馬春艷　朱華　宋瑞霞　李俊力

[摘要]目的探討血清25-OH-維生素D3（25-OH-VD3）的水平與支氣管哮喘患兒CD4+T淋巴的細(xì)胞因子的相關(guān)性。方法選擇5歲以上的臨床控制良好能夠接受管理和規(guī)范治療的支氣管哮喘患兒，在研究過(guò)程中所有患兒均沒(méi)有急性發(fā)作，檢測(cè)血清25-OH-維生素D3水平，選取能夠接受規(guī)范化管理的哮喘患兒82例為研究對(duì)象，其中25-OH-維生素D3低于30ng/mL的患兒42例為研究組，維生素D大于30ng/L哮喘患兒40例為對(duì)照組，患兒在檢測(cè)維生素D水平同時(shí)抽血檢測(cè)血清γ干擾素（IFN-γ）、白介素4（IL-4）水平，監(jiān)測(cè)患兒肺功能，所有患兒均按2016版兒童哮喘防治指南[1]規(guī)范治療，研究組給予每天口服維生素D400U治療3月后，分別抽血檢測(cè)血清25-OH-VD3及血清IFN-γ、IL-4水平，并復(fù)查肺功能。結(jié)果（1）研究組及對(duì)照組維生素D水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組每天給予口服維生素D400IU治療3月，復(fù)查維生素D水平與對(duì)照組維生素D水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05））。（2）研究組治療前與對(duì)照組患兒血清IL-4、IFN-γ及IL-4/IFN-γ比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組經(jīng)3月維生素D干預(yù)后與對(duì)照組比較IL-4、IFN-γ及IL-4/IFN-γ差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組經(jīng)過(guò)維生素D干預(yù)后IL-4水平有下降，IFN-γ水平有下降，但I(xiàn)L-4/IFN-γ水平有所升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（3）研究組治療前肺功能結(jié)果，與維生素D干預(yù)治療3月后肺功能結(jié)果比較，給與維生素D干預(yù)后肺功能最大呼氣流量（PEF）及1秒率（FEV1/FVC），75%肺活量最大呼氣流量（MEF25），50%肺活量最大呼氣流量

（MEF50），25%肺活量最大呼氣流量（MEF75）均有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（4）研究組及對(duì)照組的維生素D水平與肺功能PEF%及FEV1/FVC%及EFE25%、EFE50%、EFE75%有相關(guān)性（P<0.05），維生素D與肺功能FVC無(wú)相關(guān)性（P>0.05）。結(jié)論25（OH）維生素D3水平可能通過(guò)影響哮喘患兒細(xì)胞因子的表達(dá)，而影響體液免疫，維生素D水平不足或缺乏可能影響哮喘患兒的肺通氣功能，提

高維生素D水平對(duì)肺功能改善有幫助。

[關(guān)鍵詞]哮喘;25（OH）維生素D3;IL-4;IFN-γ;肺功能

[中圖分類號(hào)]R725.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-0616（2019）02-17-05

支氣管哮喘是全球范圍內(nèi)嚴(yán)重威脅公眾健康的一種呼吸道變應(yīng)性疾病，是兒童最常見(jiàn)的慢性病，有研究表明減少陽(yáng)光暴露與哮喘發(fā)病有關(guān)，而維生素D被認(rèn)為是聯(lián)系陽(yáng)光暴露與哮喘發(fā)病之間的中介物。本研究旨在通過(guò)對(duì)哮喘患兒血清維生素D水平與CD4+T淋巴細(xì)胞表達(dá)及肺功能變化的之間關(guān)系進(jìn)行臨床研究，了解維生素D在哮喘發(fā)病中與炎癥因子表達(dá)及肺功能之間的相互關(guān)系，進(jìn)一步探討維生素D營(yíng)養(yǎng)水平與哮喘發(fā)病之間的關(guān)系，從而為維生素D是否可以作為兒童支氣管哮喘的一種潛在的治療選擇提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年8月～2016年8月本院兒科門診就診及住院的哮喘患兒，符合2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡5～11歲，確診為支氣管哮喘。

