吳培信　林木本　孫相釗　 陳子彪

[摘要]目的探討結(jié)直腸癌合并腸梗阻術(shù)后切口病原菌及危險因素。方法回顧性分析2013年1月～2018年4月在廉江市人民醫(yī)院普通外科治療的結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者151例。查閱統(tǒng)計病原微生物鑒定結(jié)果，根據(jù)是否發(fā)生切口感染將患者分為感染組和非感染組，采用多因素Logistic回歸分析其獨立危險因素。結(jié)果感染的發(fā)生率為19.87%（30例），一共檢出52株病原微生物，其中革蘭陰性菌、革蘭陽性菌和真菌分別占57.695%（30株），34.62%（18株）和7.69%（4株）。多因素Logistic回歸分析顯示糖尿病（OR=5.861，95%CI=1.705～20.153，P=0.005）、行支架植入一期吻合術(shù)（OR=0.084，95%CI=0.022～0.330，P=0.000）、術(shù)中低血壓（OR=3.844，95%CI=1.103～13.396，P=0.035）與切口感染關(guān)系密切。結(jié)論直腸癌合并腸梗阻術(shù)后切口的病原菌眾多，糖尿病和術(shù)中低血壓是切口感染的獨立危險因素，而行支架植入一期吻合術(shù)則是保護因素。

[關(guān)鍵詞]結(jié)直腸癌;腸梗阻;病原菌;危險因素;切口感染

[中圖分類號]R735.35

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-0616（2019）02-21-04

直腸癌和結(jié)腸癌是世界范圍內(nèi)常見的惡性腫瘤，其中有7%～29%的結(jié)直腸癌患者以腸梗阻為首發(fā)癥狀，近年來結(jié)直腸癌在我國的發(fā)病率有逐年上升趨勢[1-2]。結(jié)直腸癌合并腸梗阻是普外科急診手術(shù)最常見的原因[3]，然而由于術(shù)前準備不充分、腸道菌群復雜多樣、術(shù)前炎癥反應(yīng)重等原因從而導致術(shù)后切口感染率高[4-5]。目前關(guān)于合并腸梗阻的結(jié)直腸癌患者術(shù)后切口感染的病原菌和危險因素的相關(guān)研究缺乏[6]，本研究探討結(jié)直腸癌合并腸梗阻的切口病原菌及感染危險因素，以期為結(jié)直腸癌的治療等提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用單純隨機抽樣的方法，回顧性選擇2013年1月～2018年4月在我院普通外科行Hartmann術(shù)或支架植入一期吻合術(shù)結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者151例，其中男71例，女80例，年齡44～88歲，平均（64.1±5.1）歲，完全腸梗阻和不完全腸根阻分別為69例和82例，DukesB期和DukesC期分別為64例和87例，結(jié)腸癌和直腸癌分別為52例和99例。納入標準：（1）術(shù)前或術(shù)后的病理學確診為結(jié)直腸癌;（2）腹部平片結(jié)果、臨床癥狀（例如肛門排氣停止）等均符合腸梗阻[3];（3）臨床病歷資料齊全。排除標準：（1）合并其他腫瘤;（2）術(shù)前合并嚴重實質(zhì)器官功能障礙性疾病或感染性疾病;（3）既往有腹部手術(shù)史;（4）轉(zhuǎn)院、放棄治療或無法配合治療者。

1.2 感染發(fā)生情況及病原微生物檢測結(jié)果分析

查閱病例，統(tǒng)計研究對象切口發(fā)生感染的情況。切口感染的診斷標準參考衛(wèi)生部《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，手術(shù)后30d內(nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚或者皮下組織感染，并符合下列條件之一：（1）切口淺部組織有化膿液體;

（2）從切口淺部組織的液體或者組織中培養(yǎng)出病原體;（3）具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛[7]。查閱統(tǒng)計結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者的病原微生物鑒定結(jié)果。

1.3 兩組危險因素分析

根據(jù)是否發(fā)生切口感染將患者分為感染組和非感染組，查閱病例統(tǒng)計兩組危險因素（年齡≥60歲、男、體重指數(shù)≥25kg/m2、糖尿病、高血壓、行支架植入一期吻合術(shù)、腫瘤≥5cm、手術(shù)時間≥150min、術(shù)中低血壓、C-反應(yīng)蛋白≥10mg/L、住院時間>10d、白蛋白<30mg/L），先進行單因素分析，隨后以感染為因變量，進行多因素分析。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用統(tǒng)計學軟件SPSS24.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗進行感染危險因素的單因素分析（當P<0.1時納入多因素Logistic回歸分析）。采用多因素Logistic回歸分析進行感染危險因素的多因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 感染發(fā)生情況

