高矗群，李福仙，劉湘源

(1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500；2.云南大學(xué)，云南 昆明 650091； 3.云南省健康與發(fā)展研究會，云南 昆明 650228)

云南地處西南邊陲，與越南、老撾、緬甸等3國接壤，邊境延綿長約4060公里，有8個邊境州(市)，共25個邊境縣，有16 個民族跨境而居，并與泰國、柬埔寨、孟加拉、印度等東南亞和南亞國家相鄰[1]?！耙粠б宦贰睉?zhàn)略實施以來，云南省邊境地區(qū)的重要性日益突出。發(fā)展好該地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)對國家安全、國家形象、促進民族團結(jié)，落實健康中國戰(zhàn)略等都具有十分重要的意義[2]。

近年來，隨著邊境居民健康需求的不斷增長，邊境傳染病防控壓力的不斷加大，以及境外國家醫(yī)療衛(wèi)生政策出現(xiàn)的新動態(tài)等，邊境地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作面臨著新的要求與挑戰(zhàn)。作為基本醫(yī)療服務(wù)的主要提供主體和核心資源，基層衛(wèi)生服務(wù)人力狀況將直接影響邊境地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量、能力和質(zhì)量等[3]。因此，本研究針對云南省邊境地區(qū)基層衛(wèi)生人力資源狀況進行了深入調(diào)查，期望在此基礎(chǔ)上為邊境地區(qū)優(yōu)化人力資源配置，提高基層衛(wèi)生服務(wù)能力提供可供參考的意見與建議。

1 對象與方法

1.1 對象

2017年12月-2018年4月期間，以云南省25個邊境縣作為調(diào)查對象。

1.2 方法

采用分層隨機抽樣法，先將25個邊境縣按2017年云南省縣域經(jīng)濟發(fā)展情況綜合考評排名狀況，分為“好”“中”“差”三層。并從每層中隨機抽取3～4個縣進行機構(gòu)問卷調(diào)查。云南省共有129個縣(市)，絕大部分邊境縣都排在至少50名以后，因此雖然進行了分層，實際上每個邊境縣之間的經(jīng)濟水平差距并不大。共計抽取的11個縣，其中屬于“好”的有：騰沖、芒市、馬關(guān)、富寧；屬于“中”的有：勐臘、瀾滄、滄源；屬于“差”的有：金平、麻栗坡、瀘水、福貢。此外，本研究還以個人深入訪談法，訪談醫(yī)療衛(wèi)生一線工作者，了解其工作現(xiàn)狀、待遇情況、接受培訓(xùn)情況、工作存在的困難，以及今后的安排和計劃等。本次收集到的機構(gòu)問卷共計11份，運用Epidate 3.1進行錄入，使用SPSS 19.0對11個縣的衛(wèi)生人力狀況進行了描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 衛(wèi)生人員總量不足，臨聘現(xiàn)象普遍

抽取的11邊境縣按核定編制衛(wèi)技人員計，平均數(shù)為2.46人，遠低于全省平均水平。若將編制外衛(wèi)技人員納入統(tǒng)計，平均數(shù)為2.63人，仍然與云南省平均水平有較大的差距(2015年云南省每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員4.81人，2016年5.25人)[4]。只有騰沖(4.3人)、勐臘(5.78人)相對接近于全省水平(見表1)。我國《醫(yī)藥衛(wèi)生中長期人才發(fā)展規(guī)劃(2011-2020年)》中確定的2015年的目標(biāo)：每千人執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師要達到1.88人、每千人注冊護士要達到2.07人，大部分邊境縣未達到十二五的基本目標(biāo)且與云南省的平均水平的差距進一步拉大。邊境縣的調(diào)查顯示，由于一直沿用十多年前的編制標(biāo)準(zhǔn)，在11個縣中，有7個縣的醫(yī)療衛(wèi)生人員超編，臨聘人員占現(xiàn)有職工的1/3左右，甚至有80%。臨聘人員待遇偏低、流動性大、缺乏認(rèn)同感與歸宿感，工作積極性不高，容易導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量難以保證[5]。同時也有4個縣有空余編制，但招不到人。