（2）入選時(shí)為非急性發(fā)作期患兒，正在接受規(guī)范化哮喘治療，觀察期間沒(méi)有哮喘急性發(fā)作。（3）患兒父母同意并能堅(jiān)持配合治療觀察。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有其它肺部疾病;（2）合并有嚴(yán)重心、肝、腎等疾病。本研究選擇能夠接受隨診的支氣管哮喘患兒82例，血清25-OH-維生素D3低于30ng/mL為維生素D缺乏及不足[2]共42例為研究組，研究組全部患兒每日口服維生素D400治療3月，分別為維生素D治療前后組;血清25-OH-維生素D3大于30ng/L為維生素D充足[2]共40例為對(duì)照組。本探究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬知情并簽署知情同意書。研究組與對(duì)照組在診斷治療管理方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究組男26例，女14例，平均年齡（7.9±2.3）歲，對(duì)照組男27例，女15例，平均年齡（8.4±2.0）歲，兩組年齡性別比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標(biāo)的檢測(cè)所有研究組及對(duì)照組患兒于清晨空腹抽血，通過(guò)串聯(lián)質(zhì)譜法測(cè)定25-OH-維生素D3水平，血清25-OH-維生素D3低于30ng/mL患兒經(jīng)每日口服維生素D400單位3月后復(fù)查25-OH-維生素D3水平。研究者及對(duì)照組組在檢查25-OH-維生素D3水平同時(shí)留取血標(biāo)本，通過(guò)酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清IL-4及IFN-γ。

1.2.2 肺功能檢測(cè)所有患兒在抽血檢查當(dāng)天通過(guò)德國(guó)康訊肺功能測(cè)定常規(guī)肺通氣功能各項(xiàng)指標(biāo)，先讓受試者練習(xí)至熟練掌握其步驟，然后重復(fù)測(cè)2～3次以上，肺功能儀根據(jù)受試者年齡、身高、性別、體重顯示預(yù)計(jì)值，取重復(fù)測(cè)定中最佳值用于分析。測(cè)定指標(biāo)一次同步測(cè)出。測(cè)定指標(biāo)包括：用力肺活量（FVC%），最大呼氣流量（PEF%），1秒率（FEV1/FVC%），25%肺活量最大呼氣流量（MEF75%），50%肺活量最大呼氣流量（MEF50%），75%肺活量最大呼氣流量（MEF25%）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%），表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，各指標(biāo)均值兩兩比較采用t檢驗(yàn)，三者之間比較采用方差分析，指標(biāo)之間的相關(guān)性采用直線相關(guān)分析等。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 維生素D水平比較

研究組患兒血清25-OH-維生素D3水平與經(jīng)過(guò)3月口服維生素D400IU/d干預(yù)后血清25-OH-維生素D3水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1;對(duì)照組25-OH-維生素D3水平與研究組患兒經(jīng)過(guò)維生素D治療后患兒25-OH-維生素D3水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2IL-4、IFN-γ及IL-4/IFN-γ水平比較研究組維生素D治療前與維生素D治療后及對(duì)照組比較血清IL-4水平、血清IFN-γ水平及IL-4/IFN-γ值均有明顯差異（P<0.05）。見(jiàn)表1。2.3兩組的肺功能比較

研究組治療前肺功能結(jié)果，與維生素D干預(yù)治療3月后肺功能結(jié)果比較，給與維生素D干預(yù)后肺功能PEF%及FEV1/FVC%，MEF25%，MEF50%，MEF75%均有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。2.4維生素D水平與IL-4、IFN-γ及肺功能各指標(biāo)的相關(guān)性比較

研究組及對(duì)照組的維生素D水平與肺功能PEF%及FEV1/FVC%及EFE25%、EFE50%、EFE75%有相關(guān)性（P<0.05），維生素D與肺功能FVC無(wú)相關(guān)性（P>0.05）。見(jiàn)表3～4。

