李 燕

(長沙市第四醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科，湖南 長沙 410006)

《健康中國2030規(guī)劃綱要》要求，我國在未來的十多年要創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給模式，打造一體化、整合型的衛(wèi)生服務(wù)供給體系，健全治療-康復(fù)-長期護理服務(wù)鏈條。至此，“康復(fù)”成為與治療并重的保障人民群眾健康的重要手段。與機構(gòu)康復(fù)(主要是醫(yī)院、康復(fù)院等)相比，社區(qū)康復(fù)具有方便可及、價格低廉、易于接受等優(yōu)勢[1]，是康復(fù)醫(yī)學未來發(fā)展的重要方向[2]。我國社區(qū)康復(fù)事業(yè)經(jīng)過30多年的發(fā)展，取得了舉世矚目的成績[3]，但隨著新時代的到來，社區(qū)康復(fù)目標人群作為需求側(cè)其特征已發(fā)生了深刻的變化，社區(qū)康復(fù)事業(yè)作為服務(wù)供給側(cè)已逐步不適應(yīng)需求

側(cè)的要求。為此，本研究在供給側(cè)改革背景下，系統(tǒng)回顧我國社區(qū)康復(fù)事業(yè)的發(fā)展歷程，總結(jié)發(fā)展中存在的問題，提出相應(yīng)的對策建議，為我國社區(qū)康復(fù)事業(yè)下一階段的發(fā)展改革提供參考。

1 中國社區(qū)康復(fù)的發(fā)展歷程

已有研究從法律法規(guī)[4]、參與部門[5]、發(fā)展規(guī)模[6]等角度，對我國社區(qū)康復(fù)事業(yè)的發(fā)展階段進行了總結(jié)和劃分。本研究以社區(qū)康復(fù)供給側(cè)為切入點，認為我國社區(qū)康復(fù)事業(yè)可以劃分為4個階段，即：引入理念及試點推廣階段、模式轉(zhuǎn)變階段、加快發(fā)展階段、全方位發(fā)展階段，見圖1。

圖1 中國社區(qū)康復(fù)發(fā)展階段及其特點

1.1 引入理念及試點推廣階段(1986-2000年)

20世紀80年代初，世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布《在社區(qū)訓(xùn)練殘疾人》報告，該報告提出了殘疾人在家庭及社區(qū)開展功能恢復(fù)的指南。此后，社區(qū)康復(fù)(Community-based rehabilitation，CBR)逐步得到國際社會的關(guān)注[7]。隨著CBR模式逐步引入中國，衛(wèi)生部、中國殘疾人聯(lián)合會1986年8月在內(nèi)蒙古、吉林、山東、廣東等4省(區(qū))開展社區(qū)康復(fù)試點[8]，試點工作主要開展矯形器具的制作，并針對社區(qū)小兒麻痹癥后遺癥矯治手術(shù)后功能康復(fù)、社區(qū)聾啞兒童進行語言-聽力康復(fù)等。從供給側(cè)改革的視角來看，由于此階段是試點工作，社區(qū)康復(fù)主要以醫(yī)學康復(fù)為主，尚無康復(fù)人群需求方面的考量。

1.2 社區(qū)康復(fù)模式轉(zhuǎn)變階段(2001-2007年)

2001年，國務(wù)院下發(fā)《中國殘疾人事業(yè)“十五”計劃綱要(2001-2005年)》，社區(qū)康復(fù)工作正式成為殘疾人保障工作的重要組成部分。2002年，全國殘疾人康復(fù)工作會議把“社區(qū)康復(fù)”確定為實現(xiàn)殘疾人“人人享有康復(fù)服務(wù)”目標的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。2004年，聯(lián)合國教科文組織、國際勞工組織、WHO發(fā)布社區(qū)康復(fù)聯(lián)合意見書，隨后，我國政府部門和殘疾人聯(lián)合會、婦聯(lián)等組織合作，把社區(qū)康復(fù)作為殘疾人減貧、社會包容、機會均等、殘疾人康復(fù)等工作的重要措施，擬定和發(fā)布了改善社區(qū)殘疾人處境的共同計劃[5]。在此階段，CBR工作逐漸由醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)學-社會模式，康復(fù)工作成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容之一，并得到了衛(wèi)生部門的技術(shù)支持。

1.3 社區(qū)康復(fù)加快發(fā)展階段(2008-2012年)