切口均檢出病原體，切口感染率為19.87%（30例），一共檢出52株病原微生物，其中檢出3種病原微生物、2種病原微生物、1種病原微生物的患者分別占1.32%（2例）、11.92%（18例）和6.63%（10例）。見表1。

2.2 感染單因素分析結(jié)果

危險因素體重指數(shù)≥25kg/m2、糖尿病、行支架植入一期吻合術(shù)、手術(shù)時間≥150min、術(shù)中低血壓、C-反應(yīng)蛋白≥10mg/L、住院時間>10d、白蛋白<30mg/L的P值均<0.1。見表2。

2.3 感染危險因素的多因素分析結(jié)果

糖尿病和術(shù)中低血壓均是感染的獨立危險因素，而行支架植入一期吻合術(shù)則是感染的保護因素（P<0.05）。感染危險因素的多因素分析結(jié)果見表3。

3 討論

本研究的切口感染率為19.87%，而且常出現(xiàn)多重感染，這樣與金海波等報道的類似[8]，提示在診治結(jié)直腸癌合并腸梗阻切口感染時應(yīng)注意是否有多重感染以及在經(jīng)驗用藥時要考慮到多重感染的可能性。結(jié)直腸癌合并腸梗阻感染切口的病原菌以革蘭陰性菌為主，而且以大腸埃希菌最常見，分析其原因可能如下：結(jié)直腸癌合并腸梗阻手術(shù)常腸道準備不足，結(jié)直腸內(nèi)存在大量大腸埃希菌等兼性菌和專性厭氧菌[9]，而在結(jié)直腸離斷和重建吻合的過程中極易引起腸道細菌異位定植而導致切口感染[10]，以此同時，隨著手術(shù)無菌操作越來越規(guī)范，表皮定植菌群（例如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等）的感染機會和交叉感染的發(fā)生率也顯著下降，也導致內(nèi)源性病原菌感染的構(gòu)成比顯著增高[11]。

體重指數(shù)≥25kg/m2與切口感染關(guān)系密切，分析原因可能如下：（1）肥胖患者常合并高血壓等慢性疾病，此類患者免疫力相對較弱，因此可增加切口感染發(fā)生風險[12]。（2）肥胖患者圍手術(shù)期組織抗生素穿透性差和手術(shù)傷口內(nèi)血氧張力降低[13]。手術(shù)時間≥150min之所以與切口感染關(guān)心密切，這可能是因為結(jié)直腸癌合并腸根阻手術(shù)是II～III類切口手術(shù)，難以完全杜絕結(jié)直腸中的糞便污染創(chuàng)口，手術(shù)時間越長，手術(shù)器械和手術(shù)視野受到污染的概率越高，組織細胞也會破壞越嚴重，而且過長麻醉也可導致患者免疫力下降有關(guān)[13-14]。白蛋白<30mg/L與切口感染關(guān)系密切，這可能與術(shù)前營養(yǎng)不良可降低結(jié)直腸癌手術(shù)患者免疫力有關(guān)[15]。

糖尿病是結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者切口感染的獨立危險因素，分析原因可能與糖尿病患者常伴有吞噬殺菌功能減弱和中性粒細胞等趨化下降從而導致患者免疫力低下，而手術(shù)會導致交感神經(jīng)興奮而使胰島素分泌下降，從而使機體處于高糖環(huán)境而有利于細菌定值和繁殖有關(guān)[16-17]。值得注意的是，行支架植入一期吻合術(shù)（OR=0.084，95%CI=0.022～0.330，P=0.000）是結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者切口感染的保護因素，其他地區(qū)也有類似報道[18]，這可能與支架的應(yīng)用可有效解除結(jié)直腸癌梗阻癥狀，從而為患者行擇期手術(shù)爭取充分的術(shù)前準備時間有關(guān)[19]。術(shù)中低血壓是切口感染的獨立危險因素，這可能與術(shù)中低血壓可導致血流循環(huán)緩慢，從而使手術(shù)部位毛細血管缺血而無法向組織正常供應(yīng)營養(yǎng)和氧氣，使切口防御功能下降而增加感染發(fā)生率有關(guān)[20]。

綜上所述，感染結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者切口的病原菌眾多，而且以多重感染和大腸埃希菌最為常見。結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者切口的感染危險因素眾多，其中糖尿病和術(shù)中低血壓是獨立危險因素，而行支架植入一期吻合術(shù)則是保護因素。

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