3討論

維生素D是人體必不可少的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，但由于種族、生活習(xí)慣以及地區(qū)陽(yáng)光照射量的影響，不同地區(qū)的維生素D3水平差別較大，目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)血清25-OH-維生素D3低于30ng/L為維生素D3不足，25-OH-維生素D3≤20ng/L為維生素D3缺乏，25-OH維生素D3≥30ng/L為維生素D3充足[2];本次研究參考上述標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)選擇門診隨診105例的哮喘患兒檢測(cè)了25-OH-維生素D3水平，其中25-OH-維生素D3低于30ng/L的共47例，占比44.76%，接近半數(shù)患兒存在維生素D缺乏及不足，本研究中發(fā)現(xiàn)支氣管哮喘患兒血清維生素D水平不足及缺乏的患兒為數(shù)眾多，因?yàn)槿鄙俦镜貐^(qū)正常兒童維生素D水平的流行病學(xué)資料做對(duì)比，不能確認(rèn)維生素D的缺乏與不足是否為哮喘患兒的特征，關(guān)于此問(wèn)題有必要進(jìn)行大樣本的研究，尤其是正常兒童的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比研究。Brehm[3-4]研究證明，在赤道地區(qū)的哮喘兒童中，維生素D不足依然占28%，在北美哮喘兒童中，維生素D不足占35%，有研究認(rèn)為維生素D缺乏兒童哮喘的風(fēng)險(xiǎn)是正常維生素D水平的6.3倍[5]，本研究也給我們一個(gè)提示：本地區(qū)哮喘患兒中維生素D不足或缺乏也是非常的常見(jiàn)。

本研究選擇能夠接受全部檢查及按時(shí)隨訪的患兒入選研究組及對(duì)照組共82例，其中維生素D水平低于30ng/L的患兒為研究組共40例，維生素D水平高于30ng/L的患兒為對(duì)照組，共42例。研究組患兒給予每天口服400U維生素D治療3月后，患兒維生素D3水平由此前的（24.617±5.199）ng/L，升高至（36.802±8.083）ng/L，維生素D3干預(yù)前后25-OH-維生素D3水平有差異，維生素D3干擾后25-OH-維生素D3水平與對(duì)照組接近，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可見(jiàn)經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)母深A(yù)，哮喘患兒維生素D水平可以提高。哮喘是兒童最常見(jiàn)的慢性病，相關(guān)研究表明減少陽(yáng)光暴露與哮喘發(fā)病有關(guān)，而維生素D被認(rèn)為是聯(lián)系陽(yáng)光暴露與哮喘發(fā)病之間的中介物。因缺乏當(dāng)?shù)卣和S生素D水平正常值的流行病學(xué)資料作對(duì)比，也沒(méi)有對(duì)哮喘患兒與健康患兒的生活習(xí)慣進(jìn)行比較，故不能確定支氣管哮喘患兒是否有更高的維生素D不足及缺乏的比例;哮喘患兒可能因?yàn)樽陨砑膊〉囊蛩?，部分患兒?huì)被人為的減少戶外活動(dòng)以換取更少的咳嗽喘息的發(fā)作，本研究沒(méi)有涉及到對(duì)哮喘患兒的生活方式進(jìn)行觀測(cè)，故也不能確定維生素D不足和缺乏是否與哮喘患兒戶外活動(dòng)減少有關(guān)？國(guó)外研究認(rèn)為維生素D缺乏是兒童罹患哮喘的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子[6]且與哮喘的嚴(yán)重程度相關(guān)[3]。本研究比較維生素D缺乏或不足的哮喘患兒與維生素D正常水平的哮喘患兒的通氣肺功能中發(fā)現(xiàn)，在哮喘緩解期維生素D正常患兒通氣肺功能各項(xiàng)指標(biāo)：PEF%，F(xiàn)EV1/FVC%，MEF25%，MEF50%及MEF75%更接近理想狀態(tài)，且兩組肺功能差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，維生素D水平正?；純悍喂δ芙?jīng)過(guò)口服補(bǔ)充維生素D治療3月，原本不足或缺乏維生素D患兒通氣肺功能指標(biāo)均有所改善，故本研究可以認(rèn)為維生素D的良好營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)哮喘患兒的肺功能維持正常更有幫助。研究認(rèn)為低水平的25-OH-VD3可增加小氣道的阻塞程度，增加氣道的高反應(yīng)性，增加哮喘急性發(fā)作的機(jī)會(huì)[7]，本研究顯示研究組哮喘患兒的肺功能中反應(yīng)氣道阻塞的指標(biāo)PEF%、FEV1/FVC%及MEF25%，MEF50%，MEF75%，與對(duì)照組比較有差異，給以維生素D治療前后比較亦有差異的，治療前肺功能指標(biāo)低于對(duì)照組患兒，尤其表現(xiàn)在小氣道功能上更為明顯，經(jīng)治療維生素D治療3月后肺功能各項(xiàng)指標(biāo)均有升高，與對(duì)照組患兒肺功能水平接近?？梢?jiàn)維生素D水平升高，對(duì)哮喘患兒肺通氣功能，尤其是反應(yīng)氣道阻塞的指標(biāo)改善是有幫助的。本研究中無(wú)論是研究組維生素D治療前后以及對(duì)照組，在維生素D水平與肺功能指標(biāo)的相關(guān)性的比較顯示維生素D水平與PEF%及FEV1/FVC%之間呈正相關(guān)，提示維生素D水平的升高可能會(huì)對(duì)氣道阻塞有改善作用，但維生素D水平與MEF25%，MEF50%及MEF75%無(wú)明顯的相關(guān)性，也許與本研究樣本量不足有關(guān)。本研究提示維生素D水平與哮喘患兒的肺功能有一定的關(guān)系，補(bǔ)充維生素D有可能改善哮喘患兒肺功能。

