楊珩欽　顧浩銓

[摘要]目的結(jié)合動態(tài)心電圖和超聲特征，探討其對慢性左心衰治療療效評價及預后預測價值。方法選取2017年1～6月納入我科就診慢性左心衰患者50例。收集患者一般臨床基本資料、超聲資料及24h動態(tài)心電圖資料。根據(jù)1年隨訪患者心臟超聲多參數(shù)（HF-EMPS）評分情況，分為預后良好組（HF-EMPS評分升高≥1分）與預后不良組（HF-EMPS評分無升高）。通過采用Logistic回歸模型評價超聲、動態(tài)心電圖對心衰預后的預測價值。結(jié)果本研究最終共納入預后良好組患者32例，預后不良患者18例。預后不良組中左室舒張末容積（LVDd）[（66.1±9.1）mmvs（63.1±8.2）mm，P=0.021）]、平均心率[（85.1±12.1）bpmvs（79.4±10.7）bpm，P=0.011）]較高，房顫（33.3%vs15.6%，P=0.010）及QT延長（50.0%vs.3.1%，P<0.001）患者較多，差異有統(tǒng)計學意義。通過多元Logistic回歸分析顯示，LVDd（OR：9.4，95%CI：1.7～51.5，P=0.010）和QT間期延長（OR：14.0，95%CI：1.9～103.1，P<0.001）是左心衰患者不良預后獨立危險因子。結(jié)論24h動態(tài)心電圖和超聲心動圖檢查可以較好地評價慢性左心衰的臨床治療效果，LVDd與長QT間期對該人群預后具有較高的預測價值。

[關鍵詞]動態(tài)心電圖;心臟超聲;慢性左心衰;預后

[中圖分類號]R541.6

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-0616（2019）02-13-04

心力衰竭（HF）是公共醫(yī)療衛(wèi)生主要問題之一，也是老年患者心血管疾病住院最常見的原因[1]。由于人口預期壽命的增加以及對慢性疾病管理的改善，心力衰竭患者數(shù)量呈逐年增加趨勢[2]。慢性左心衰竭是心力衰竭的主要表現(xiàn)之一，持續(xù)的心臟衰竭狀態(tài)，可導致左心室腔形態(tài)和容積的改變，發(fā)生心肌重塑[3]。慢性左心衰竭預后差，死亡率較高。準確識別及預測慢性心衰患者的遠期預后能提高心衰患者的個體化管理。超聲心動圖對心功能的識別具有較高的價值[4]。心律失常是心衰患者的不良預后獨立預測因素[5]。24h動態(tài)心電圖通過較長時間的檢查，能更好的發(fā)現(xiàn)潛在的心電圖改變。國內(nèi)外學者發(fā)現(xiàn)動態(tài)心電圖能很好的預測心衰患者近遠期不良事件[6-7]。因此，本研究擬結(jié)合動態(tài)心電圖和超聲特征，探討其對慢性左心衰治療療效評價及預后預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1～6月納入我科就診慢性左心衰患者50例。病例納入標準：（1）年齡>45歲，左心衰病史1年以上;（2）均符合2014年中國心力衰竭診斷和治療指南[8]：有典型CHF體癥、靜息時有心功能異常的客觀證據(jù)。按指南給予一般治療及藥物治療，包括利尿劑、ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯、地高辛等。排除患有嚴重心肺血管疾病及肝腎功能不全患者。本研究經(jīng)普寧市中醫(yī)醫(yī)院倫理學委員會批準，所有患者均簽署知情同意。

1.2 預后評價

隨訪1年，所有患者復查心臟超聲和動態(tài)心電圖，記錄并比較左室舒張末容積（LVDd）、E/A比值、左室射血分數(shù)（LVEF）等指標水平。參照心臟超聲多參數(shù)評分標準（HF-EMPS）（見表1）進行心臟功能評價并分組，其中預后良好組為HF-EMPS評分升高≥1分即左心衰竭功能改善的患者，預后不良組為HF-EMPS評分未提高甚至降低的患者。

1.3 收集信息

1.3.1 一般基本資料包括患者性別、年齡、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史。1.3.2心臟彩超資料所有患者取左側(cè)臥位，采用HP-SONOS5000型彩色脈沖多譜勒超聲顯像儀測量，探頭頻率2.5Hz。取胸骨旁左心室長軸切面，用M型超聲心動圖測量LVDd、E/A比值、LVEF，連續(xù)測量3～5個心動周期，取平均值。

1.3.3動態(tài)心電圖資料

對所有患者行24h心電信號連續(xù)監(jiān)測，采用國產(chǎn)LAND-STAR三導聯(lián)AECG監(jiān)測系統(tǒng)，計算機自動測量、分析和計算得出24h平均心率各類心律失常類型及發(fā)作頻率（1min

