黃 宇，漆雙進(jìn)，伍先明，楊 碩，莫 倩

（貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550002）

急迫性尿失禁（urge urinary incontinence，UUI）被國際尿控協(xié)會（international continence society，ICS）定義為伴隨緊迫性或緊急性的尿液不能通過意志控制而尿液自行經(jīng)尿道流出的疾病，并將其分為運動急迫性尿失禁和感覺急迫性尿失禁[1]。該病屬于尿失禁的一個亞型，與壓力性尿失禁相比較，其對患者的身心健康影響更大、危害更甚；且該病的發(fā)生嚴(yán)重影響著全球女性的健康狀況，也給很多國家的醫(yī)療保健體系帶來繁重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，UUI的患病率為1.5%～36.4%[3-4]。西醫(yī)治療本病主要包括藥物、手術(shù)等治療方法，藥物治療雖可以迅速緩解癥狀，但副作用較大[5]。

近年的臨床研究表明針灸在緩解膀胱逼尿肌收縮功能及膀胱容量、改善尿失禁程度、大幅提高日常生活能力等方面取得了較好的療效[6-17]。但是由于臨床取穴常因各家認(rèn)識不同而不同，因此，筆者通過整理、歸納并總結(jié)出針灸治療急迫性尿失禁的臨床取穴規(guī)律，為針灸臨床研究提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源 檢索方法為計算機(jī)檢索。在以下數(shù)據(jù)庫中檢索針灸治療急迫性尿失禁的相關(guān)臨床文獻(xiàn)：萬方（WF）、維普（VIP）、中國知網(wǎng)（CNKI）、PubMed、Ovid、Cochrane Library。檢索時間為2000年1月1日-2019年06月31日。

1.2 疾病限定詞的定義 急迫性尿失禁（Urge Urinary Inconinence）、尿失禁（Urinary incontinence）、尿頻（Frequent urination）、尿急（urgency）、漏尿（Leakage of urine）

1.3 干預(yù)方法限定詞的定義 針灸（acupuncture and moxibustion）、針刺（acupuncture）、電針（electroacupuncture）、腹針（abdominal acupuncture）、頭針（scalp acupuncture）、耳針（auricular acupuncture）、穴位注射（point injection）、穴位貼敷（acupoint sticking）、火針（fire needle）、芒針（awn needle）、撳針（press the needle）、溫針灸（warming needle moxibustion）、熱敏灸（thermal moxibustion）、手針（hand needle）

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①臨床文獻(xiàn)中明確診斷為急迫性尿失禁；②主要治療方法為針灸，可與其他中西醫(yī)干預(yù)結(jié)合治療；③臨床研究類文獻(xiàn)（如隨機(jī)對照試驗、療效觀察等）；④干預(yù)措施以十四經(jīng)穴或經(jīng)外奇穴為主穴的文獻(xiàn)；⑤進(jìn)針方式與針灸手法符合第10版教材《刺法灸法學(xué)》[18（]中國中醫(yī)藥出版社出版）的范圍。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①與主題不相關(guān)；②綜述或述評類、病例報告、醫(yī)家經(jīng)驗介紹等理論研究文獻(xiàn)；③主穴描述不確切；④反復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)只取一篇；⑤實驗研究類文獻(xiàn)。

2 數(shù)據(jù)預(yù)處理、數(shù)據(jù)庫的建立及數(shù)據(jù)挖掘方法

2.1 數(shù)據(jù)預(yù)處理 根據(jù)文獻(xiàn)檢索方法，本研究初步檢索到相關(guān)文獻(xiàn)共1 984篇，嚴(yán)格按照文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩除不符合的文獻(xiàn)共1 952篇，最終納入符合該研究的臨床文獻(xiàn)共32篇（其中隨機(jī)對照文獻(xiàn)26篇，博士論文1篇、碩士論文2篇）。篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 數(shù)據(jù)庫的建立 運用Excel 2010收集并整理出關(guān)于針灸治療急迫性尿失禁的取穴資料，建立數(shù)據(jù)庫，錄入：腧穴名稱、部位、腧穴代碼、歸屬經(jīng)脈等內(nèi)容，最后借助數(shù)據(jù)挖掘的方式對其進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

2.3 數(shù)據(jù)挖掘方法 采用描述性和關(guān)聯(lián)規(guī)則2種分析方法對所收集到的腧穴數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。描述性分析：將文獻(xiàn)中的腧穴、歸經(jīng)及腧穴部位的數(shù)據(jù)納入SPSS 22.0軟件中，并對其頻次進(jìn)行分析。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析：運用SPSS Modeler軟件中的Apriori算法，設(shè)置支持度和置信度對穴位配伍關(guān)系進(jìn)行規(guī)律分析：支持度表示A、B集合同時出現(xiàn)的概率；置信度表示集合A出現(xiàn)且集合B也出現(xiàn)的概率。