Meta分析[8]提示：維生素D缺乏或不足可以增加兒童哮喘的風(fēng)險(xiǎn)，Bener[9]及Sutherland[10]的研究結(jié)果顯示，哮喘兒童血清維生素D水平較健康兒童明顯降低。國(guó)內(nèi)外研究均表明：維生素D的缺乏與哮喘患者的炎癥、惡化和總體不良結(jié)局有關(guān)[11-13]，但機(jī)制不清。本研究顯示研究組患兒在維生素D治療前的IL-4水平及INF-γ均高于對(duì)照組，而IL4/INF-γ低于對(duì)照組;經(jīng)過(guò)維生素D治療3月后隨著維生素D水平的升高，IL-4水平及INF-γ均有所降低，而IL4/INF-γ有所升高。研究組患兒的維生素D水平與免疫指標(biāo)IL4、INF-γ及IL4/INF-γ的相關(guān)性研究中發(fā)現(xiàn)，維生素D水平在治療前后均與IL4、INF-γ及IL4/INF-γ呈相關(guān)性。關(guān)于支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)制目前依然認(rèn)為CD4+T淋巴細(xì)胞在支氣管哮喘的發(fā)病過(guò)程中起重要的調(diào)控作用，Th1/Th2平衡理論是哮喘發(fā)病的一個(gè)最重要的免疫學(xué)機(jī)制，維生素D除具有調(diào)控鈣、磷代謝和骨穩(wěn)定狀態(tài)等作用外，還參與了宿主防御、炎癥、免疫調(diào)節(jié)和修復(fù)等一系列病理生理過(guò)程[14]。資料表明[15]：維生素D具有調(diào)節(jié)TH1/TH2、減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)的作