發(fā)作次數(shù)）

1.4統(tǒng)計學處理

采用統(tǒng)計學軟件SPSS18.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗。采用Logistic回歸模型評價超聲各項指標、動態(tài)心電圖對心衰的預測價值，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1一般基本資料

本研究最終共納入預后良好組患者32例，預后不良患者18例。預后不良組年齡較高（[58.2±15.8）歲vs（52.8±12.5）歲，P=0.046）]，而兩組患者在性別、高血壓、糖尿病、吸煙上差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2超聲與心電圖基線特征

在預后不良組中LVDd[（66.1±9.1）mmvs（63.6±8.2）mm，P=0.021）]、平均心率[（85.1±12.1）bpmvs（79.4±10.7）bpm，P=0.011）]較高，房顫（33.3%vs

15.6，P=0.010）及QT延長（50.0%vs3.1%，P<0.001）患者較多，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 超聲與心電圖結(jié)果

通過1年的隨訪，結(jié)果顯示，在預后良好組中，E/A比值，LVEF，平均心率及室早個數(shù)均有改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。而在預后不良組中，平均心率、QT間期及室早個數(shù)有改善（P<0.05），而ST-T改變患者較前增多（P<0.05）。見表3。

2.4“左心衰患者不良預后多元回歸分析

通過多元Logistic回歸分析顯示，LVDd（OR：9.429，95%CI：1.725～51.520，P=0.010）和QT間期延長（OR：14.010，95%CI：1.902～103.189，P<0.001）是左心衰患者不良預后獨立危險因子。見表4。

3討論

本研究主要發(fā)現(xiàn)遠期預后不良的左心衰患者動態(tài)心電圖存在較多異常，包括平均心率[（85.1±12.1）bpmvs（79.4±10.7）bpm，P=0.011）]較高，房顫（33.3%vs15.6%，P=0.010）及QT延長（50.0%vs3.1%，P<0.001）患者較多，而超聲心動圖示LVDd較大[（66.1±9.1）mmvs（63.6±8.2）mm，P=0.021）]。

超聲心動圖是評估心臟收縮及舒張功能無創(chuàng)、方便的方法，其中LVDd、LVEF是評價左心室功能最常用的無創(chuàng)性指標之一[9]。研究顯示，在LVEF正常時也可以出現(xiàn)左心功能不全，而且全因死亡率與LVEF降低心衰患者類似[10]。左心功能不全患者早期心臟超聲往往顯示LVEF正常，但是舒張-收縮的時間和LVDd已經(jīng)發(fā)生改變[11]。有研究顯示，LVDd是心衰患者心臟性猝死的危險因素[12]。本研究亦有類似的結(jié)果?？赡艿脑驗樵酱蟮腖VDd提示各種原因引起越多功能心肌細胞減少，而心肌纖維化和壞死的比例增加，心室重塑也更為嚴重，故存在臨床療效不佳，進而加重不良預后。1年隨訪結(jié)果顯示，預后良好與預后不良組患者LVDd均無改善，提示早期識別與治療心衰的重要性。

心衰患者常伴有心律失常，并多提示預后不良。因此，我們擬進一步探討心律失常對左心衰竭患者的預測效能。在本研究中心衰患者多合并多種不同的心律失常。其中預后不良組患者心率較高，而且具有較多房顫與長QT間期病例。這支持心律失常對左心衰竭患者的預后的不良影響。本研究進一步經(jīng)過多元回歸分析排除干擾因素后，發(fā)現(xiàn)QT間期延長（OR：14.0，95%CI：1.9～103.1，P<0.001）是左心衰患者不良預后獨立危險因子。峰值鈉電流是心肌中興奮性和傳導的基礎，但峰值后晚期鈉電流可延長動作電位平臺期時間，增加細胞內(nèi)鈉負荷與細胞內(nèi)鈣水平，最終影響心律失常和舒張功能。對于遺傳性和獲得性心臟病如心力衰竭，晚期鈉電流常常呈病理性增加[13]。心衰患者可能因心肌細胞微小結(jié)構(gòu)改變導致心電活動異常，離子通道受損，致靜息電位除極和動作電位終末復極延長，進而造成QT間期增加[14]。既往研究顯示QT間期是心血管疾病死亡率的獨立預測因子[15]。而且QT間期的變化提示左心衰患者住院期間及遠期不良預后。然而1年隨訪結(jié)果顯示QT間期延長患者治療后有所下降，積極治療仍有望改善患者預后。

綜上所述，24h動態(tài)心電圖和超聲心動圖檢查可以較好地評價慢性左心衰的臨床治療效果，并對患者預后具有較高的預測價值。

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