3 針灸治療UUI的處方常用主穴挖掘結(jié)果

3.1 穴位應(yīng)用頻次分析 對納入的32篇文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)針灸治療該病經(jīng)常使用的主穴有25個，且都為十四經(jīng)穴，頻次運用累計133次。常用主穴頻次排名居于前6位的是：會陽（12.8%）、次髎（12.0%）、中髎（8.3%）、中極（8.3%）、三陰交（6.8%）、腎俞（6.8%）。其中使用頻次≥4次、排名前15位歸經(jīng)及分布情況見表1，頻次占比見圖2。

表1 針灸治療的UUI常用穴位頻次統(tǒng)計

圖2 針灸治療急迫性尿失禁常用腧穴頻次占比

3.2 腧穴配伍關(guān)聯(lián)分析結(jié)果 此次研究主要以支持度和置信度2種關(guān)聯(lián)性評價指標(biāo)來對針灸治療UUI腧穴配伍進(jìn)行評價。以支持度＞10%、置信度＞80%的設(shè)置模式將腧穴頻次≥4次的15個腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，共獲取753條關(guān)聯(lián)規(guī)則，關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)狀圖如圖3所示（2個腧穴之間的連線越粗提示關(guān)聯(lián)程度越高）。其中支持度＞15%，置信度＞80%的有17條關(guān)聯(lián)規(guī)則，具體可見表2。例如，當(dāng)中膂俞出現(xiàn)時，會陽出現(xiàn)的幾率是100%，支持該關(guān)聯(lián)規(guī)則的處方占23.3%；三陰交或會陽出現(xiàn)時，次髎出現(xiàn)的幾率為83%，支持該關(guān)聯(lián)規(guī)則的處方占20.0%。

表2 針灸治療急迫性尿失禁的高頻次腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)（%）

圖3 針灸治療UUI的高頻次腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)狀圖

3.3 腧穴-經(jīng)脈關(guān)聯(lián)分析結(jié)果 對針灸治療UUI臨床文獻(xiàn)的針灸處方進(jìn)行歸經(jīng)統(tǒng)計，分析結(jié)果如下：針灸治療急迫性尿失禁共涉及8條經(jīng)脈，除任脈之外其余均為十四正經(jīng)；其中足太陽膀胱經(jīng)和任脈的應(yīng)用頻次最高，共涉及15個腧穴，占腧穴總頻次的81.2%；應(yīng)用頻率由高到低依次排序的經(jīng)脈分別為：膀胱經(jīng)（57.9%）、任脈（23.3%）、脾經(jīng)（7.5%）、腎經(jīng)（4.5%）、胃經(jīng)（3.8%）、大腸經(jīng)（1.5%）。具體腧穴歸經(jīng)、頻次≥2次及用穴情況見表3。

表3 針灸治療UUI的常用腧穴-經(jīng)脈關(guān)聯(lián)

圖4 針灸治療急迫性尿失禁常用腧穴-經(jīng)脈頻次占比

3.4 UUI針灸處方選穴部位關(guān)聯(lián)分析結(jié)果 針灸治療急迫性尿失禁的選穴部位以腰骶部、腹部、上肢部及下肢部為主，其中腰骶部所占比例最高。按照頻次由高到低依次為：腰骶部71次，腹部39次，下肢20次，上肢3次。具體分布情況見表4.

表4 針灸治療UUI臨床文獻(xiàn)選穴部位

圖5 針灸治療急迫性尿失禁選穴部位頻次占比

3.5 針灸治療UUI針刺方法和類型結(jié)果 32篇文獻(xiàn)中針灸治療UUI共包括了5種治療方法，其中電針（21/32，65.6%）治療UUI是文獻(xiàn)中大多數(shù)研究者經(jīng)常使用的方法，而在電針治療方法的使用中有2篇未明確電針波形選擇（2/21，9.5%），14篇使用了疏密波（14/21，66.7%），4篇運用了連續(xù)波（4/21，19%）；灸法位居其次（8/32，25.0%），具體見表 5（注：有些文獻(xiàn)使用了2種或2種以上治療方法）。

