辛 玉，金 新，蔡宛儒，徐派的△

（1.武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430014；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢430065）

功能性消化不良（function dyspepsia，F(xiàn)D）是臨床上最常見(jiàn)的一種功能性胃腸病，且其具有慢性、復(fù)發(fā)性、難以緩解性[1]。FD發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，包括胃排空延遲、胃容受性下降、內(nèi)臟敏感性增加、精神因素等。西醫(yī)多使用胃腸促動(dòng)力藥、抑酸劑、胃粘膜保護(hù)劑、抗焦慮抑郁藥等治療本病，但是大多效果不佳，并且副反應(yīng)多。中醫(yī)藥治療FD因療效確切，不良反應(yīng)少，受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。目前，尚無(wú)統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，已報(bào)道的FD辨證分型有肝胃不和、肝胃郁熱、痰濁中阻、瘀血阻絡(luò)、飲食積滯、寒中胃脘、肝郁脾虛、脾胃虛寒、脾胃陰虛、中虛氣滯、脾胃虛弱等[2]，本研究參考《功能性消化不良中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)（2017）》[3]中的辨證分型，應(yīng)用Meta分析方法評(píng)價(jià)中藥內(nèi)服治療FD的有效率、癥狀改善、不良反應(yīng)，以期更有效地指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索CNKI、CBM、WanFang、VIP、PUBMED數(shù)據(jù)庫(kù)，中文檢索詞為：功能性消化不良、脾虛氣滯證、肝胃不和證、脾胃濕熱證、脾胃虛寒證、寒熱錯(cuò)雜證、隨機(jī)等，英文檢索詞為：traditional Chinese medicine、functional dyspepsia等。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合FD羅馬Ⅱ-Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)；③干預(yù)措施：治療組為單純的中藥內(nèi)服，對(duì)照組為一種胃腸促動(dòng)力藥；④辨證分型：符合《功能性消化不良中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)（2017）》中功能性消化不良的分型—脾虛氣滯證、肝胃不和證、脾胃濕熱證、脾胃虛寒證、寒熱錯(cuò)雜證；⑤結(jié)局指標(biāo)：有效率、癥狀評(píng)分、不良反應(yīng)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)、分型標(biāo)準(zhǔn)、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；②無(wú)法獲得全文或者相關(guān)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；③動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；④排除應(yīng)用淘汰的胃腸促動(dòng)力藥，如西沙必利片。

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究者獨(dú)自篩選文獻(xiàn)、提取相關(guān)資料和進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。有疑問(wèn)時(shí)討論或征求指導(dǎo)老師意見(jiàn)，以確定是否納入。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan5.3軟件行Meta分析。連續(xù)變量采用加權(quán)均數(shù)差（MD）和95%CI作為效應(yīng)量，分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）和 95%CI作為效應(yīng)量。通過(guò)卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性分析，當(dāng)I2<50%時(shí)，提示無(wú)明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)I2＞50%時(shí)，提示有明顯異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索得到889篇文獻(xiàn)，通過(guò)NoteExpress軟件，以查重、標(biāo)題、摘要、全文逐層篩選，最終28篇文獻(xiàn)[4-31]納入研究。篩選過(guò)程，見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)的臨床資料特征及質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究共納入研究文獻(xiàn)28篇，試驗(yàn)組1 074例，對(duì)照組1 069例，共2 143例患者。納入文獻(xiàn)的臨床資料特征及文獻(xiàn)改良Jaded量表評(píng)價(jià)，見(jiàn)表1。