這一階段雖然時間較短，但在社區(qū)康復(fù)的發(fā)展過程中卻起著重要作用。國內(nèi)方面，2008年汶川地震發(fā)生后康復(fù)工作任務(wù)加重，醫(yī)院對社區(qū)的支援、人員隊伍、設(shè)備投入、場地改擴建等持續(xù)加快。2008年3月，中共中央國務(wù)院《關(guān)于促進殘疾人事業(yè)發(fā)展的意見》要求“大力開展社區(qū)康復(fù)”，之后各地黨委政府對社區(qū)康復(fù)的人員、場所、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)等方面直接或間接地給予強調(diào)。2008年7月，修訂后的《中華人民共和國殘疾人保障法》再次規(guī)定地方各級人民政府和有關(guān)部門要開展社區(qū)康復(fù)工作。2010年3月，國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于加快推進殘疾人社會保障體系和服務(wù)體系建設(shè)指導(dǎo)意見》，要求要把社區(qū)康復(fù)作為殘疾人康復(fù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的重要一環(huán)。國際方面，2010年世界衛(wèi)生組織發(fā)布《社區(qū)康復(fù)指南》，我國翻譯出版了該書中文版，康復(fù)界對社區(qū)康復(fù)的新經(jīng)驗、新內(nèi)涵、新模式和新概念開展了研討，使這一階段成為一個重要的轉(zhuǎn)折點，推動我國社區(qū)康復(fù)向更高階段發(fā)展[6]。

1.4 社區(qū)康復(fù)全方位發(fā)展階段(2013年至今)

2013年以來，隨著醫(yī)改的深入進行以及老齡化的加快，社區(qū)在衛(wèi)生服務(wù)和康復(fù)事業(yè)中的地位越來越重要，養(yǎng)老在社區(qū)、康復(fù)在社區(qū)、首診在社區(qū)成為實務(wù)界和學界的普遍共識。且隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)、社會辦醫(yī)、公立醫(yī)院改革、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不斷推進，給社區(qū)康復(fù)提供了多種助力條件，社區(qū)康復(fù)逐步成為社會發(fā)展和醫(yī)學發(fā)展的焦點，社區(qū)康復(fù)邁向了全方位發(fā)展階段。

2 中國社區(qū)康復(fù)發(fā)展存在的問題

經(jīng)過30年的努力和發(fā)展，我國慢性病患者、殘疾人社區(qū)康復(fù)事業(yè)取得了蓬勃的發(fā)展，實現(xiàn)了從無到有、從點到面的轉(zhuǎn)變。但是，我國康復(fù)工作在整體社會工作中的定位還不高，模式還不夠成熟，社區(qū)康復(fù)保障和支撐體系也還不夠健全有力，社區(qū)康復(fù)工作隊伍能力普遍不高。根據(jù)2006年第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國各類殘疾人占全人口的比例達到6.45%，共有8387萬人，涉及全國家庭總數(shù)的18.12%[9]，現(xiàn)階段的社區(qū)康復(fù)工作模式和工作網(wǎng)絡(luò)還不能完全滿足分布廣范、數(shù)量巨大的康復(fù)需求。

2.1 社區(qū)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)不健全、康復(fù)內(nèi)容不全面

在我國社區(qū)康復(fù)的實踐中，人們對社區(qū)康復(fù)的認識還存在一定的偏差，甚至是誤解，特別是對社區(qū)康復(fù)的性質(zhì)、內(nèi)涵的理解還停留在生理功能訓(xùn)練和補償?shù)膶用嫔?。例如，“九五”期間，康復(fù)工作的總體目標是“殘疾人普遍開展訓(xùn)練，同時實施一批重點工程，使300萬人得到不同程度的康復(fù)[10]?！边@些重點工程包括白內(nèi)障復(fù)明，肢體殘疾矯治手術(shù)和假肢、矯形器裝配，低視力者配用助視器，聾兒聽力語言訓(xùn)練，智力殘疾兒童系統(tǒng)訓(xùn)練，肢體殘疾者系統(tǒng)訓(xùn)練，以及重性精神病患者的綜合防治。在“十五”期間，社區(qū)康復(fù)工作的主要任務(wù)也在于“形成康復(fù)訓(xùn)練服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，開展殘疾人功能、智殘人能力、盲人行走導(dǎo)向、聾兒聽力語言、助視器配用、精神病防治康復(fù)等訓(xùn)練與服務(wù)，完成肢殘人功能訓(xùn)練12萬例，智殘人能力訓(xùn)練8萬例[11]?！鄙踔猎谥袊鴼埣踩寺?lián)合會的官方網(wǎng)站對社區(qū)康復(fù)服務(wù)工作介紹上，也只包括康復(fù)醫(yī)療服務(wù)、訓(xùn)練指導(dǎo)服務(wù)、心理疏導(dǎo)服務(wù)、知識普及服務(wù)、用品用具服務(wù)、轉(zhuǎn)介服務(wù)等內(nèi)容。