表5 針灸治療UUI臨床文獻(xiàn)針灸方法使用頻次

圖6 針灸治療急迫性尿失禁針灸方法使用頻次占比

4 討論

中醫(yī)認(rèn)為急迫性尿失禁屬于“遺尿”“小便不禁”“淋證”等疾病范疇?！吨T病源候論·小便不禁》將急迫性尿失禁的病因病機(jī)概括為“腎氣虛，下焦受冷也，不能制約其水液[19]?！痹摬】捎膳K腑虛弱，氣化不能固攝，濕熱之邪瘀阻體內(nèi)從而引起膀胱失約而發(fā)病。越來越多的臨床研究[6-17]及2017年由劉志順教授團(tuán)隊[20]在《美國醫(yī)學(xué)會雜志》（The Journal of the American Medical Association，JAMA）上所發(fā)表的電針治療尿失禁的文章均表明針灸在緩解膀胱逼尿肌收縮功能及膀胱容量、改善尿失禁程度、提高日常生活能力等方面均取得了較好的療效。但從目前統(tǒng)計的臨床研究文獻(xiàn)來看，存在以下幾個問題：（1）在治療方案上五花八門，如取穴常因各家認(rèn)識不同而不同，周期頻次不一，刺激量化不夠具體等；（2）在設(shè)置的臨床評價上隨訪時間較短，尚少進(jìn)行安全性評價和針灸期待的特殊評價，缺乏對針刺安慰、隨訪評價的臨床研究等；（3）在文獻(xiàn)研究質(zhì)量上，文獻(xiàn)報道整體質(zhì)量偏低，無法按照國際循證醫(yī)學(xué)要求提供證據(jù)進(jìn)行高質(zhì)量的系統(tǒng)性評價，方法學(xué)上也存在一定的欠缺，故而一定程度上降低了臨床應(yīng)用時借鑒與參考的價值。基于對近20年來針灸治療UUI的臨床研究文獻(xiàn)的統(tǒng)計分析，筆者整理并歸納出針灸治療該病的選穴組方規(guī)律，以便為針灸治療急迫性尿失禁的臨床推廣應(yīng)用提供合理的參考依據(jù)。

4.1 常用主穴 本研究通過對針灸治療急迫性尿失禁的臨床研究文獻(xiàn)中的腧穴運用規(guī)律進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)臨床應(yīng)用中頻次最高的主穴排名前4位分別是會陽、次髎、中髎、中極。中醫(yī)認(rèn)為足太陽膀胱經(jīng)腧穴對膀胱有特異性調(diào)節(jié)作用[21]，且膀胱具有貯藏津液、主司氣化、促進(jìn)排尿的功效，而會陽、中髎、次髎均為膀胱經(jīng)腧穴，因此針刺上述腧穴可有效調(diào)節(jié)膀胱功能。中髎穴位于第3骶后孔中，約在中膂俞與骶正中線的中點，穴下布有臀大肌起始點、骶外側(cè)動靜脈后和第3骶神經(jīng)后支[22]，因此對中髎穴進(jìn)行刺激可在一定程度上激發(fā)高級神經(jīng)中樞的整合、調(diào)整功能，從而調(diào)節(jié)神經(jīng)體液[23]，改善局部組織代謝，減少尿失禁程度。次髎穴位于第2骶后孔中，約在髂后上棘下與骶正中線連線的中點，其骶后孔中分布有第2骶神經(jīng)后支。文獻(xiàn)研究顯示[24-26]電針刺激次髎穴能有效減少骶髓排尿中樞中c-fos的表達(dá)，而c-fos基因表達(dá)明顯增加的檢測指標(biāo)為傳入性C纖維活動過度，該指標(biāo)提示電針刺激次髎穴可對C纖維活動起到抑制作用。會陽穴位于尾骨末端旁開0.5寸處，其深層富含交感、副交感神經(jīng)和陰部神經(jīng)[22]。會陽穴深刺可刺激尾骶部的自主神經(jīng)，從而增強(qiáng)盆底肌肉力量；此外，對陰部神經(jīng)傳入纖維進(jìn)行刺激，并傳導(dǎo)至骶髓逼尿肌核，可在一定程度上抑制逼尿肌收縮從而控制排尿。上述3穴均可作用于局部的肌肉神經(jīng)，并能使下傳的神經(jīng)和支配膀胱的傳入神經(jīng)（T12-S5）在多神經(jīng)節(jié)重疊時對排尿中樞和相關(guān)神經(jīng)產(chǎn)生相應(yīng)的影響[22]。中極穴為膀胱募穴和腎經(jīng)與任脈的交會穴，且在膀胱局部，針刺中極穴可增強(qiáng)膀胱氣化的功能，以治療尿失禁。因此對上述腧穴進(jìn)行針刺能調(diào)節(jié)膀胱經(jīng)氣，促進(jìn)膀胱氣化，并能調(diào)節(jié)腰骶自主神經(jīng)功能使其盡早恢復(fù)，且病變處局部用穴是氣至病所即快又有效的取穴方式。高頻次主穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果表明，會陽-中膂俞的關(guān)聯(lián)程度最高，其次是次髎-三陰交（會陽）。按照“體表-穴位”“經(jīng)穴-臟腑”的相關(guān)依據(jù)，腧穴的局部取穴近治原則和臟腑疾病的體表反應(yīng)區(qū)往往是相應(yīng)穴位的所在之處[27]，因此從臟腑論治及局部取穴結(jié)合的治療方法成為了目前針灸治療急迫性尿失禁的首要依據(jù)。

