，并且進(jìn)行時(shí)間較長(zhǎng)，一般超過(guò)6 h，一天的時(shí)間基本花在娛樂(lè)上，沒有時(shí)間進(jìn)行鍛煉。還有部分老年人認(rèn)為自己已步入老年，運(yùn)動(dòng)不是必要的，太過(guò)于消耗體力。飲食調(diào)整方面，有部分人未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)分析和調(diào)查發(fā)現(xiàn)男性居多，他們基本有嗜酒如命、不喜食用素菜等共同特征，很難在短時(shí)間內(nèi)改變他們的習(xí)慣。一直以來(lái)針對(duì)高血壓的治療多以藥物治療為主，但因多數(shù)患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足，因此在藥物使用期間常出現(xiàn)不規(guī)律用藥等情況，嚴(yán)重影響疾病的治療效果；加之多數(shù)患者沒有相應(yīng)的自我管理知識(shí)和自我保健意識(shí)，導(dǎo)致影響血壓的危險(xiǎn)因素難以控制，極易導(dǎo)致疾病的發(fā)展甚至惡化，嚴(yán)重威脅患者生命安全，因此為高血壓患者實(shí)施合理的健康管理極為必要[9，10]。

3.3 簽約患者對(duì)家庭醫(yī)生滿意度有待提高

周崗社區(qū)服務(wù)中心基本是1個(gè)家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)管理100多個(gè)患者，家庭醫(yī)生人數(shù)匱乏。某些簽約患者對(duì)服務(wù)不滿意，主要反映簽約后隨訪次數(shù)很少，未能“簽而有約”。針對(duì)這個(gè)問(wèn)題與社區(qū)家庭醫(yī)生溝通發(fā)現(xiàn)，并不是醫(yī)生故意要失職，每個(gè)醫(yī)生超負(fù)荷管理病人，導(dǎo)致出現(xiàn)“約而不履”的現(xiàn)象。與此同時(shí)，不僅需關(guān)注患者的身體健康，心理健康也需要密切關(guān)注。

4 建議

4.1 應(yīng)豐富宣傳形式，對(duì)服務(wù)內(nèi)容和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步改革

需提高簽約服務(wù)內(nèi)涵的宣傳解讀，可考慮改進(jìn)社區(qū)的宣傳方式，首先在社區(qū)醫(yī)院大屏幕上播放家庭醫(yī)生的相關(guān)宣傳資料，其次針對(duì)消息閉塞的空巢老人，征集志愿者，單獨(dú)上門免費(fèi)測(cè)量血壓，將健康知識(shí)傳遞給老人，最后醫(yī)務(wù)人員可以通過(guò)定期開展情景劇等舞臺(tái)表演的方式將簽約家庭醫(yī)生的益處和高血壓疾病的預(yù)防、治療等相關(guān)知識(shí)傳遞給居民。既豐富了居民的業(yè)余生活，同時(shí)拉近了醫(yī)者與居民的距離，為以后的友好溝通打下基礎(chǔ)。

在掌握居民健康需求的基礎(chǔ)上，可對(duì)個(gè)性包服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行調(diào)整，提高家庭醫(yī)生服務(wù)利用率。其次在費(fèi)用上對(duì)于低保或經(jīng)濟(jì)困難的患者，應(yīng)酌情減免家庭醫(yī)生簽約費(fèi)用。對(duì)于簽約家庭醫(yī)生的居民應(yīng)實(shí)行差異化醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策，調(diào)整報(bào)銷比例，在基層就診的患者報(bào)銷比例應(yīng)高于縣級(jí)醫(yī)院[11]。

4.2 增加家庭醫(yī)生人數(shù)，優(yōu)化團(tuán)隊(duì)組建，提高居民滿意度

家庭醫(yī)生都是全科醫(yī)生，目前在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中還沒有配備心理醫(yī)生。家庭醫(yī)生布局應(yīng)從全科醫(yī)生轉(zhuǎn)型為團(tuán)隊(duì)醫(yī)師，團(tuán)隊(duì)醫(yī)師需以全科醫(yī)生為主干，心理醫(yī)師與護(hù)士為輔助共同組建，不僅解決患者身體方面的疾病，同時(shí)也要關(guān)注患者心理健康，提高居民滿意度。為農(nóng)村社區(qū)居民提供連續(xù)性、綜合性的衛(wèi)生保健服務(wù)是基層衛(wèi)生保健中最重要的主題，居民可從健康教育和健康促進(jìn)中獲益[12]，減少或推遲失能發(fā)生。

4.3 患者需重視自身健康管理，理性看待慢性病

部分患者忽視自身健康管理，不能理性看待慢性病。在隨訪中發(fā)現(xiàn)當(dāng)醫(yī)生詢問(wèn)患者運(yùn)動(dòng)頻率、最近飲食狀況、是否按時(shí)用藥等情況時(shí)，有某些患者至少有一項(xiàng)未按醫(yī)囑進(jìn)行操作，詢問(wèn)原因大多以忘記為由。部分患者缺乏心理調(diào)節(jié)的能力，過(guò)分樂(lè)觀或太過(guò)悲觀。家庭醫(yī)生可通過(guò)強(qiáng)調(diào)合理膳食、戒煙限酒、適量運(yùn)動(dòng)、心理平衡等方面的重要性，改善居民的生活方式，對(duì)血壓水平的改善具有良好的促進(jìn)作用[13]，降低疾病風(fēng)險(xiǎn)，也降低疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)[14]。也可通過(guò)建立患者自我管理小組，提高患者間學(xué)習(xí)控制血壓及自我管理能力[15]，引導(dǎo)家庭成員積極參與和支持[16]。