2.2 社區(qū)康復(fù)人才匿乏

盡管我國從20世紀80年代就開始著手培養(yǎng)康復(fù)醫(yī)學專業(yè)人才，康復(fù)醫(yī)學教育發(fā)展迅速，但仍然不能滿足社區(qū)康復(fù)事業(yè)不斷發(fā)展的需要[5]。尤其社區(qū)康復(fù)工作是一個多學科、跨專業(yè)的綜合工程，它需要醫(yī)療工作者、社會工作者和政府有關(guān)機構(gòu)鼎力合作、共同參與，而目前的現(xiàn)狀是在社區(qū)康復(fù)工作一線、一專多能的社區(qū)康復(fù)人才非常少。因此，如何在實踐中探索多層次的教學，并為社區(qū)康復(fù)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)培養(yǎng)相關(guān)的高素質(zhì)人才，是一個非常迫切的問題。

2.3 社區(qū)康復(fù)的經(jīng)費投入不足

從目前的情況來看，社區(qū)康復(fù)的社會化籌資渠道并未建立，國家財政撥款有限且難以及時到位，特別是在貧困地區(qū)，殘疾人多，貧困戶多，需要的康復(fù)經(jīng)費相對也多，而地方政府財政基本上是一種“工資財政”，投入很少，社區(qū)康復(fù)經(jīng)費長期處于“無源之水”的窘境。民政部門、教育部門、衛(wèi)生醫(yī)療部門由于國家投入不足，對康復(fù)對象服務(wù)越多，無償投入的就越多，這極大地影響了它們的積極性，致使社區(qū)康復(fù)工作缺乏有力的物質(zhì)保證。

2.4 農(nóng)村社區(qū)康復(fù)發(fā)展滯后

在過去十幾年的社區(qū)康復(fù)試點計劃中，大多在城市社區(qū)進行，但我國5000萬殘疾人中，有3000萬人生活在農(nóng)村，而且有著更為特殊的困難。以湖南省郴州市為例，截至1999年底，該市共有各類殘疾人31萬人，占總?cè)丝诘?.1%，其中貧困山區(qū)的殘疾人達15.87萬人，占殘疾人總數(shù)的81%[12]，同時，這些地方還生活著大量的老年人、慢性病人，殘疾的發(fā)生率也比較高，他們的生活非常困難，有的甚至喪失了應(yīng)有的生活來源，不可能送到縣以上的康復(fù)中心進行康復(fù)。在類似郴州市貧困山區(qū)的全國其他欠發(fā)達農(nóng)村社區(qū)，同樣擁有一個龐大的康復(fù)對象群體。但由于經(jīng)濟、人才、組織、觀念上種種因素的制約，改善、補償、恢復(fù)這些康復(fù)目標群體功能增強其社會參與能力，是康復(fù)工作面臨的一個重大任務(wù)和課題。

3 供給側(cè)改革背景下社區(qū)康復(fù)的發(fā)展對策

隨著《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的發(fā)布，“供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革”為我國衛(wèi)生與健康事業(yè)、社區(qū)康復(fù)事業(yè)改革提供了新的理論工具。為此，本研究全新設(shè)計了供給側(cè)改革背景下的中國社區(qū)康復(fù)工作運行新機制。該運行機制通過自上而下、自下而上的良性循環(huán)，推進社區(qū)康復(fù)事業(yè)的發(fā)展，見圖2。

圖2 供給側(cè)改革背景下中國社區(qū)康復(fù)運行新機制

3.1 健全社區(qū)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)和康復(fù)內(nèi)容

隨著供給側(cè)(殘疾人、慢病患者、藥物成癮者等)的變化，我國現(xiàn)有社區(qū)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)和康復(fù)內(nèi)容已不能適應(yīng)新時代康復(fù)事業(yè)發(fā)展的需求，為此，根據(jù)世界衛(wèi)生組織2010年發(fā)布《社區(qū)康復(fù)指南》提出的全納、參與、可持續(xù)、賦權(quán)4大原則[13]，本研究認為社區(qū)康復(fù)的內(nèi)容應(yīng)涵蓋健康、教育、生計、社會和賦權(quán)5大領(lǐng)域，并設(shè)計了5大領(lǐng)域下的依托康復(fù)平臺所應(yīng)開展的康復(fù)相關(guān)內(nèi)容，見圖3。