2.3 各結(jié)局指標(biāo)的Meta分析

2.3.1 有效率分析 總共28篇文獻(xiàn)[4-31]，采取固定效應(yīng)模型，顯示辨證中藥內(nèi)服治療FD總有效率高于胃腸促動(dòng)力藥，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [RR=1.25，95%CI（1.20，1.30），P<0.000 01]。13篇文獻(xiàn)[19-31]，采取固定效應(yīng)模型，顯示辨證中藥內(nèi)服治肝胃不和型FD有效率高于胃腸促動(dòng)力藥，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [RR=1.33，95%CI（1.24，1.41），P<0.000 01]；2篇文獻(xiàn)[10-11]，采取固定效應(yīng)模型，顯示中藥內(nèi)服治療脾胃濕熱型FD有效率高于胃腸促動(dòng)力藥，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.17，95%CI（1.00，1.36），P=0.04]；6篇文獻(xiàn)[4-9]，采取固定效應(yīng)模型，顯示中藥內(nèi)服治療脾虛氣滯型FD有效率高于胃腸促動(dòng)力藥，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.22，95%CI（1.12，1.22），P<0.000 01]；7篇文獻(xiàn)[12-18]，采取固定效應(yīng)模型，顯示中藥內(nèi)服治療寒熱錯(cuò)雜型FD有效率高于胃腸促動(dòng)力藥，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.18，95%CI（1.09，1.27），P<0.000 1]。見(jiàn)圖2。

2.3.2 癥狀評(píng)分 中醫(yī)癥狀總評(píng)分：6篇文獻(xiàn)[13-15，18，25，31]，采取隨機(jī)效應(yīng)模型，顯示中藥內(nèi)服治療FD在改善癥狀上優(yōu)于胃腸促動(dòng)力藥，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-3.29，95%CI（-4.17，-1.87），P<0.000 01]，見(jiàn)圖 3。西醫(yī)癥狀評(píng)分：5 篇文獻(xiàn)[4，7，11，17，28]，采取固定

效應(yīng)模型，顯示中藥內(nèi)服治療FD在改善餐后飽脹癥狀上優(yōu)于胃腸促動(dòng)力藥，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.74，95%CI（-0.84，-0.64），P<0.000 01]；5 篇文獻(xiàn)[4，7，11，17，28]，采取隨機(jī)效應(yīng)模型，顯示中藥內(nèi)服治療FD在改善早飽癥狀上優(yōu)于胃腸促動(dòng)力藥，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.49，95%CI（-0.70，-0.28），P<0.000 01]；6 篇文獻(xiàn)[4，7，11，17，20，28]，采取固定效應(yīng)模型，顯示中藥內(nèi)服治療FD在改善上腹痛癥狀上優(yōu)于胃腸促動(dòng)力藥，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.31，95%CI（-0.36，-0.25），P<0.000 01]；5 篇文獻(xiàn)[4，7，11，17，20]，采取隨機(jī)效應(yīng)模型，顯示中藥內(nèi)服治療FD在改善燒心癥狀上優(yōu)于胃腸促動(dòng)力藥，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD= -0.38，95%CI（-0.59，-0.16），P<0.000 01]。見(jiàn)圖4。

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況

圖2 中藥內(nèi)服對(duì)比胃腸促動(dòng)力藥治療FD總有效率森林圖

圖3 中藥內(nèi)服對(duì)比胃腸促動(dòng)力藥治療FD中醫(yī)癥狀總評(píng)分森林圖

圖4 中藥內(nèi)服對(duì)比胃腸促動(dòng)力藥治療FD西醫(yī)癥狀總評(píng)分森林圖

2.3.3 不良反應(yīng) 28 篇文獻(xiàn)中，9 篇[5，6，8，9，13，22，25，26，31]文獻(xiàn)描述了不良反應(yīng)的情況，采取固定效應(yīng)模型，顯示中藥內(nèi)服治療FD在安全性上并未優(yōu)于胃腸促動(dòng)力藥，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [RR=0.71，95%CI（0.35，1.43），P=0.33]。見(jiàn)圖 5。

2.4 發(fā)表偏倚 納入的28篇隨機(jī)研究[4-31]記錄了治療的有效率，漏斗圖呈現(xiàn)出非對(duì)稱性分布，考慮為納入的研究質(zhì)量偏低，發(fā)生偏倚。見(jiàn)圖6。