4.2 常用主穴經(jīng)脈歸屬 按頻次位居前三的常用主穴經(jīng)脈為足太陽膀胱經(jīng)、任脈、足太陰脾經(jīng)?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出焉?！卑螂捉?jīng)為多血少氣之經(jīng)，氣病及血，血病及氣，氣滯血瘀，血瘀阻氣，故與膀胱相關(guān)的疾病多以膀胱經(jīng)脈腧穴為主[28]。任脈為奇經(jīng)八脈之一，與十二經(jīng)絡(luò)相互支配，起調(diào)節(jié)盈虧的作用，直接或間接地溝通了各條經(jīng)脈之間的相互聯(lián)系，且任脈循行于人體前正中線，而神闕、關(guān)元、中極3穴皆在此脈。古人云“臍為五臟六腑之根本”，神闕有溫補(bǔ)腎元、健運脾胃、鼓一身陽氣之效，是重要的補(bǔ)益穴位之一；關(guān)元是強(qiáng)壯腎陽之要穴，可培補(bǔ)元氣；中極為膀胱募穴，是足三陰、任脈交會穴，可強(qiáng)腎氣、利膀胱、清熱利濕，膀胱經(jīng)氣集于此，還可攝約膀胱，人體水液代謝離不開其調(diào)節(jié)[29]，因此針灸任脈上的神闕、關(guān)元、中極可治療命門火衰、下元不固、膀胱虛寒、束約無權(quán)的小便不禁證。脾為后天之本，脾升胃降是人體氣機(jī)升降的樞紐；三陰交為足太陰脾經(jīng)的腧穴，亦是足三陰經(jīng)的交會穴，因此針刺該穴有補(bǔ)益肝腎、利濕健脾，使三焦之經(jīng)氣聚集并運行于下焦，故而調(diào)暢膀胱氣機(jī)、促進(jìn)膀胱氣化的功效。本文通過研究發(fā)現(xiàn)針刺選穴部位大多集中于腰骶部（71，53.4%），而腰骶部不僅是膀胱經(jīng)循行之處，也是臟腑所處位置，因此選取腰骶部腧穴充分體現(xiàn)了取穴方式集中在臟腑疾病體表反應(yīng)區(qū)和“經(jīng)脈所過，主治所及”的原則。

4.3 常用腧穴的分布 通過對文獻(xiàn)的歸納與總結(jié)發(fā)現(xiàn)針灸治療UUI的腧穴多分布在腰骶部和腹部，涉及上下肢，以腰骶部所占比例最高。本病以尿急、尿頻、漏尿、尿失禁為主要臨床表現(xiàn)，病位在膀胱，以臟腑疾病體表反應(yīng)區(qū)為主的取穴方式及近部取穴的治療原則，故取腹部腧穴治療該病。膀胱經(jīng)起于目內(nèi)眥，上額，交巔，沿肩胛內(nèi)側(cè)挾脊柱外旁開1.5寸下行，到達(dá)腰骶部，而腰骶部腧穴具有疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)理下焦的功效，根據(jù)傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)理論中“經(jīng)脈所過，主治所及”的原則，取會陽、次髎、中髎、腎俞等膀胱經(jīng)上腧穴有行氣血，營陰陽，利關(guān)竅，恢復(fù)排尿功能，改善尿失禁的作用。

5 小結(jié)

根據(jù)目前對針灸治療急迫性尿失禁臨床文獻(xiàn)的研究，使用頻次較高的主穴為次髎、會陽、中極、中髎；腧穴分布主要集中在足太陽膀胱經(jīng)、任脈和足太陰脾經(jīng)上；腧穴部位以腰骶部所占比例最高；治療方法多以電針為主。但針對針灸治療急迫性尿失禁的相關(guān)研究仍存在些不足，如：①取穴處方中腧穴配伍依據(jù)不足；②腧穴選取多以臟腑病變處為主，缺少辨證結(jié)合取穴的臨床思維。因此，在以后的研究中，應(yīng)提供更強(qiáng)有力的穴位選取依據(jù)，為今后的臨床試驗和動物研究的實施提供更有力的臨床證據(jù)。