表1 各縣編制人員及病床數(shù)基本情況分析

2.2 學(xué)歷層次相對較低

在調(diào)查的11個縣級醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)技人員中，大學(xué)本科及以上學(xué)歷占比低于70%，只有勐臘縣為71.62%、瀾滄73.22%，中專及以上學(xué)歷平均占比在40%左右。調(diào)查顯示，本科及以上學(xué)歷占比最低的是麻栗坡(3.4%)，最高的為瀘水(86.83%)，絕大多數(shù)為中專學(xué)歷，極少數(shù)地區(qū)還存在非衛(wèi)技人員行醫(yī)情況。村級衛(wèi)生人員約50%左右是無文憑行醫(yī)，多數(shù)僅接受醫(yī)學(xué)培訓(xùn)幾天或幾月(3月)培訓(xùn)就上崗，存在著一定的醫(yī)療隱患(見表2)。

表2 11個縣級醫(yī)療機構(gòu)人員學(xué)歷 %

2.3 人才流失多，引進難

在邊境縣市基層地區(qū)，人才倒流的現(xiàn)象比較突出。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在編業(yè)務(wù)骨干紛紛設(shè)法調(diào)入上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，骨干人才一直呈凈流出危狀。如表3所示，被調(diào)查的11個縣共計有134個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，其中83個鄉(xiāng)鎮(zhèn)(61.9%)存在人才流失現(xiàn)象，5年間這83個鄉(xiāng)鎮(zhèn)共計流失439人。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)骨干的流失使其基本醫(yī)療職能弱化較為嚴(yán)重。一些本來能夠開展住院分娩的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由于技術(shù)骨干的流失，導(dǎo)致產(chǎn)科關(guān)閉，使得群眾的基本衛(wèi)生服務(wù)需求難以得到滿足。其次，村醫(yī)每月的財政補助到位的僅在300～700元之間，即使加上提供基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的收入，其收入所得仍遠遠低于當(dāng)?shù)赝獬龃蚬ふ?，微薄的收入待遇缺乏吸引力，難以穩(wěn)定基層隊伍。此外，村衛(wèi)生室人員老化的問題比較普遍，面臨著后繼無人的困境。另外，如表1所示，還有4個縣存在雖然有編制，但一直招不到人的囧境，人才引進困難，高層次人才更是難上加難。

表3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)層面人才流失情況

3 討論

加強邊境地區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)能力的關(guān)鍵在人。需要盡快補齊邊境地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人才緊缺的短板，破解邊境地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人才緊缺的難題。

3.1 加大支持，優(yōu)先安排

加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的政策傾斜和扶持是目前各地促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展重要措施之一[6]。在云南25個邊境縣中，有16個貧困縣，9個少數(shù)民族自治縣，是集“邊、山、少、貧”于一體的特殊地區(qū)。其能力水平關(guān)系到中國的大國形象，以及邊境地區(qū)的穩(wěn)定和國家安全，對促進民族團結(jié)和提高社會公平具有重要意義。邊境地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)屬于基層醫(yī)療服務(wù)范疇，由于其特殊性，又超出了基層醫(yī)療服務(wù)的范疇，再加上長期存在“總量少、引進難、留不住”等問題。邊境地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才緊缺困境需要加大支持力度、優(yōu)先安排。國家和省級財政應(yīng)給予強有力的支持，在醫(yī)療衛(wèi)生人力資源發(fā)展規(guī)劃的制定和實施中，對邊境縣應(yīng)給予重點安排、重點規(guī)劃、專項投入，優(yōu)先保障邊境基層地區(qū)編制，制定優(yōu)于內(nèi)地的人才引進政策，增加邊境地區(qū)對人才的吸引力，用剛性的政策“留心留人”，如：提高邊境縣工作的醫(yī)學(xué)大中專畢業(yè)生工資標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定邊境縣的優(yōu)秀醫(yī)護人員，優(yōu)先于內(nèi)地同等條件人員晉升職稱；在邊境縣工作達一定年限的醫(yī)護人員可調(diào)往縣級、州市級甚至省級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作；在住房安置、夫妻兩地分居、子女入學(xué)等方面均給予政策幫助等。通過優(yōu)先安排、加大支持力度，真正改變發(fā)展滯后的現(xiàn)狀，破解人才困境，實現(xiàn)邊境地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源的跨越式發(fā)展。