圖5 中藥內(nèi)服對(duì)比胃腸促動(dòng)力藥治療FD不良反應(yīng)森林圖

圖6 漏斗圖

3 討論

功能性消化不良屬于中醫(yī)“痞滿”“胃脘痛”“嘈雜”“郁證”等病證范疇，《景岳全書(shū)·痞滿》說(shuō)：“虛寒之痞，凡過(guò)于憂思，或過(guò)于勞倦，或饑飽失時(shí)，或病后脾氣未醒，或脾胃素弱之人，而妄用寒涼克伐之劑……有飲食、痰飲不能施化為痞者。有濕熱太甚，邪著心下為痞者。”張介賓集諸家理論思想總結(jié)，對(duì)痞滿的病因、治療及方藥高度概括，認(rèn)為痞滿多因憂思、勞倦、饑飽等導(dǎo)致氣滯、濕盛、痰阻及脾虛等，治療上實(shí)證治以理氣（解肝煎）、化痰除濕（二陳湯、平胃散、五苓散）、瀉熱（芩連湯）等，久病多虛治以健脾補(bǔ)氣（四君湯、歸脾湯），并強(qiáng)調(diào)“當(dāng)察其所因而治之”。目前，西醫(yī)對(duì)該病尚無(wú)特效藥，多采取胃腸促動(dòng)力藥、抑酸劑等對(duì)癥治療，而中醫(yī)治療FD的優(yōu)勢(shì)明顯。中醫(yī)認(rèn)為，F(xiàn)D的病因不同，所出現(xiàn)的癥狀特點(diǎn)也有一定的區(qū)別，應(yīng)根據(jù)不同病因引起的癥狀，辨證分析，因證用藥，療效突出。

本研究中Meta分析結(jié)果顯示，與胃腸促動(dòng)力藥比較，中藥內(nèi)服能提高FD的有效率，改善患者癥狀，目前的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)未能支持中藥內(nèi)服能夠降低其不良反應(yīng)。本Meta分析存在不足之處：①納入的文獻(xiàn)質(zhì)量較低，僅3篇文獻(xiàn)Jadad評(píng)分≥4分，其余為1～3分；1/2的文獻(xiàn)提及隨機(jī)分配法為隨機(jī)數(shù)字表，余下1/2的文獻(xiàn)僅提及隨機(jī)，僅3篇提及分配隱藏方法，1篇提及盲法的具體實(shí)施方法，3篇提及失訪和退出的具體情況。②2/3的文獻(xiàn)未描述不良反應(yīng)的情況，因而無(wú)充足的證據(jù)支持中藥內(nèi)服比胃腸促動(dòng)力藥的不良反應(yīng)更低。③文獻(xiàn)中未對(duì)患者是否服用其他相關(guān)藥物進(jìn)行詳細(xì)的記錄。④本研究通過(guò)有效率分析漏斗圖不對(duì)稱，提示可能因?yàn)楦餮芯繕颖玖啃?、檢驗(yàn)效能偏低，引起發(fā)表偏倚。以上均可導(dǎo)致得出的結(jié)論可靠性不強(qiáng)。

綜上研究，與胃腸促動(dòng)力藥相比，中藥內(nèi)服治療FD療效更好，改善癥狀更優(yōu)，但目前尚不能對(duì)其不良反應(yīng)得出肯定結(jié)論。因此，需要嚴(yán)格遵守臨床RCT的設(shè)計(jì)方法，做到樣本量的合理估計(jì)、分組的隨機(jī)化、盲法的合理化，如實(shí)記錄不良反應(yīng)以及其他藥物使用情況等，進(jìn)一步提高臨床試驗(yàn)的質(zhì)量，使中藥內(nèi)服治療FD的療效更具客觀循證依據(jù)。