3.2 加強社區(qū)康復(fù)隊伍建設(shè)

人才隊伍建設(shè)是社區(qū)康復(fù)事業(yè)發(fā)展的主要障礙之一，《全國殘聯(lián)系統(tǒng)康復(fù)人才培養(yǎng)規(guī)劃(2006-2015)》指出，要加強康復(fù)人才的培訓(xùn)、培養(yǎng)力度，努力打造一支技術(shù)過硬、技能復(fù)合的專業(yè)技術(shù)隊伍。首先，各級政府要高度重視康復(fù)人才培養(yǎng)工作，應(yīng)將培養(yǎng)學時納入醫(yī)師繼續(xù)教育學時進行管理；第二，我國現(xiàn)階段還沒有通用的、公認的康復(fù)工作人員培訓(xùn)教材，各級各類機構(gòu)要組織人力，編寫符合當?shù)貙嶋H、符合機構(gòu)需求的培訓(xùn)教材；第三，醫(yī)學院校要加強康復(fù)醫(yī)學學科建設(shè)，擴大招生規(guī)模，培養(yǎng)更多合格的康復(fù)專業(yè)人才；第四，對現(xiàn)有社區(qū)康復(fù)從業(yè)人員進行分層管理，接受正規(guī)培訓(xùn)，推進社區(qū)康復(fù)持證上崗制度。

3.3 建立多渠道的社區(qū)康復(fù)籌資機制

充足的資金投入是社區(qū)康復(fù)事業(yè)發(fā)展的根本保障。由于社區(qū)康復(fù)事業(yè)的特殊性，除政府投入外，要拓寬社區(qū)康復(fù)發(fā)展籌資渠道，建立政府引導(dǎo)、社區(qū)主辦、社會運作的新型籌資機制，主要包括：(l)政府部門應(yīng)進一步提高社區(qū)康復(fù)的資金投人額度，建立康復(fù)事業(yè)財政資金長期投入機制和穩(wěn)定增長機制，另外，社區(qū)康復(fù)財政資金投入要重點突出、適當傾斜，即要更多地向貧困地區(qū)和基層社區(qū)傾斜。(2)社區(qū)康復(fù)是一項公益性質(zhì)明顯的事業(yè)，需要社區(qū)各方面的支持，事業(yè)可以依托社區(qū)服務(wù)的現(xiàn)有機構(gòu)，要充分調(diào)動和利用社區(qū)內(nèi)的社會團體、企事業(yè)單位、物業(yè)管理公司等機構(gòu)的現(xiàn)有房屋等基礎(chǔ)設(shè)施，實現(xiàn)社區(qū)資源的共享共建。(3)在經(jīng)濟發(fā)展水平較高、居民收入水平較好的社區(qū)，可以考慮推出有償?shù)纳鐓^(qū)康復(fù)服務(wù)，以補償社區(qū)康復(fù)事業(yè)經(jīng)費的不足。

圖3 供給側(cè)改革背景下中國社區(qū)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)和康復(fù)內(nèi)容

3.4 加強農(nóng)村社區(qū)康復(fù)事業(yè)的扶持力度

農(nóng)村社區(qū)由于居住分散和基礎(chǔ)設(shè)施不完善，是我國社區(qū)康復(fù)事業(yè)發(fā)展的薄弱環(huán)節(jié)，要加強農(nóng)村社區(qū)康復(fù)事業(yè)的扶持力度。首先，要加農(nóng)村社區(qū)康復(fù)工作的大資金投入力度，為人才培養(yǎng)、人才引進、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、設(shè)備購置等提供資金保障。第二，要加強農(nóng)村社區(qū)康復(fù)的人才引進力度，增加其工資待遇，讓農(nóng)村社區(qū)康復(fù)人才下得去、留得住。第三，要加強農(nóng)村社區(qū)康復(fù)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，如房屋、康復(fù)設(shè)備、康復(fù)器械等的建設(shè)、購置。第四，要加大宣傳教育力度，培養(yǎng)農(nóng)村居民信任康復(fù)工作的意識和參加康復(fù)訓(xùn)練的習慣，使農(nóng)村地區(qū)康復(fù)人才和康復(fù)設(shè)施的作用最大化。