3.2 整合邊疆地區(qū)高校資源，逐步緩解邊境基層醫(yī)療人才短缺

“訂單式”人才培養(yǎng)模式是地方醫(yī)學(xué)院校為老少邊窮地區(qū)培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生人才的有效途徑，可促使醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)與社會需求相結(jié)合，充實老少邊窮地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍[7]。云南有大部分邊境縣經(jīng)濟水平滯后，交通不便，多種因素限制了引進相對發(fā)達地區(qū)高校人才的難度。因此，積極整合邊疆地區(qū)高校資源，如保山中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校、德宏職業(yè)學(xué)院、紅河衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院等。這些地方性醫(yī)學(xué)院校承擔(dān)著為地方經(jīng)濟社會發(fā)展服務(wù)，為當(dāng)?shù)嘏囵B(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生人才的責(zé)任。一方面，當(dāng)?shù)卣c相關(guān)部門，在加大對相關(guān)高校扶植力度的基礎(chǔ)上，根據(jù)基層實際需要，積極合作，與相關(guān)高校展開聯(lián)合式、定單化培養(yǎng)等計劃和項目，為邊境鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村、社區(qū)“定向”培養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)人才[8]。同時，制訂相關(guān)政策措施，積極引導(dǎo)和鼓勵醫(yī)學(xué)畢業(yè)生到基層就業(yè)，并提供相關(guān)配套畢業(yè)生后續(xù)發(fā)展支持政策。此外，地方性醫(yī)學(xué)院校也要轉(zhuǎn)變理念，要將人才培養(yǎng)融入?yún)^(qū)域發(fā)展需求中，優(yōu)化基層適宜人才培養(yǎng)模式，提高培養(yǎng)質(zhì)量，并積極引導(dǎo)畢業(yè)生就業(yè)“本地化”[9]。地方醫(yī)學(xué)院校不僅承擔(dān)著校內(nèi)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重任，還要充分利用學(xué)校的優(yōu)秀科研、教育資源，著力打造成服務(wù)當(dāng)?shù)氐膮^(qū)域性醫(yī)藥衛(wèi)生人才培養(yǎng)基地，積極開展適宜技術(shù)推廣，非學(xué)歷教育和短期培訓(xùn)，職業(yè)技能鑒定等，成為區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要人力支撐和人才智庫。[10]

3.3 內(nèi)外相結(jié)合，提升人才水平和服務(wù)質(zhì)量

人員學(xué)歷層次，服務(wù)水平低是長期以來限制我國基層衛(wèi)生服務(wù)能力提升的主要問題之一[11]。針對邊境地區(qū)基層衛(wèi)生人才水平和服務(wù)質(zhì)量的提升，需要內(nèi)部挖潛與外部支援相結(jié)合。一方面，要強化基層衛(wèi)生人員培訓(xùn)，充分挖掘內(nèi)部潛力。要選拔一批具有大專以上學(xué)歷、中級以上職稱的基層衛(wèi)技人員到縣內(nèi)二級醫(yī)院強化培訓(xùn)，為每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培訓(xùn)一批帶頭人。嚴(yán)格執(zhí)行“縣級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在晉升中高級職稱前到基層累計服務(wù)半年以上”的規(guī)定。確保村醫(yī)每年接受免費培訓(xùn)不少于2次，累計培訓(xùn)時間不少于2周。另一方面，在“三支一扶”(支農(nóng)、支教、支醫(yī)和扶貧)政策框架內(nèi)，積極尋求外部支持，把支醫(yī)的重點放在邊境地區(qū)，著重在支醫(yī)的機制、方式、內(nèi)容上深化改革創(chuàng)新[12]。在支醫(yī)部署上，堅持邊境優(yōu)先、邊境基層優(yōu)先、邊境少數(shù)民族地區(qū)優(yōu)先、邊境貧困地區(qū)優(yōu)先的“四優(yōu)先”原則，加大組織醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到邊境地區(qū)從事支醫(yī)工作力度。在支醫(yī)方式上，探索建立三級醫(yī)院和省、州市疾控中心與邊境縣對口掛鉤支醫(yī)制度，定期派駐業(yè)務(wù)骨干到邊境縣開展支醫(yī)工作，明確能力提升目標(biāo)，制定能力提升標(biāo)準(zhǔn)，建立責(zé)任制和考核制，列入對掛鉤三級醫(yī)院和省、州市疾控中心的責(zé)任和考核內(nèi)容。動員身體健康、愿意為邊境地區(qū)服務(wù)的退休醫(yī)護人員，組成支醫(yī)服務(wù)團到邊境地區(qū)工作。在支醫(yī)內(nèi)容上，以公共衛(wèi)生服務(wù)為重點，全面加強科室建設(shè)、重點?？啤⑷瞬排嘤?xùn)和新技術(shù)(適宜技術(shù))應(yīng)用。