用。本研究結(jié)果也顯示：隨著維生素D的干預(yù)治療，維生素D水平升高，IL4、INF-γ水平均下降，IL4/INF-γ所升高，可見(jiàn)維生素D缺乏的改善可以改善Thl和Th2之間的失衡，經(jīng)過(guò)糾正維生素D不足或缺乏或可影響哮喘患兒的免疫因子水平，維生素D的補(bǔ)充會(huì)讓機(jī)體向更有利疾病康復(fù)的趨勢(shì)發(fā)展。

兒童是維生素D不足的高危群體，哮喘患兒維生素D水平與哮喘疾病本身有密切相關(guān)性，維生素D是一種有效的免疫調(diào)節(jié)劑，可能抑制哮喘反應(yīng)中涉及的幾種細(xì)胞類型的炎癥信號(hào)。鑒于過(guò)去幾十年哮喘患病率的增加，使用維生素D作為一種潛在的治療選擇已經(jīng)引起了醫(yī)生的極大注意，哮喘患兒維生素D的營(yíng)養(yǎng)狀況需給予更多關(guān)注。維生素D是否可以作為哮喘治療的輔助手段，維生素D水平與哮喘發(fā)病之間的關(guān)系如何，對(duì)哮喘治療將產(chǎn)生什么影響尚需要更多的研究明確。

[參考文獻(xiàn)]

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童支氣管哮喘診斷與防治指南[J].中華兒科雜志，2016，54（3）：167-181.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).維生素D及其類似物的臨床應(yīng)用共識(shí)[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2018，34（3）：187-201.

[3] Brehm JM，Schuemann B，F(xiàn)uhlbrigge AL，et al. Serumvitamin D levels and severe asthma exacerbations in the Childhood Asthma Management Program study[J].J Allergy Clin Immunol，2010，126（1）：52-58.

[4] Brehm JM，Celedo?n JC，Soto-Quiros ME，et al.Serum vitamin D levels and markers of severity of childhood asthma in Costa Rica[J].Am J Respir Crit Care Med，2009，179（9）：765-771.

[5] Esfandiar N，Alaei F，F(xiàn)allah S.Vitamin D deficiency and its impact on asthma severity in asthmatic children[J].Ital J Pediatr，2016，17;42（1）：108.

[6] Bener A，Ehlayel MS，Tulic MK，et al.Vitamin D deficiency as a strong predictor of asthma in children[J].Int Arch Allergy Immunol，2012，157（2）：168-175.

[7] Fei Li，Min Peng，Lei Jiang，et al.Vitamin D Deficiency Is Associated with Decreased Lung Function in Chinese Adults with Asthma[J].Respiration，2011，81：469-475.

[8] Man L，Zhang Z，Zhang M，et al.Association between vitamin D deficiency and insufficiency and the risk of childhood asthma：evidence from a meta-analysis[J].eCollection，2015，8（4）：5699-5706.

[9] Bener A，Ehlayel MS，Tulic MK，et al.Vitamin Ddeficiency as a strong predictor of asthma in children[J].IntArch Allergy Immunol，2012，157（2）：168-175.

[10] Sutherland ER，Goleva E，Jackson LP，et al.Vitamin D Levels，Lung Function，and Steroid Response in Adult Asthma[J].Am JRespir Crit Care Med，2010，181（7）：699-704.

[11] Clin Ther.Vitamin D and Bronchial Asthma：An Overviewof Data From the Past 5 Years[J].Epub，2017，39（5）：917-929.

[12]丁冬勝，余健.維生素D3與支氣管哮喘[J]，國(guó)際兒科學(xué)雜志，2011，38（1）：15-17.

[13] Kang JW，Kim JH，Kim HJ，Association of serum 25-hydroxyvitamin D with serum IgE levels in Koreanadults[J].Auris Nasus Larynx.2016，43（1）：84-88.

[14] Borges MC，Martini LA，Rogero MM.Current perspectives on vitamin D，immune system，and chronic diseases[J].Nutrition.2011，27（4）：399-404.

[15]王白，喬紅梅.維生素D缺乏與小兒毛細(xì)支氣管炎[J]，國(guó)際兒科學(xué)雜志，2018，45（3）：228-230.